2025年醫(yī)保知識(shí)(醫(yī)保患者權(quán)益保障)醫(yī)保政策與藥品管理考試題庫及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保管理暫行辦法》，以下哪類人員不屬于基本醫(yī)保覆蓋范圍？A.靈活就業(yè)的外賣騎手B.在中國(guó)境內(nèi)就業(yè)的外籍專家（已辦理就業(yè)證）C.服刑期間的退休職工D.無雇工的個(gè)體工商戶答案：C解析：根據(jù)2025年政策，服刑期間的退休職工暫停醫(yī)保待遇，但仍保留參保關(guān)系；其他三類人員均屬于法定覆蓋范圍（靈活就業(yè)人員、外籍就業(yè)人員、個(gè)體工商戶）。2.醫(yī)保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的“費(fèi)用明細(xì)”不包括以下哪項(xiàng)？A.檢查項(xiàng)目名稱及單價(jià)B.藥品通用名、規(guī)格及數(shù)量C.主治醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金分配D.醫(yī)?；鹬Ц恫糠峙c個(gè)人自付部分答案：C解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（2025修訂）規(guī)定，患者有權(quán)獲取與診療直接相關(guān)的費(fèi)用明細(xì)，主治醫(yī)師績(jī)效獎(jiǎng)金屬于內(nèi)部管理信息，不在必須提供范圍內(nèi)。3.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品優(yōu)先納入的條件不包括：A.臨床價(jià)值高、患者獲益明顯的創(chuàng)新藥B.通過仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的藥品C.價(jià)格遠(yuǎn)超同類藥品但無替代方案的專利藥D.納入國(guó)家鼓勵(lì)仿制藥品目錄的品種答案：C解析：2025年目錄調(diào)整堅(jiān)持“?；?、可持續(xù)”原則，對(duì)價(jià)格過高且無臨床必需性的專利藥不予優(yōu)先納入；其他選項(xiàng)均符合“鼓勵(lì)創(chuàng)新、提升可及性”的調(diào)整方向。4.某患者因慢性病需長(zhǎng)期服用甲類醫(yī)保藥品，2025年該藥品因療效更優(yōu)的同類新藥上市被調(diào)出目錄。根據(jù)政策，患者可享受的權(quán)益是：A.立即停止使用原藥品，改用新藥B.繼續(xù)按原待遇使用原藥品至2025年底（過渡期）C.自行承擔(dān)原藥品費(fèi)用D.要求醫(yī)保部門恢復(fù)原藥品目錄資格答案：B解析：2025年《醫(yī)保藥品目錄管理辦法》規(guī)定，被調(diào)出目錄的藥品設(shè)置不短于6個(gè)月的過渡期（特殊情況可延長(zhǎng)至1年），保障患者用藥銜接。5.異地就醫(yī)直接結(jié)算中，參保人未按規(guī)定辦理備案手續(xù)，其醫(yī)保報(bào)銷比例會(huì)：A.提高5%B.降低10%-20%C.保持不變D.不予報(bào)銷答案：B解析：《2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法》明確，未備案（急診除外）的異地就醫(yī)，報(bào)銷比例在參保地政策基礎(chǔ)上降低10%-20%，引導(dǎo)規(guī)范備案。6.醫(yī)?；颊邔?duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算有異議時(shí)，可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出核查申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在多少個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果？A.5個(gè)工作日B.10個(gè)工作日C.15個(gè)工作日D.20個(gè)工作日答案：C解析：《醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)條例》（2025年施行）規(guī)定，費(fèi)用異議核查需在15個(gè)工作日內(nèi)完成并反饋。7.以下哪類藥品不納入醫(yī)保支付范圍？A.治療罕見病的國(guó)家談判藥品B.按規(guī)定標(biāo)注“僅限門診使用”的藥品C.主要起滋補(bǔ)作用的中藥飲片D.納入“雙通道”管理的抗腫瘤藥答案：C解析：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》明確，滋補(bǔ)類中藥飲片、保健藥品等不納入醫(yī)保支付；其他選項(xiàng)均屬于可支付范圍（談判藥、限定支付范圍藥品、“雙通道”藥品）。8.某退休職工2025年醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入比例為本人月基本養(yǎng)老金的2.5%，其月養(yǎng)老金為6000元，當(dāng)月個(gè)人賬戶計(jì)入金額為：A.100元B.150元C.200元D.250元答案：B解析：6000元×2.5%=150元（2025年多地調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入比例，退休人員一般按養(yǎng)老金比例計(jì)入）。9.醫(yī)保患者因外傷就醫(yī)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需履行的義務(wù)是：A.直接為患者辦理醫(yī)保結(jié)算B.核實(shí)外傷原因并登記備案C.要求患者自行證明非第三方責(zé)任D.拒絕為無責(zé)任方證明的患者報(bào)銷答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，外傷就醫(yī)需核實(shí)受傷原因（如是否涉及第三方責(zé)任）并登記，避免基金濫用；患者無自證義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需主動(dòng)核查。10.2025年國(guó)家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指：A.醫(yī)院藥房和社會(huì)藥店B.門診和住院C.線上購藥和線下取藥D.醫(yī)保支付和商業(yè)保險(xiǎn)支付答案：A解析：“雙通道”指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，保障談判藥品供應(yīng)和醫(yī)保支付，提升可及性。11.醫(yī)?；颊哂袡?quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)公開的信息不包括：A.醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品的價(jià)格B.醫(yī)生出診時(shí)間及專業(yè)領(lǐng)域C.醫(yī)保基金使用的總體情況D.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)答案：C解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)需公開與患者直接相關(guān)的信息（如藥價(jià)、支付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)生信息），但醫(yī)?；鹂傮w使用情況屬于統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門公開范疇，非醫(yī)療機(jī)構(gòu)義務(wù)。12.某患者在定點(diǎn)藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，藥店要求“購藥滿200元才能使用醫(yī)保”，該行為：A.合法，屬于藥店自主經(jīng)營(yíng)策略B.違法，違反“不得以費(fèi)用額度限制購藥”的規(guī)定C.部分合法，超過200元的部分可報(bào)銷D.需經(jīng)醫(yī)保部門備案后合法答案：B解析：《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（2025修訂）明確，定點(diǎn)藥店不得設(shè)置醫(yī)保支付門檻（如最低消費(fèi)），否則視為違規(guī)。13.2025年起，醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行“全國(guó)統(tǒng)一”的品種是：A.所有談判藥品B.國(guó)家組織集中帶量采購中選藥品C.中藥飲片D.醫(yī)院制劑答案：B解析：為促進(jìn)藥價(jià)公平，2025年起國(guó)家集采中選藥品實(shí)行全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)；談判藥品支付標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家談判確定，可能分階段調(diào)整。14.醫(yī)保患者申請(qǐng)門診慢特病待遇時(shí)，需提供的材料不包括：A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近期相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告C.單位開具的收入證明D.二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明答案：C解析：門診慢特病認(rèn)定只需身份信息、診斷證明及檢查報(bào)告，收入證明與待遇資格無關(guān)（待遇與病種相關(guān)，與收入無關(guān)）。15.以下哪種行為屬于醫(yī)保患者合法權(quán)益？A.要求醫(yī)生開具超過治療需要的藥品B.拒絕提供與病情無關(guān)的個(gè)人信息C.冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)D.偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)報(bào)銷答案：B解析：患者有權(quán)拒絕提供無關(guān)個(gè)人信息（《個(gè)人信息保護(hù)法》與醫(yī)保政策銜接要求）；其他選項(xiàng)均為欺詐騙保行為。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、多選、錯(cuò)選均不得分）1.2025年醫(yī)保患者權(quán)益保障的核心內(nèi)容包括：A.公平參保權(quán)B.知情同意權(quán)C.費(fèi)用減免權(quán)（所有醫(yī)療費(fèi)用全免）D.基金監(jiān)督參與權(quán)答案：ABD解析：醫(yī)?；颊邫?quán)益包括參保、知情、報(bào)銷、監(jiān)督等，但“費(fèi)用全免”不符合“個(gè)人繳費(fèi)+統(tǒng)籌基金”的基本制度設(shè)計(jì)。2.以下屬于醫(yī)保藥品目錄“動(dòng)態(tài)調(diào)整”機(jī)制特點(diǎn)的有：A.每年調(diào)整一次，必要時(shí)可開展即時(shí)調(diào)整B.調(diào)入藥品需通過專家評(píng)審和醫(yī)保經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)C.調(diào)出藥品不設(shè)置過渡期D.優(yōu)先調(diào)入救命救急的罕見病用藥答案：ABD解析：動(dòng)態(tài)調(diào)整設(shè)置過渡期（如6-12個(gè)月），保障患者用藥銜接，故C錯(cuò)誤。3.醫(yī)保患者在異地就醫(yī)時(shí)可享受的便利政策包括：A.住院、普通門診、門診慢特病費(fèi)用均實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算B.備案后無需提供紙質(zhì)材料，可通過線上渠道辦理C.執(zhí)行就醫(yī)地的醫(yī)保目錄范圍D.執(zhí)行參保地的報(bào)銷比例和起付線答案：ABCD解析：2025年異地就醫(yī)政策實(shí)現(xiàn)“全類型覆蓋”（住院、門診、慢特病），備案“零材料”線上辦理，目錄執(zhí)行就醫(yī)地，待遇執(zhí)行參保地。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；颊邫?quán)益保障中應(yīng)履行的義務(wù)有：A.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和耗材B.向患者解釋自費(fèi)項(xiàng)目并取得書面同意C.為患者保管醫(yī)保電子憑證密碼D.定期公開醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算信息答案：ABD解析：醫(yī)保電子憑證密碼由患者自行保管，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得代為保管（C錯(cuò)誤）。5.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中，“限定支付范圍”藥品的常見情形包括：A.僅限某病種使用（如抗肝癌靶向藥）B.僅限二級(jí)及以上醫(yī)院使用C.僅限門診或住院使用D.僅限經(jīng)評(píng)估符合條件的患者使用答案：ACD解析：“限定醫(yī)院等級(jí)”不屬于2025年目錄調(diào)整的常見限定情形（更強(qiáng)調(diào)臨床必要性而非機(jī)構(gòu)等級(jí)），故B錯(cuò)誤。6.醫(yī)?；颊邔?duì)個(gè)人賬戶使用享有哪些權(quán)利？A.查詢個(gè)人賬戶收支明細(xì)B.用于支付配偶、父母的門診費(fèi)用（家庭共濟(jì)）C.提取現(xiàn)金用于非醫(yī)療支出D.要求醫(yī)保部門定期公布個(gè)人賬戶計(jì)息標(biāo)準(zhǔn)答案：ABD解析：個(gè)人賬戶本金和利息歸個(gè)人所有，但不得提取現(xiàn)金（C錯(cuò)誤），可用于家庭成員醫(yī)療支出（家庭共濟(jì)政策）。7.以下行為中，屬于侵害醫(yī)?；颊邫?quán)益的有：A.醫(yī)院將本應(yīng)醫(yī)保支付的項(xiàng)目轉(zhuǎn)為患者自費(fèi)B.藥店將非醫(yī)保藥品標(biāo)注為醫(yī)保藥品銷售C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)延遲發(fā)放生育津貼超過30日D.醫(yī)生根據(jù)患者病情選擇目錄外藥品并說明答案：ABC解析：D選項(xiàng)中醫(yī)生履行了告知義務(wù)，屬于合法行為；ABC均違反患者知情、報(bào)銷等權(quán)益。8.2025年醫(yī)保藥品管理中，“雙通道”藥品的管理要求包括：A.藥店需與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享處方信息B.患者可自主選擇在醫(yī)院或藥店購藥C.藥店需配備專業(yè)藥師進(jìn)行用藥指導(dǎo)D.藥品價(jià)格不得高于醫(yī)院采購價(jià)格答案：ABCD解析：“雙通道”管理強(qiáng)調(diào)信息共享、患者選擇權(quán)、藥學(xué)服務(wù)和價(jià)格一致性，故全選。9.醫(yī)保患者申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷時(shí)，需提供的材料包括：A.醫(yī)保電子憑證或身份證B.醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件C.診斷證明D.銀行賬戶信息（用于打款）答案：ABCD解析：手工報(bào)銷需身份信息、費(fèi)用票據(jù)、診斷證明及收款賬戶，故全選。10.以下關(guān)于醫(yī)?；颊邫?quán)益救濟(jì)途徑的說法正確的有：A.對(duì)費(fèi)用結(jié)算有異議，可向醫(yī)院醫(yī)保辦投訴B.認(rèn)為權(quán)益受侵害，可向醫(yī)保行政部門申請(qǐng)行政復(fù)議C.發(fā)生欺詐騙保行為，可撥打12393熱線舉報(bào)D.所有爭(zhēng)議必須先經(jīng)仲裁才能提起訴訟答案：ABC解析：醫(yī)保爭(zhēng)議可直接提起訴訟（無需仲裁前置），故D錯(cuò)誤。三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.醫(yī)保參保人斷繳后，個(gè)人賬戶余額自動(dòng)清零。（）答案：×解析：斷繳期間個(gè)人賬戶余額仍可使用，重新參保后繼續(xù)累積。2.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品的“甲類”“乙類”劃分依據(jù)是療效差異，甲類療效優(yōu)于乙類。（）答案：×解析：甲類、乙類劃分依據(jù)是費(fèi)用負(fù)擔(dān)（甲類全額納入報(bào)銷，乙類需先自付一定比例），與療效無關(guān)。3.異地就醫(yī)備案后，參保人可在備案地所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：√解析：2025年異地就醫(yī)備案覆蓋備案地所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（急診搶救除外特殊情形）。4.醫(yī)?；颊哂袡?quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供其醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的詳細(xì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（如科室報(bào)銷金額）。（）答案：×解析：患者有權(quán)獲取個(gè)人費(fèi)用明細(xì)，但無權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供科室或整體統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（涉及其他患者隱私）。5.國(guó)家醫(yī)保談判藥品的價(jià)格由企業(yè)與醫(yī)保部門協(xié)商確定，患者需按談判價(jià)格自付部分費(fèi)用。（）答案：√解析：談判藥品價(jià)格為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，患者按自付比例支付（如乙類藥品先自付10%，剩余部分按比例報(bào)銷）。6.定點(diǎn)零售藥店可以拒絕向未持處方的患者銷售醫(yī)保目錄內(nèi)的非處方藥。（）答案：√解析：非處方藥（OTC）無需處方，但藥店可根據(jù)管理要求提示患者合理用藥，拒絕無需求的購藥行為不違法。7.醫(yī)保患者因交通事故受傷，第三方逃逸且無法確定責(zé)任的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц?。（）答案：√解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，第三方不支付或無法確定的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц叮笙虻谌阶穬?。8.2025年起，所有醫(yī)保藥品均實(shí)行“零差率”銷售（進(jìn)價(jià)與售價(jià)一致）。（）答案：×解析：“零差率”主要針對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國(guó)家集采藥品，非全部醫(yī)保藥品。9.醫(yī)?；颊叩膫€(gè)人信息（如就診記錄）僅由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，醫(yī)保部門無權(quán)調(diào)取。（）答案：×解析：醫(yī)保部門為監(jiān)督基金使用，有權(quán)依法調(diào)取患者就診信息（需履行保密義務(wù)）。10.參保人死亡后，其醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可由繼承人依法繼承。（）答案：√解析：個(gè)人賬戶屬于個(gè)人財(cái)產(chǎn)，可依法繼承。四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述2025年醫(yī)?；颊摺爸橥鈾?quán)”的具體內(nèi)容。答案：（1）知悉醫(yī)保政策：包括參保繳費(fèi)、待遇標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷流程等；（2）了解診療費(fèi)用：明確藥品、檢查、服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付類別（甲類/乙類/自費(fèi)）及個(gè)人負(fù)擔(dān)金額；（3）知情選擇：對(duì)需自費(fèi)的藥品、耗材或診療項(xiàng)目，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提前告知并取得患者或家屬書面同意；（4）查詢信息：可通過線上或線下渠道查詢個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)記錄、賬戶余額、報(bào)銷明細(xì)等。2.國(guó)家醫(yī)保藥品目錄“動(dòng)態(tài)調(diào)整”遵循的主要原則有哪些？答案：（1）保基本：優(yōu)先納入臨床必需、療效確切、價(jià)格合理的藥品；（2）可持續(xù)：綜合考慮基金承受能力，避免過度支出；（3）動(dòng)態(tài)平衡：每年調(diào)整一次，對(duì)療效不達(dá)標(biāo)、有更優(yōu)替代、價(jià)格虛高的藥品及時(shí)調(diào)出；（4）公開透明：調(diào)整程序包括申報(bào)、評(píng)審、談判、公示等環(huán)節(jié)，接受社會(huì)監(jiān)督；（5）鼓勵(lì)創(chuàng)新：向創(chuàng)新藥、罕見病用藥、兒童藥等傾斜，提升藥品可及性。3.異地就醫(yī)直接結(jié)算“先備案、選定點(diǎn)、持卡碼就醫(yī)”的具體要求是什么？答案：（1）先備案：參保人需在就醫(yī)前通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等渠道完成異地就醫(yī)備案（急診搶救除外），備案時(shí)選擇就醫(yī)地；（2）選定點(diǎn)：在備案地選擇已開通異地直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)；（3）持卡碼就醫(yī)：就診時(shí)使用醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡，結(jié)算時(shí)直接扣除醫(yī)?；鹬Ц恫糠?，個(gè)人只需支付自付部分。4.簡(jiǎn)述醫(yī)保患者權(quán)益保障中“禁止過度醫(yī)療”的具體表現(xiàn)及監(jiān)管措施。答案：（1）過度醫(yī)療表現(xiàn)：無指征檢查、重復(fù)檢查；超劑量、超療程使用藥品；虛構(gòu)診療項(xiàng)目；誘導(dǎo)住院或過度住院等。（2）監(jiān)管措施：①醫(yī)療機(jī)構(gòu)需落實(shí)臨床路徑管理，規(guī)范診療行為；②醫(yī)保部門通過智能審核系統(tǒng)對(duì)費(fèi)用異常增長(zhǎng)、高值項(xiàng)目集中使用等情形預(yù)警；③開展醫(yī)?；痫w行檢查，對(duì)違規(guī)機(jī)構(gòu)處罰（暫停結(jié)算、解除協(xié)議等）；④患者可通過12393熱線舉報(bào)過度醫(yī)療行為，經(jīng)查實(shí)給予獎(jiǎng)勵(lì)。5.2025年醫(yī)?！半p通道”藥品管理對(duì)患者用藥可及性的提升作用體現(xiàn)在哪些方面？答案：（1）供應(yīng)渠道擴(kuò)展：患者可選擇在醫(yī)院藥房或定點(diǎn)藥店購買談判藥品，減少“醫(yī)院缺藥”導(dǎo)致的購藥困難；（2）支付待遇統(tǒng)一：藥店購藥與醫(yī)院購藥執(zhí)行相同的醫(yī)保支付政策（如報(bào)銷比例、起付線），避免待遇差異；（3）用藥便利性提高：部分藥店提供送藥上門、用藥指導(dǎo)等服務(wù)，尤其便利行動(dòng)不便的患者；（4）價(jià)格穩(wěn)定性增強(qiáng)：藥店需按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)銷售，避免高價(jià)售藥，降低患者負(fù)擔(dān)。五、案例分析題（共20分）案例1（10分）：患者張某（北京參保）2025年5月因突發(fā)心梗在上海某三甲醫(yī)院急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。住院總費(fèi)用12萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用10萬元（甲類8萬元，乙類2萬元，乙類自付比例10%），目錄外費(fèi)用2萬元。北京政策：住院起付線1300元，報(bào)銷比例為三級(jí)醫(yī)院90%。問題：（1）張某未備案是否影響報(bào)銷？說明理由。（2）計(jì)算張某需個(gè)人自付的金額（需列出計(jì)算步驟）。答案：（1）影