?？谱o(hù)士臨床實操培訓(xùn)教材第一章靜脈輸液治療技術(shù)實操一、臨床意義與適用場景靜脈輸液是臨床給藥、補液、營養(yǎng)支持的核心途徑，需結(jié)合患者病情（如休克需快速補液、心衰需限制補液）、血管條件（外周/中心靜脈）及治療需求（化療、高滲液輸注）選擇輸液方式，涵蓋外周靜脈輸液、CVC（中心靜脈導(dǎo)管）、PICC（經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管）等。二、操作前評估與準(zhǔn)備1.患者評估：關(guān)注年齡（小兒/老年血管特點）、基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿≈卵苡不?、高血壓致血管脆硬）、過敏史（藥物/敷料過敏）、治療史（近期穿刺史、血栓史）及心理狀態(tài)（穿刺耐受度）。2.環(huán)境與用物準(zhǔn)備：治療盤備無菌輸液包、合適留置針（兒童選24G/26G，成人20G-22G）、2%葡萄糖酸氯己定醇（或碘伏）、止血帶、輸液貼、銳器盒；環(huán)境清潔、光線充足，必要時用遮光簾保護(hù)隱私。三、核心操作步驟與技巧1.穿刺部位選擇：優(yōu)先選彈性好、直、粗、避開關(guān)節(jié)/靜脈瓣的血管。老年患者避開頭背小血管，選前臂掌側(cè)；小兒選頭皮靜脈（顳淺靜脈）或大隱靜脈；水腫患者輕按皮膚暴露血管走向。2.無菌操作實施：消毒范圍直徑≥8cm，待干后穿刺；留置針以15°-30°進(jìn)針，見回血后壓低角度（5°-10°）再進(jìn)2mm，退針芯時固定外套管防血管損傷。3.輸液調(diào)節(jié)與觀察：根據(jù)藥物性質(zhì)調(diào)滴速（甘露醇快速、硝酸甘油控速），成人40-60滴/分，兒童20-40滴/分；每30分鐘巡視，觀察穿刺點紅腫/滲液，詢問疼痛/腫脹感。四、質(zhì)量控制與并發(fā)癥處理1.質(zhì)量控制：輸液器24小時更換，留置針72-96小時更換；輸液側(cè)肢體禁測血壓、采血。2.并發(fā)癥處理：外滲：立即停輸、拔針、抬高患肢，高滲液外滲冷敷，血管活性藥外滲用拮抗劑。靜脈炎：Ⅰ度（紅腫）熱敷/硫酸鎂濕敷；Ⅱ度（疼痛+條索狀）拔管，多磺酸粘多糖乳膏外涂，必要時細(xì)菌培養(yǎng)。第二章傷口造口?？谱o(hù)理實操一、臨床評估體系構(gòu)建1.傷口評估：用“TIME”原則（組織壞死、感染/炎癥、濕度平衡、邊緣處理），結(jié)合Braden壓瘡量表（≤12分為高風(fēng)險）；糖尿病足評估Wagner分級（0-5級），關(guān)注創(chuàng)面深度、潛行、滲出量。2.造口評估：觀察顏色（紅潤有光澤為正常）、高度（突出皮膚1-2cm）、大小，評估周圍皮膚有無糞水性皮炎、增生/萎縮。二、傷口處理核心技術(shù)1.清創(chuàng)技術(shù)：缺血性傷口（動脈性）慎用銳性清創(chuàng)，選自溶性清創(chuàng)（水膠體敷料）；感染性傷口先含銀離子敷料控感染，再機械清創(chuàng)（生理鹽水沖洗，壓力8-12psi）。2.敷料選擇與更換：滲液多的傷口（術(shù)后滲出期）用高吸收性敷料（藻酸鹽、泡沫敷料）；干性結(jié)痂傷口先保濕（水凝膠敷料）；壓瘡Ⅲ/Ⅳ期用美皮康褥瘡貼或VSD（負(fù)壓封閉引流），VSD5-7天更換，觀察引流管液體柱波動（有效負(fù)壓標(biāo)志）。三、造口護(hù)理操作規(guī)范1.底盤更換流程：揭除舊底盤：一手壓皮膚，一手輕柔揭除（防皮膚損傷），觀察周圍皮膚。測量裁剪：以造口最寬處為準(zhǔn)，底盤孔徑比造口大1-2mm（防壓迫）。粘貼固定：涂皮膚保護(hù)膜（待干30秒），防漏膏填充縫隙，從下往上輕壓底盤確保貼合。2.并發(fā)癥處理：造口旁疝用腹帶（平臥佩戴，松緊插一指）；脫垂輕度手法復(fù)位，重度外科干預(yù)。第三章重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)實操一、呼吸機參數(shù)設(shè)置與管理1.初始參數(shù)：按體重算潮氣量（6-8ml/kg理想體重），呼吸頻率12-20次/分，F(xiàn)iO?從40%開始，PEEP依氧合指數(shù)調(diào)整（ARDS患者5-20cmH?O，防氣壓傷）。2.模式選擇：自主呼吸強者用PSV+PEEP，呼衰者用A/C，撤機前過渡到SIMV+PSV。3.濕化管理：人工鼻（無大量痰者）或濕熱化器（溫度37℃、濕度100%），每日換濕化罐蒸餾水。二、心電監(jiān)護(hù)與心律失常識別1.電極片粘貼：成人五導(dǎo)聯(lián)（RA右肩、LA左肩、RL右下腹、LL左下腹、V胸骨右緣第四肋間），兒童三導(dǎo)聯(lián)（去V導(dǎo)聯(lián)），粘貼前乙醇脫脂防偽差。2.心律失常識別：室顫：無規(guī)律顫動波，立即除顫（雙相波____J）+心肺復(fù)蘇。室速：連續(xù)3個室早、頻率>100次/分，清醒/血壓正常給胺碘酮150mg靜推；意識喪失立即除顫。三、人工氣道與吸痰技術(shù)1.氣囊管理：壓力25-30cmH?O，每4-6小時測壓（氣囊測壓表），防過度壓迫氣管黏膜。2.吸痰時機與方法：嗆咳、SpO?下降、氣道壓升高時吸痰；吸痰管外徑<氣管導(dǎo)管內(nèi)徑1/2，負(fù)壓-80至-120mmHg（兒童-60至-80mmHg）；旋轉(zhuǎn)上提，每次<15秒，吸痰前后100%氧支持2分鐘。第四章?？萍本炔僮鲗嵅僖弧⑿姆螐?fù)蘇（2025版指南更新）1.BLS流程：評估環(huán)境→判斷意識（拍肩呼喊）、呼吸（胸廓起伏5-10秒）、循環(huán)（頸動脈搏動）。驟停則呼救→仰臥位（去枕頭后仰）→胸外按壓（兩乳頭中點，深度5-6cm，頻率____次/分）。開放氣道（仰頭抬頜，頸椎損傷用托頜）→2次人工呼吸（1秒/次，見胸廓起伏），按壓通氣比30:2，每2分鐘評估體征。2.AED使用：開機→貼電極片（前-側(cè)位：右鎖骨下、左乳頭外側(cè)）→分析心律→室顫/室速則電擊→繼續(xù)心肺復(fù)蘇。二、氣管插管技術(shù)1.操作準(zhǔn)備：備喉鏡（成人彎鏡、兒童直鏡）、氣管導(dǎo)管（男7.5-8.5號、女7.0-8.0號）、導(dǎo)絲、牙墊、注射器、吸引裝置；預(yù)充氧（高流量3-5分鐘或球囊面罩通氣）。2.插管流程：頭后仰→喉鏡從右口角入，左推舌體，暴露會厭→彎鏡置會厭谷（直鏡挑會厭），暴露聲門。導(dǎo)管沿喉鏡柄送聲門，過聲門后拔導(dǎo)絲，送門齒22±2cm→氣囊充氣（5-10ml，壓力25-30cmH?O）。確認(rèn)位置：雙肺呼吸音對稱、呼氣末CO?波形規(guī)律、胸片示導(dǎo)管尖端隆突上2-4cm。三、電除顫技術(shù)1.能量選擇：雙相波____J（首次），單相波360J；兒童2-4J/kg（首次），后續(xù)增到4J/kg。2.操作要點：電極片涂導(dǎo)電糊（或生理鹽水紗布），放電時喊“離開”，確保周圍無人接觸患者/床單元。附錄：臨床實操考核標(biāo)準(zhǔn)一、靜脈輸液穿刺一次成功率：成人≥90%，兒童≥80%；無菌操作合規(guī)性：消毒范圍、待干時間、銳器處理；并發(fā)癥處理及時性：外滲、靜脈炎流程。二、傷口造口傷口評估準(zhǔn)確性：TIME原則、Braden量表；敷料選擇合理性：滲液量、傷口類型匹配；造口底盤更換規(guī)范性：測量、裁剪、粘貼步驟。三、重癥監(jiān)護(hù)呼吸機參數(shù)設(shè)置：潮氣量、PEEP、FiO?合理性；心電監(jiān)護(hù)與心律失常：電極粘貼、室顫/室速識別；吸痰操作：負(fù)