2025年內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)招聘考試(重癥醫(yī)學(xué))全真模擬試題及答案一、單項選擇題（共30題，每題1分，共30分）1.患者男性，45歲，因“重癥肺炎”收入ICU，查體：T39.2℃，P135次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲腎上腺素0.3μg/kg·min維持），CVP4mmHg，乳酸5.2mmol/L。該患者休克類型最可能為（）A.低血容量性休克B.心源性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：C（解析：重癥肺炎合并低血壓、需要血管活性藥物維持，伴高乳酸血癥，符合感染性休克（分布性休克）特征。）2.ARDS患者實施肺保護性通氣時，目標(biāo)潮氣量應(yīng)控制在（）A.4-6ml/kg（預(yù)測體重）B.6-8ml/kg（實際體重）C.8-10ml/kg（預(yù)測體重）D.10-12ml/kg（實際體重）答案：A（解析：ARDS柏林定義推薦小潮氣量4-6ml/kg預(yù)測體重，避免容積傷。）3.中心靜脈壓（CVP）正常范圍是（）A.2-5cmH?OB.5-12cmH?OC.12-15cmH?OD.15-20cmH?O答案：B（解析：CVP反映右心前負荷，正常范圍5-12cmH?O。）4.患者男性，60歲，因“急性廣泛前壁心肌梗死”入院，BP70/40mmHg，CVP18cmH?O，PCWP25mmHg，最可能的診斷是（）A.低血容量性休克B.心源性休克C.過敏性休克D.感染性休克答案：B（解析：急性心梗合并低血壓、高CVP及PCWP，提示左心功能衰竭導(dǎo)致心源性休克。）5.高鉀血癥緊急處理時，最快速降低血鉀的措施是（）A.葡萄糖酸鈣靜推B.胰島素+葡萄糖靜滴C.碳酸氫鈉靜滴D.血液透析答案：A（解析：葡萄糖酸鈣可快速拮抗高鉀對心肌的毒性作用，1-3分鐘起效；胰島素+葡萄糖需15-30分鐘起效，血液透析為終極措施但非最快。）6.患者機械通氣中出現(xiàn)氣道高壓報警，以下哪項不是常見原因（）A.痰液堵塞氣道B.人機對抗C.支氣管痙攣D.氣囊漏氣答案：D（解析：氣囊漏氣會導(dǎo)致氣道壓降低，而非升高。）7.關(guān)于乳酸清除率的臨床意義，正確的是（）A.反映組織灌注改善情況B.僅用于感染性休克預(yù)后評估C.正常乳酸值為＞2mmol/LD.6小時乳酸清除率＜10%提示預(yù)后差答案：A（解析：乳酸清除率（24小時下降≥10%）是評估組織灌注和休克復(fù)蘇效果的重要指標(biāo)，正常乳酸＜2mmol/L，6小時清除率＜10%預(yù)后差。）8.膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)中，中心靜脈血氧飽和度（ScvO?）應(yīng)≥（）A.60%B.65%C.70%D.75%答案：C（解析：SSC指南推薦早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）中ScvO?≥70%。）9.以下哪種情況需立即氣管插管機械通氣（）A.慢性阻塞性肺疾病急性加重，pH7.32，PaCO?58mmHgB.重癥肺炎，PaO?/FiO?200mmHg，呼吸頻率35次/分C.急性左心衰，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，SpO?90%（鼻導(dǎo)管3L/min）D.昏迷患者（GCS8分），誤吸胃內(nèi)容物后呼吸急促答案：D（解析：昏迷（GCS≤8分）伴誤吸，存在氣道保護能力喪失和誤吸風(fēng)險，需緊急氣管插管。）10.關(guān)于去甲腎上腺素的使用，錯誤的是（）A.主要激動α受體，升高血壓B.可用于分布性休克一線升壓藥C.需經(jīng)中心靜脈給藥D.劑量越大，心輸出量增加越顯著答案：D（解析：去甲腎上腺素高劑量會過度激活α受體，導(dǎo)致外周血管強烈收縮，可能減少心輸出量。）二、多項選擇題（共10題，每題2分，共20分）1.屬于膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（SOFA評分）的指標(biāo)有（）A.收縮壓＜100mmHg或需要血管活性藥物B.膽紅素＞1.2mg/dlC.血小板＜150×10?/LD.格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜15分答案：ABCD（解析：SOFA評分包括循環(huán)、呼吸、腎、肝、血液、神經(jīng)6個系統(tǒng)，收縮壓≤100mmHg或血管活性藥物（循環(huán)）、膽紅素＞1.2mg/dl（肝）、血小板＜150×10?/L（血液）、GCS＜15分（神經(jīng)）均為評分項。）2.機械通氣中，呼氣末正壓（PEEP）的作用包括（）A.增加功能殘氣量B.改善氧合C.減少肺不張D.降低胸內(nèi)壓，增加回心血量答案：ABC（解析：PEEP可增加功能殘氣量、開放塌陷肺泡、改善氧合，但會增加胸內(nèi)壓，可能減少回心血量。）3.多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括（）A.急性起病B.兩個或兩個以上器官功能障礙C.存在全身炎癥反應(yīng)D.慢性疾病終末期答案：ABC（解析：MODS需排除慢性疾病終末期，強調(diào)急性起病和多器官序貫功能障礙。）4.高鉀血癥的心電圖表現(xiàn)包括（）A.T波高尖B.PR間期延長C.QRS波增寬D.房室傳導(dǎo)阻滯答案：ABCD（解析：高鉀血癥心電圖演變：T波高尖→PR延長→QRS增寬→正弦波→室顫/停搏。）5.感染性休克患者早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)包括（）A.中心靜脈壓（CVP）8-12mmHgB.平均動脈壓（MAP）≥65mmHgC.尿量≥0.5ml/kg·hD.乳酸正常或逐步下降答案：ABCD（解析：SSC指南EGDT目標(biāo)：CVP8-12mmHg（機械通氣患者12-15mmHg）、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg·h、ScvO?≥70%或乳酸清除。）三、案例分析題（共2題，每題20分，共40分）案例1患者男性，52歲，因“突發(fā)上腹痛12小時，意識模糊2小時”入ICU。既往有膽囊結(jié)石病史。查體：T39.8℃，P140次/分，R35次/分，BP70/40mmHg（去甲腎上腺素0.5μg/kg·min維持），SpO?88%（面罩吸氧10L/min）。神志淺昏迷，皮膚濕冷，鞏膜黃染。雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。腹膨隆，上腹部壓痛（+），反跳痛（+），肝區(qū)叩痛（+）。實驗室檢查：WBC22×10?/L，中性粒細胞92%；血乳酸6.8mmol/L；血肌酐180μmol/L（基礎(chǔ)值70μmol/L）；總膽紅素56μmol/L，直接膽紅素32μmol/L；血氣分析：pH7.25，PaO?55mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??14mmol/L。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需補充哪些檢查？（8分）答案：診斷：重癥急性膽管炎（急性梗阻性化膿性膽管炎，AOSC）合并感染性休克、ARDS（PaO?/FiO?=55/0.6≈91＜100）、急性腎損傷（AKI，血肌酐較基礎(chǔ)值升高＞0.3mg/dl或1.5倍）、代謝性酸中毒（乳酸升高）。需補充檢查：血培養(yǎng)+藥敏、腹部增強CT或MRCP（明確膽道梗阻部位）、凝血功能（DIC篩查）、心肌酶譜（排除心肌損傷）、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測、床旁超聲（評估容量狀態(tài)及膽道）。問題2：請列出該患者的緊急處理措施。（12分）答案：（1）液體復(fù)蘇：快速輸注晶體液（如乳酸林格液），目標(biāo)CVP8-12mmHg（機械通氣患者12-15mmHg），維持MAP≥65mmHg，必要時補充白蛋白；（2）控制感染：立即留取血培養(yǎng)后，經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如三代頭孢+抗厭氧菌藥物，或碳青霉烯類）；（3）膽道引流：緊急行ERCP或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD），解除梗阻；（4）呼吸支持：盡快氣管插管機械通氣，采用肺保護性通氣（潮氣量4-6ml/kg預(yù)測體重，PEEP≥5cmH?O，目標(biāo)SpO?92-95%）；（5）血管活性藥物：去甲腎上腺素為一線升壓藥，若MAP仍不達標(biāo)可加用血管加壓素（0.03U/min）；（6）糾正酸中毒：pH＜7.15時可少量補充碳酸氫鈉；（7）器官功能支持：監(jiān)測AKI，必要時行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）；（8）其他：控制體溫（物理降溫或藥物）、營養(yǎng)支持（早期腸內(nèi)營養(yǎng)）、監(jiān)測凝血功能（預(yù)防DIC）。案例2患者女性，68歲，因“COPD急性加重”入院，入院后3天出現(xiàn)意識障礙，呼吸淺慢（8次/分），SpO?82%（鼻導(dǎo)管2L/min）。血氣分析：pH7.18，PaCO?95mmHg，PaO?50mmHg，HCO??30mmol/L。立即氣管插管機械通氣，設(shè)置模式為SIMV+PSV，潮氣量450ml（患者體重60kg），呼吸頻率12次/分，F(xiàn)iO?0.6，PEEP5cmH?O。30分鐘后復(fù)查血氣：pH7.25，PaCO?80mmHg，PaO?85mmHg。問題1：該患者初始血氣提示何種類型的酸堿失衡？機械通氣后PaCO?未顯著下降的可能原因？（8分）答案：初始血氣：Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg）合并失代償性呼吸性酸中毒（pH＜7.35，PaCO?↑，HCO??代償性↑但未完全糾正）。機械通氣后PaCO?未顯著下降的可能原因：（1）通氣量不足：潮氣量=450ml，呼吸頻率12次/分，分鐘通氣量=450×12=5400ml=5.4L，COPD患者需更高分鐘通氣量（通常6-10L）；（2）氣道阻力高：COPD患者存在氣道痙攣或痰液阻塞，導(dǎo)致實際潮氣量下降；（3）呼吸頻率設(shè)置過低：SIMV模式下自主呼吸頻率可能不足，需增加控制頻率；（4）死腔量增加：COPD患者肺泡無效腔增大，影響CO?排出。問題2：請調(diào)整機械通氣參數(shù)，并說明理由。（12分）答案：調(diào)整方案：（1）增加分鐘通氣量：將呼吸頻率增加至15次/分（或保持頻率12次/分，增加潮氣量至500ml，但需注意潮氣量不超過8ml/kg預(yù)測體重，患者預(yù)測體重=50+0.91×(60-60)=50kg，8ml/kg=400ml，故原潮氣量450ml已超，需降低潮氣量至400ml，同時增加頻率至15次/分，分鐘通氣量=400×15=6L）；（2）降低FiO?：PaO?已升至85mmHg，可逐步降低FiO?至0.4-0.5，維持SpO?92-95%；（3）增加PEEP：COPD患者存在內(nèi)源性PEEP（PEEPi），可設(shè)置外源性PEEP為PEEPi的70-80%（通常5-8cmH?O），減少呼吸功；（4）改用壓力控制模式（PCV）：更適合COPD患者，避免高氣道壓；（5）延長呼氣時間：降低吸呼比（如1:2.5-3），減少氣體陷閉；（6）評估人機同步性：若存在對抗，可使用小劑量鎮(zhèn)靜劑（如丙泊酚）。四、簡答題（共2題，每題5分，共10分）1.簡述多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。答案：（1）急性起?。ㄔ瓱o器官功能障礙基礎(chǔ)）；（2）兩個或兩個以上器官/系統(tǒng)功能障礙；（3）存在全身炎癥反應(yīng)（如體溫、心率、呼吸、白細胞異常）；（4）排除慢性疾病終末期（如終末期腎病、肝硬化失代償）。2.簡述感染性休克早期目