2025年神經(jīng)介入科腦血管介入手術(shù)考核試卷答案及解析一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.急性缺血性卒中患者發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，經(jīng)CTA證實(shí)為大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，NIHSS評(píng)分18分，無(wú)靜脈溶栓禁忌，首選治療方案為：A.單純靜脈溶栓B.靜脈溶栓聯(lián)合橋接取栓C.直接機(jī)械取栓D.靜脈溶栓后觀察，無(wú)效再取栓答案：B解析：2023年《中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)治療指南》推薦，對(duì)于符合時(shí)間窗（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）的大血管閉塞（如M1段）患者，靜脈溶栓聯(lián)合橋接機(jī)械取栓為Ⅰ級(jí)推薦（證據(jù)A）。單純靜脈溶栓對(duì)大血管閉塞再通率僅約15%-30%，而橋接治療可顯著提高再通率（mTICI2b/3級(jí)達(dá)80%以上），改善患者預(yù)后。2.顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤（頸體比>2.5）介入治療時(shí)，最適宜的器械選擇是：A.單純彈簧圈栓塞B.支架輔助彈簧圈栓塞C.血流導(dǎo)向裝置（密網(wǎng)支架）D.球囊輔助彈簧圈栓塞答案：C解析：寬頸動(dòng)脈瘤（頸體比>2.5或瘤頸>4mm）單純彈簧圈栓塞易復(fù)發(fā)（年復(fù)發(fā)率約30%），球囊或支架輔助雖可提高栓塞穩(wěn)定性，但對(duì)于超寬頸或梭形動(dòng)脈瘤，血流導(dǎo)向裝置（如Pipeline）通過(guò)重構(gòu)載瘤動(dòng)脈血流，促使瘤內(nèi)血栓形成，遠(yuǎn)期閉塞率更高（5年完全閉塞率約65%），且可避免彈簧圈突入載瘤動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)。3.頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（CAS）中，術(shù)中血壓控制目標(biāo)為：A.收縮壓≤120mmHgB.收縮壓維持140-160mmHgC.收縮壓≥180mmHgD.收縮壓維持術(shù)前基礎(chǔ)值±20%答案：D解析：CAS術(shù)中血壓波動(dòng)易導(dǎo)致腦灌注損傷：低血壓可能誘發(fā)腦梗死（尤其存在側(cè)支循環(huán)不良時(shí)），高血壓可能引發(fā)高灌注綜合征（表現(xiàn)為頭痛、癲癇甚至腦出血）。因此，指南推薦術(shù)中血壓維持在患者術(shù)前基礎(chǔ)值±20%，合并嚴(yán)重頸動(dòng)脈狹窄（>70%）者可適當(dāng)提高下限（如基礎(chǔ)收縮壓130mmHg者，維持120-150mmHg）。4.機(jī)械取栓術(shù)中，首次取栓后造影顯示mTICI2a級(jí)血流（部分前向血流），最合理的處理是：A.終止手術(shù)，觀察病情B.更換更高效取栓支架（如SolitaireAB）再次取栓C.行動(dòng)脈內(nèi)溶栓（尿激酶25萬(wàn)U）D.球囊擴(kuò)張閉塞段答案：B解析：mTICI2a級(jí)（僅部分前向血流，梗死核心可能繼續(xù)擴(kuò)大）未達(dá)到有效再通（目標(biāo)為2b/3級(jí)）。此時(shí)應(yīng)評(píng)估取栓失敗原因（如支架貼壁不良、血栓負(fù)荷大），更換更適配的取栓支架（如SolitaireAB比Trevo更易貼壁）或聯(lián)合抽吸導(dǎo)管（如Penumbra）再次取栓。動(dòng)脈內(nèi)溶栓因起效慢（需15-30分鐘）且增加出血風(fēng)險(xiǎn)，僅用于無(wú)法機(jī)械取栓的情況；球囊擴(kuò)張適用于血管痙攣或夾層，而非殘余血栓。5.椎動(dòng)脈起始部狹窄（狹窄率75%）合并后循環(huán)缺血癥狀，最佳治療方式為：A.單純抗血小板治療B.球囊擴(kuò)張成形術(shù)（PTA）C.支架置入術(shù)（CAS）D.藥物治療+定期隨訪答案：C解析：椎動(dòng)脈起始部狹窄（V1段）是后循環(huán)梗死的重要原因，癥狀性狹窄（狹窄率>50%）的年卒中風(fēng)險(xiǎn)約10%-15%。2022年《中國(guó)缺血性腦血管病血管內(nèi)介入診療指南》推薦，癥狀性椎動(dòng)脈起始部狹窄（>70%）首選支架置入術(shù)（Ⅰ類推薦，證據(jù)B），其再狹窄率（<20%）低于單純球囊擴(kuò)張（>30%），且可更穩(wěn)定改善血流。二、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述急性大腦中動(dòng)脈M1段閉塞機(jī)械取栓的關(guān)鍵操作步驟。答案及解析：（1）路徑建立：經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，置入6F或8F動(dòng)脈鞘，泥鰍導(dǎo)絲配合5F多功能導(dǎo)管超選至頸內(nèi)動(dòng)脈巖骨段，交換0.035英寸長(zhǎng)導(dǎo)絲（如Amplatz超硬導(dǎo)絲），置入中間導(dǎo)管（如Navien072）至頸內(nèi)動(dòng)脈C2段（巖骨段與海綿竇段交界處），提供穩(wěn)定支撐。（2）微導(dǎo)管超選：在路圖引導(dǎo)下，使用微導(dǎo)絲（如Synchro14）配合微導(dǎo)管（如ExcelsiorSL-10）通過(guò)閉塞段，進(jìn)入大腦中動(dòng)脈M2段以遠(yuǎn)（確保微導(dǎo)管頭端在血栓遠(yuǎn)端）。（3）取栓支架釋放：選擇適配支架（如SolitaireAB4×20mm或TrevoXP4×20mm），將支架完全覆蓋血栓段（近端超出閉塞起始部2-3mm，遠(yuǎn)端超出血栓尾端2-3mm），緩慢釋放支架，等待3-5分鐘（促進(jìn)支架與血栓貼壁）。（4）回撤取栓：支架釋放后，保持微導(dǎo)管位置固定，緩慢回撤支架導(dǎo)管至中間導(dǎo)管內(nèi)（或直接拉至體外），同時(shí)持續(xù)負(fù)壓抽吸中間導(dǎo)管（如使用Penumbra系統(tǒng)），直至血栓取出。（5）再通評(píng)估：造影確認(rèn)mTICI分級(jí)，若未達(dá)2b/3級(jí)，可重復(fù)取栓（最多3次）或聯(lián)合抽吸導(dǎo)管；若合并血管痙攣，可經(jīng)微導(dǎo)管注射尼莫地平2-4mg。2.列舉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療中“術(shù)中破裂”的高危因素及處理原則。答案及解析：高危因素：（1）動(dòng)脈瘤形態(tài)：小動(dòng)脈瘤（<5mm）、分葉狀動(dòng)脈瘤、瘤頂指向血流沖擊方向（如前交通動(dòng)脈瘤頂指向上）；（2）操作因素：微導(dǎo)絲/導(dǎo)管刺破瘤壁（尤其瘤壁菲薄時(shí)）、彈簧圈解脫時(shí)張力過(guò)大、支架釋放時(shí)擠壓瘤頸；（3）血流動(dòng)力學(xué)：術(shù)中血壓驟升（如疼痛刺激）、球囊擴(kuò)張時(shí)阻斷血流導(dǎo)致瘤內(nèi)壓力增高。處理原則：（1）立即中和肝素（魚(yú)精蛋白1mg/100U肝素，根據(jù)ACT調(diào)整）；（2）快速栓塞動(dòng)脈瘤：若為微導(dǎo)絲刺破，保持微導(dǎo)絲位置，緊急填入彈簧圈（首選軟圈或超軟圈）；若為彈簧圈解脫時(shí)破裂，盡快釋放未解脫彈簧圈并繼續(xù)栓塞；（3）控制血壓：靜脈泵入硝酸甘油或尼卡地平，將收縮壓降至90-100mmHg（避免過(guò)低導(dǎo)致腦缺血）；（4）術(shù)后處理：復(fù)查CT排除顱內(nèi)血腫，若血腫量大（>30ml）需外科干預(yù)；加強(qiáng)抗纖溶治療（如氨甲環(huán)酸），但需平衡出血與再栓塞風(fēng)險(xiǎn)。3.簡(jiǎn)述頸動(dòng)脈支架置入術(shù)后“高灌注綜合征”的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)防措施。答案及解析：臨床表現(xiàn)：術(shù)后24-72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頭痛（額顳部為主）、惡心嘔吐、癲癇發(fā)作（部分性或全面性），嚴(yán)重者出現(xiàn)意識(shí)障礙、腦出血（多為腦葉出血）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸動(dòng)脈狹窄解除后，患側(cè)腦血流（CBF）較術(shù)前增加>100%（經(jīng)TCD或CTP證實(shí)）；（2）臨床表現(xiàn)符合上述癥狀；（3）排除腦梗死、腦出血（非高灌注相關(guān)）及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。預(yù)防措施：（1）術(shù)前評(píng)估：通過(guò)TCD或CTP評(píng)估腦血流儲(chǔ)備（CVR），CVR降低者（如<20%）需謹(jǐn)慎；（2）血壓管理：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)維持收縮壓≤140mmHg（基礎(chǔ)血壓高者可放寬至基礎(chǔ)值-20%），避免驟降；（3）分期治療：嚴(yán)重雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄（>70%）者，先處理癥狀側(cè)或狹窄更重側(cè)，3-4周后再處理對(duì)側(cè)；（4）術(shù)中控制：避免過(guò)度擴(kuò)張（支架直徑≤頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端正常直徑1.2倍），減少球囊預(yù)擴(kuò)時(shí)間（單次擴(kuò)張≤30秒）。三、病例分析題（共50分）病例患者男性，65歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)不清3小時(shí)”入院。既往有高血壓病史10年（血壓控制150/90mmHg），2型糖尿病史5年（空腹血糖7-8mmol/L）。查體：BP180/100mmHg，意識(shí)清楚，混合性失語(yǔ)，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)肢體肌力2級(jí)，NIHSS評(píng)分16分。急診頭顱CT未見(jiàn)出血，CTA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，側(cè)支循環(huán)評(píng)分（ASITN/SIR）2級(jí)（部分代償）。問(wèn)題1：請(qǐng)制定該患者的血管內(nèi)治療方案（包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后管理）。（20分）答案及解析：術(shù)前準(zhǔn)備：（1）快速評(píng)估：確認(rèn)發(fā)病時(shí)間（3小時(shí)，在靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)），排除出血（CT陰性），NIHSS16分（符合大血管閉塞特征）。（2）靜脈溶栓：立即給予阿替普酶0.9mg/kg（最大90mg），其中10%靜脈推注，剩余90%持續(xù)輸注1小時(shí)（橋接取栓的Ⅰ類推薦）。（3）術(shù)前用藥：若無(wú)肝素禁忌，術(shù)中給予普通肝素50-70U/kg（維持ACT250-300秒）；備替羅非班（預(yù)防術(shù)中血栓形成）。術(shù)中操作：（1）路徑建立：股動(dòng)脈穿刺置入8F鞘，5F導(dǎo)管超選至左頸內(nèi)動(dòng)脈，交換超硬導(dǎo)絲后，置入Navien072中間導(dǎo)管至C2段（提供強(qiáng)支撐）。（2）微導(dǎo)管超選：使用Synchro14微導(dǎo)絲配合SL-10微導(dǎo)管，小心通過(guò)M1段閉塞處，進(jìn)入M2段（確認(rèn)微導(dǎo)管頭端在血栓遠(yuǎn)端）。（3）取栓支架選擇：因M1段直徑約3.5mm，選擇SolitaireAB4×20mm支架（覆蓋血栓段，近端超出閉塞起始部2mm，遠(yuǎn)端超出血栓尾端3mm）。（4）取栓操作：釋放支架后等待5分鐘，回撤支架至中間導(dǎo)管內(nèi)（同時(shí)中間導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓抽吸），首次取栓后造影顯示mTICI2b級(jí)（前向血流達(dá)M2段），但仍有殘余血栓。（5）補(bǔ)充處理：更換Penumbra5MAX抽吸導(dǎo)管，配合中間導(dǎo)管進(jìn)行接觸性抽吸，最終造影顯示mTICI3級(jí)（完全再通）。術(shù)后管理：（1）血壓控制：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)維持收縮壓130-150mmHg（避免過(guò)高誘發(fā)出血，過(guò)低導(dǎo)致低灌注），使用尼卡地平靜脈泵入。（2）抗血小板：術(shù)后2小時(shí)無(wú)出血跡象，給予阿司匹林300mg+氯吡格雷75mg負(fù)荷量，之后長(zhǎng)期雙抗（3個(gè)月），監(jiān)測(cè)血小板功能。（3）神經(jīng)功能監(jiān)測(cè)：每小時(shí)評(píng)估NIHSS評(píng)分，觀察有無(wú)意識(shí)改變、頭痛加重（警惕腦出血或高灌注）。（4）并發(fā)癥預(yù)防：復(fù)查頭顱CT（術(shù)后24小時(shí)），檢測(cè)D-二聚體（評(píng)估血栓活動(dòng)），控制血糖（目標(biāo)6-8mmol/L）。問(wèn)題2：若術(shù)中首次取栓后造影顯示頸內(nèi)動(dòng)脈C1段（虹吸段）局限性痙攣，如何處理？（15分）答案及解析：術(shù)中血管痙攣多因?qū)Ч?導(dǎo)絲刺激或血栓素釋放引起，處理步驟如下：（1）暫停操作，避免進(jìn)一步刺激血管；（2）經(jīng)中間導(dǎo)管或微導(dǎo)管注射尼莫地平2mg（稀釋于10ml生理鹽水中，緩慢推注5分鐘），可重復(fù)注射（總量≤6mg）；（3）若痙攣持續(xù)，可靜脈泵入法舒地爾30mg（擴(kuò)張腦血管）；（4）監(jiān)測(cè)血壓，避免因血管痙攣導(dǎo)致腦灌注不足（若血壓偏低，可適當(dāng)提升至基礎(chǔ)值+10%）；（5）痙攣緩解后，復(fù)查造影確認(rèn)血流恢復(fù)，再繼續(xù)取栓操作；若痙攣嚴(yán)重（管腔狹窄>70%）且藥物無(wú)效，可嘗試球囊擴(kuò)張（選擇直徑2.5mm×15mm球囊，低壓擴(kuò)張3-5秒）。問(wèn)題3：術(shù)后第2天患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，右側(cè)肢體肌力降至1級(jí)，頭顱CT示左側(cè)額顳葉大面積腦梗死（伴輕度占位效應(yīng)），請(qǐng)分析可能原因及下一步處理。（15分）答案及解析：可能原因：（1）再閉塞：取栓后殘余血栓或新血栓形成（未充分抗血小板、高凝狀態(tài)）；（2）低灌注：術(shù)后血壓控制過(guò)低（如收縮壓<120mmHg），導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)不足；（3）出血轉(zhuǎn)化：CT雖未顯影，但可能存在微小出血灶影響血流；（4）腦水腫：大面積梗死導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫，壓迫周圍組織。下一步處理：（1）緊急評(píng)估：復(fù)查CTA/CTP，明確是否存在再閉塞（CTA示M1段再次閉塞）或低灌注（CBF<20ml/100g/min）；（2）若為再閉塞：排除出