2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案(醫(yī)保患者權(quán)益保障)醫(yī)保政策實(shí)施一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍？A.在校大學(xué)生B.靈活就業(yè)人員C.無雇工的個(gè)體工商戶D.已享受城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員答案：D（解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，已享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員仍可參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，無特殊排除情形）2.參保患者在三級(jí)醫(yī)院住院治療，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付費(fèi)用超過1.5萬元的部分，可申請醫(yī)療救助。若某患者自付費(fèi)用為3萬元，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療救助比例為60%，則其可獲得的醫(yī)療救助金額為？A.0.9萬元B.1.2萬元C.1.5萬元D.1.8萬元答案：A（解析：救助金額=（3萬元-1.5萬元）×60%=0.9萬元）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人需提前完成備案。2025年政策規(guī)定，以下哪種情形無需備案即可享受直接結(jié)算？A.因突發(fā)疾病在異地急診住院B.退休后在異地長期居住C.到異地子女處短期探親D.因工作需要常駐異地答案：A（解析：急診搶救人員可憑急診證明事后補(bǔ)備案，無需提前申請）4.參保人個(gè)人賬戶可用于支付以下哪項(xiàng)費(fèi)用？A.購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)B.配偶在定點(diǎn)藥店購買的感冒藥品C.本人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢費(fèi)用D.父母在美容院的中醫(yī)理療項(xiàng)目答案：B（解析：個(gè)人賬戶可支付本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，商業(yè)保險(xiǎn)、非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、非醫(yī)療性消費(fèi)不可用）5.某患者被診斷為惡性腫瘤，申請?zhí)厥獠》N認(rèn)定。根據(jù)2025年政策，特殊病種認(rèn)定的責(zé)任主體是？A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.就診的三級(jí)醫(yī)院C.患者所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心D.省級(jí)醫(yī)保行政部門答案：A（解析：特殊病種認(rèn)定由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家審核，符合條件的發(fā)放認(rèn)定證明）6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)?；颊咛峁┵M(fèi)用清單時(shí)，必須包含的信息不包括？A.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱B.醫(yī)保支付類別（甲類/乙類）C.主治醫(yī)師個(gè)人聯(lián)系方式D.項(xiàng)目單價(jià)及數(shù)量答案：C（解析：費(fèi)用清單需包含項(xiàng)目名稱、單價(jià)、數(shù)量、金額、醫(yī)保類別等，不得包含個(gè)人聯(lián)系方式）7.參保人對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的報(bào)銷結(jié)果有異議，可通過以下哪種渠道投訴？A.直接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)科吵鬧B.撥打12393醫(yī)保服務(wù)熱線C.在社交媒體發(fā)布不實(shí)信息D.要求主治醫(yī)生修改診斷證明答案：B（解析：12393是全國統(tǒng)一醫(yī)保服務(wù)熱線，其他方式不符合法定程序）8.下列哪類人員不屬于醫(yī)療救助對(duì)象范圍？A.最低生活保障家庭成員B.特困供養(yǎng)人員C.年人均收入低于當(dāng)?shù)氐捅?biāo)準(zhǔn)1.5倍的邊緣家庭成員D.有穩(wěn)定工作且月收入超過當(dāng)?shù)仄骄べY的企業(yè)職工答案：D（解析：醫(yī)療救助對(duì)象包括低保、特困、低保邊緣等困難群體，有穩(wěn)定高收入者不在列）9.2025年醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指的是？A.醫(yī)院門診和藥店購藥B.線上預(yù)約和線下取藥C.基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)D.省內(nèi)結(jié)算和跨省結(jié)算答案：A（解析：“雙通道”指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等需求）10.參保人激活醫(yī)保電子憑證后，不能實(shí)現(xiàn)的功能是？A.在線查詢醫(yī)保繳費(fèi)記錄B.在定點(diǎn)藥店掃碼購藥C.替代實(shí)體社保卡辦理所有醫(yī)保業(yè)務(wù)D.查看個(gè)人年度醫(yī)保報(bào)銷總額答案：C（解析：醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡并行使用，部分業(yè)務(wù)仍需實(shí)體卡（如特殊病種認(rèn)定現(xiàn)場辦理））11.某患者在定點(diǎn)醫(yī)院住院，醫(yī)院要求其預(yù)繳押金5000元，但實(shí)際醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人只需支付3000元。醫(yī)院應(yīng)如何處理剩余押金？A.作為醫(yī)院額外收入B.抵扣患者下次住院費(fèi)用C.3個(gè)工作日內(nèi)原路退還D.要求患者簽署放棄聲明后留存答案：C（解析：政策規(guī)定，住院押金結(jié)算后剩余部分需在3個(gè)工作日內(nèi)退還患者）12.參保人因外傷住院，醫(yī)保報(bào)銷時(shí)需提供的關(guān)鍵材料是？A.工資收入證明B.外傷原因承諾書C.家庭成員關(guān)系證明D.購房合同答案：B（解析：外傷需提供外傷原因說明及無第三方責(zé)任的承諾書，避免交通事故等應(yīng)由第三方賠付的情形）13.2025年居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策中，年度最高支付限額不得低于？A.500元B.1000元C.1500元D.2000元答案：B（解析：根據(jù)國家醫(yī)保局要求，2025年居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌年度限額不低于1000元）14.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)?；颊咛峁┰\療服務(wù)時(shí)，不得實(shí)施的行為是？A.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品B.對(duì)超出醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用提前告知C.誘導(dǎo)患者重復(fù)檢查D.為患者提供電子醫(yī)保憑證激活指導(dǎo)答案：C（解析：誘導(dǎo)重復(fù)檢查屬于過度醫(yī)療，違反醫(yī)?；鹗褂靡?guī)范）15.參保人跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)，個(gè)人賬戶資金應(yīng)如何處理？A.全部清零B.可隨同轉(zhuǎn)移或一次性提取C.留存原參保地，無法使用D.只能轉(zhuǎn)移50%答案：B（解析：轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時(shí)，個(gè)人賬戶余額可轉(zhuǎn)移至新參保地，也可申請一次性提?。?6.某患者因精神疾病需長期住院，2025年政策對(duì)其住院天數(shù)限制的規(guī)定是？A.不得超過30天B.不得超過90天C.無固定天數(shù)限制，需定期評(píng)估D.不得超過180天答案：C（解析：精神疾病等特殊病種住院不設(shè)固定天數(shù)限制，需由醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期評(píng)估治療必要性）17.醫(yī)?；颊哂袡?quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的資料不包括？A.門診病歷復(fù)印件B.檢查報(bào)告原件C.住院費(fèi)用明細(xì)清單D.醫(yī)保報(bào)銷計(jì)算單答案：B（解析：檢查報(bào)告原件由醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔，患者可要求復(fù)印件）18.2025年起，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整頻率為？A.每年一次B.每兩年一次C.每三年一次D.按需調(diào)整答案：A（解析：國家醫(yī)保藥品目錄實(shí)行每年動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制）19.參保人發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)藥店存在“串換藥品”（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品結(jié)算）行為，正確的做法是？A.參與并獲取優(yōu)惠B.向醫(yī)保部門舉報(bào)C.與藥店協(xié)商私了D.向市場監(jiān)管部門舉報(bào)答案：B（解析：串換藥品屬于欺詐騙保行為，應(yīng)向醫(yī)保部門舉報(bào)）20.醫(yī)療保障行政部門對(duì)醫(yī)保基金使用監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象不包括？A.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.參?；颊逤.定點(diǎn)零售藥店D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)答案：B（解析：監(jiān)督檢查對(duì)象主要是醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，參?；颊邆€(gè)人行為由具體法規(guī)約束）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.參保人在醫(yī)保權(quán)益保障中依法享有的權(quán)利包括？A.知悉醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)及醫(yī)保報(bào)銷政策B.自主選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)C.對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的處理結(jié)果提出申訴D.監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)行為答案：ABCD（解析：參保人享有知情權(quán)、選擇權(quán)、申訴權(quán)和監(jiān)督權(quán)）2.以下屬于醫(yī)保基金使用禁止行為的是？A.冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)B.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目騙取報(bào)銷C.重復(fù)享受基本醫(yī)保和醫(yī)療救助待遇D.將本人醫(yī)保卡借給親屬用于門診購藥答案：ABC（解析：D選項(xiàng)中親屬購藥符合個(gè)人賬戶使用規(guī)定，不屬于禁止行為）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件包括？A.已在參保地完成備案B.就診醫(yī)院為全國異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.醫(yī)療費(fèi)用符合就醫(yī)地醫(yī)保目錄D.參保人必須持有實(shí)體社保卡答案：ABC（解析：醫(yī)保電子憑證可替代實(shí)體卡，D錯(cuò)誤）4.2025年個(gè)人賬戶改革后，可用于支付的費(fèi)用包括？A.本人在定點(diǎn)醫(yī)院的門診掛號(hào)費(fèi)B.配偶在定點(diǎn)藥店購買的高血壓藥C.父母參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)D.子女在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的牙科矯正費(fèi)用答案：ABC（解析：非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)費(fèi)用不可用個(gè)人賬戶支付，D錯(cuò)誤）5.醫(yī)療救助的主要內(nèi)容包括？A.對(duì)困難群體參加居民醫(yī)保給予參保資助B.對(duì)救助對(duì)象的門診自付費(fèi)用給予一定比例救助C.對(duì)救助對(duì)象的住院自付費(fèi)用給予限額內(nèi)救助D.對(duì)重特大疾病患者超過基本醫(yī)保的費(fèi)用給予二次救助答案：ABCD（解析：醫(yī)療救助涵蓋參保資助、門診救助、住院救助和重特大疾病救助）6.醫(yī)保電子憑證的功能包括？A.在線查詢醫(yī)保參保狀態(tài)B.在定點(diǎn)醫(yī)院掃碼辦理入院登記C.查看個(gè)人醫(yī)保賬戶消費(fèi)記錄D.直接辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)答案：ABC（解析：醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移需通過線上系統(tǒng)或線下窗口辦理，電子憑證不直接實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)移功能）7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)?；颊咛峁┑馁M(fèi)用清單必須包含的信息有？A.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱及編碼B.項(xiàng)目單價(jià)、數(shù)量及總金額C.醫(yī)保支付類別（甲類/乙類/丙類）D.主治醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱答案：ABC（解析：職稱信息非必需，D錯(cuò)誤）8.參保人可向醫(yī)保部門投訴的情形包括？A.定點(diǎn)醫(yī)院拒絕為符合條件的患者辦理醫(yī)保登記B.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無故拖延報(bào)銷款項(xiàng)發(fā)放C.醫(yī)生因患者使用醫(yī)保而降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)D.藥店泄露患者醫(yī)保消費(fèi)隱私信息答案：ABCD（解析：以上均屬于侵害患者權(quán)益的行為）9.醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理的目的是？A.提高談判藥品可及性B.降低患者購藥成本C.減少醫(yī)院藥占比壓力D.規(guī)范藥店醫(yī)保基金使用答案：ABCD（解析：“雙通道”通過醫(yī)院和藥店雙渠道供應(yīng)，實(shí)現(xiàn)藥品可及、控費(fèi)和基金規(guī)范使用）10.醫(yī)?；颊邫?quán)益保障應(yīng)遵循的原則包括？A.公平性：不同群體享受同等權(quán)益B.可及性：醫(yī)保服務(wù)方便獲取C.便捷性：報(bào)銷流程簡化高效D.安全性：醫(yī)保基金和個(gè)人信息安全答案：ABCD（解析：四者均為權(quán)益保障的核心原則）三、判斷題（每題1分，共10題）1.所有參保人住院報(bào)銷比例相同，與參保類型（職工/居民）無關(guān)。（）答案：×（解析：職工醫(yī)保與居民醫(yī)保報(bào)銷比例不同，職工醫(yī)保通常更高）2.異地就醫(yī)未提前備案的，無法享受任何醫(yī)保報(bào)銷。（）答案：×（解析：未備案可報(bào)銷但比例降低，急診搶救情形可補(bǔ)備案后按正常比例報(bào)銷）3.個(gè)人賬戶資金屬于參保人私有財(cái)產(chǎn)，可用于購買保健品。（）答案：×（解析：個(gè)人賬戶僅限醫(yī)療相關(guān)支出，保健品不可用）4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身情況調(diào)整醫(yī)保藥品目錄中的藥品報(bào)銷比例。（）答案：×（解析：醫(yī)保目錄及報(bào)銷比例由醫(yī)保部門統(tǒng)一制定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無權(quán)調(diào)整）5.醫(yī)療救助對(duì)象僅包括最低生活保障家庭成員。（）答案：×（解析：還包括特困人員、低保邊緣家庭成員等）6.醫(yī)保電子憑證必須綁定實(shí)體社保卡才能激活。（）答案：×（解析：可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等渠道獨(dú)立激活）7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需向患者提供住院總費(fèi)用清單，無需提供明細(xì)。（）答案：×（解析：必須提供費(fèi)用明細(xì)清單，總清單不可替代）8.參保人有權(quán)要求醫(yī)生在處方中注明藥品的醫(yī)保編碼。（）答案：√（解析：患者享有知情權(quán)，可要求注明醫(yī)保編碼以便核對(duì)）9.談判藥品只能在定點(diǎn)醫(yī)院購買，藥店不可銷售。（）答案：×（解析：“雙通道”政策允許定點(diǎn)藥店銷售談判藥品）10.醫(yī)保部門收到參保人投訴后，應(yīng)在30個(gè)工作日內(nèi)反饋處理結(jié)果。（）答案：√（解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，投訴處理時(shí)限為30個(gè)工作日）四、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：患者張某，65歲，參加某市居民醫(yī)保，2025年3月因突發(fā)急性心肌梗死在異地某三級(jí)醫(yī)院急診住院，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)12萬元。張某家屬未提前辦理異地就醫(yī)備案，出院時(shí)醫(yī)院告知無法直接結(jié)算，需回參保地報(bào)銷。問題：（1）張某未備案是否影響報(bào)銷？（2）張某應(yīng)如何辦理報(bào)銷手續(xù)？（3）若參保地居民醫(yī)保住院報(bào)銷政策為：起付線1500元，報(bào)銷比例65%（未備案降低10個(gè)百分點(diǎn)），則張某可報(bào)銷多少？答案：（1）不影響報(bào)銷，但未備案會(huì)降低報(bào)銷比例。急診住院屬于“未備案可補(bǔ)備案”情形，張某可憑急診證明補(bǔ)備案，按正常比例報(bào)銷。（2）張某需提供：住院發(fā)票原件、費(fèi)用明細(xì)清單、診斷證明、急診證明（需醫(yī)院蓋章）、身份證及醫(yī)?？◤?fù)印件，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報(bào)銷。（3）若補(bǔ)備案成功，按正常比例65%報(bào)銷：可報(bào)銷金額=（120000元-1500元）×65%=76725元；若未補(bǔ)備案，按降低10%即55%報(bào)銷：可報(bào)銷金額=（120000元-1500元）×55%=65025元（注：根據(jù)政策，急診可補(bǔ)備案，故實(shí)際應(yīng)按76725元計(jì)算）。案例2：2025年5月，參保人李某在定點(diǎn)藥店購買降血糖藥“二甲雙胍”，結(jié)算時(shí)藥店工作人員稱“二甲雙胍”無貨，建議購買價(jià)格更高的“格列齊特”，并承諾按“二甲雙胍”的醫(yī)保編碼結(jié)算。李某發(fā)現(xiàn)后向