2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案(醫(yī)保基金監(jiān)管案例)一、單項(xiàng)選擇題1.某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為提高醫(yī)?；鹕陥?bào)量，在患者未實(shí)際就診的情況下，虛構(gòu)門診診療記錄并上傳醫(yī)保系統(tǒng)。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，該行為屬于（）。A.過度診療B.虛假就醫(yī)C.串換藥品D.偽造票據(jù)2.2024年12月，某藥店為吸引顧客，將非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品（如維生素C片）替換為醫(yī)保目錄內(nèi)的降血壓藥（如苯磺酸氨氯地平片），并使用參保人醫(yī)保卡結(jié)算。該行為違反了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的哪項(xiàng)規(guī)定？（）A.不得誘導(dǎo)參保人重復(fù)購(gòu)藥B.不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目C.不得虛記藥品費(fèi)用D.不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目3.參保人張某因高血壓住院治療，住院期間醫(yī)院為其開具了10盒（正常用量3盒/月）降血脂藥，并將費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算。經(jīng)核查，張某無高血脂病史，醫(yī)院無法提供合理用藥依據(jù)。該行為屬于（）。A.分解住院B.過度檢查C.過度用藥D.掛床住院4.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障行政部門對(duì)違反醫(yī)保基金使用規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，可處騙取金額（）的罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下5.某醫(yī)院為增加收入，將門診患者按“疑似肺炎”收入院，但實(shí)際未達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)，且住院期間僅進(jìn)行常規(guī)體檢。該行為屬于（）。A.虛假住院B.冒名住院C.分解住院D.掛床住院6.參保人李某將本人醫(yī)保卡借給朋友王某使用，王某用該卡購(gòu)買了治療糖尿病的藥品。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對(duì)李某的處理不包括（）。A.責(zé)令改正B.暫停其醫(yī)保費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月C.處違法使用金額2倍罰款D.追究刑事責(zé)任7.某定點(diǎn)藥店工作人員發(fā)現(xiàn)參保人趙某頻繁購(gòu)買胰島素（每月5支，正常用量2支/月），但未核實(shí)其用藥合理性，仍繼續(xù)使用醫(yī)?？ńY(jié)算。該藥店的行為屬于（）。A.未履行合理使用基金義務(wù)B.串換藥品C.虛開發(fā)票D.誘導(dǎo)參保人重復(fù)購(gòu)藥8.2025年3月，醫(yī)保行政部門對(duì)某醫(yī)院開展飛行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)其2023年1月至2024年12月存在虛構(gòu)100例“關(guān)節(jié)腔注射”診療項(xiàng)目的行為，涉及醫(yī)?；?0萬元。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對(duì)該醫(yī)院的處罰不包括（）。A.責(zé)令退回騙取的基金B(yǎng).處騙取金額5倍罰款C.暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月D.吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》9.某診所為提升業(yè)績(jī)，對(duì)門診患者進(jìn)行不必要的CT檢查（費(fèi)用300元/次），并將檢查費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算。經(jīng)評(píng)估，該檢查對(duì)患者病情診斷無必要。該行為屬于（）。A.過度檢查B.分解項(xiàng)目收費(fèi)C.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)D.重復(fù)收費(fèi)10.參保人陳某通過偽造住院病歷、費(fèi)用清單等材料，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，騙取醫(yī)保基金2萬元。根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑法》及相關(guān)司法解釋，陳某的行為可能被認(rèn)定為（）。A.詐騙罪B.侵占罪C.盜竊罪D.職務(wù)侵占罪11.某定點(diǎn)醫(yī)院與患者協(xié)商，要求患者自付部分費(fèi)用后，將剩余費(fèi)用通過虛增檢查項(xiàng)目的方式由醫(yī)保基金支付。該行為屬于（）。A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)B.套取醫(yī)?；餋.誘導(dǎo)參保人重復(fù)就醫(yī)D.超范圍用藥12.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全（），配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹗褂霉芾砉ぷ?。A.財(cái)務(wù)管理制度B.醫(yī)保基金使用內(nèi)部管理制度C.藥品采購(gòu)制度D.患者投訴制度13.某藥店將醫(yī)保目錄內(nèi)的中藥飲片（如黃芪）按“中藥材”名義高價(jià)銷售，并通過拆分銷售單據(jù)的方式多報(bào)醫(yī)保基金。該行為屬于（）。A.串換藥品名稱B.虛增藥品數(shù)量C.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)D.分解收費(fèi)14.醫(yī)保行政部門在核查某醫(yī)院時(shí)，發(fā)現(xiàn)其2024年5月為一名已死亡患者（2024年3月去世）開具了降壓藥處方，并結(jié)算醫(yī)保基金。該行為屬于（）。A.冒名使用B.虛假處方C.重復(fù)收費(fèi)D.掛床住院15.參保人王某因骨折住院，醫(yī)囑需住院7天，但醫(yī)院為多收費(fèi)用，將其住院時(shí)間延長(zhǎng)至15天，期間僅進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。該行為屬于（）。A.分解住院B.掛床住院C.過度住院D.虛假住院二、多項(xiàng)選擇題1.以下屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管中“欺詐騙保”行為的有（）。A.定點(diǎn)醫(yī)院虛構(gòu)患者住院記錄B.藥店將保健品替換為醫(yī)保藥品結(jié)算C.參保人將醫(yī)保卡借給他人購(gòu)買感冒藥D.醫(yī)院為患者開具超出病情需要的檢查單2.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障行政部門可采取的監(jiān)管措施包括（）。A.進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查B.查閱、復(fù)制相關(guān)資料C.詢問有關(guān)人員D.凍結(jié)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銀行賬戶3.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員不得有的行為包括（）。A.誘導(dǎo)參保人重復(fù)購(gòu)藥B.拒絕為符合條件的參保人提供醫(yī)保結(jié)算C.虛記藥品費(fèi)用D.合理使用醫(yī)保基金為患者治療4.參保人使用醫(yī)?；饡r(shí)，不得有的行為包括（）。A.利用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)購(gòu)藥B.偽造醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)報(bào)銷C.如實(shí)向醫(yī)保部門提供報(bào)銷材料D.將醫(yī)?？ǔ鼋杞o親屬購(gòu)買慢性病藥品5.某醫(yī)院存在“掛床住院”行為，具體表現(xiàn)可能包括（）。A.患者未實(shí)際住院但記錄為住院B.患者住院期間大部分時(shí)間不在病房C.醫(yī)院按住院標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用但未提供相應(yīng)服務(wù)D.患者因病情需要留院觀察6.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域包括（）。A.住院服務(wù)B.門診慢特病治療C.藥店購(gòu)藥D.互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療結(jié)算7.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)?；鸬奶幜P措施包括（）。A.責(zé)令退回騙取的基金B(yǎng).處騙取金額2-5倍罰款C.暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算D.吊銷執(zhí)業(yè)資格8.以下屬于“串換藥品”的行為有（）。A.將醫(yī)保目錄外的鈣片替換為目錄內(nèi)的降壓藥B.將低價(jià)中藥飲片按高價(jià)品種申報(bào)C.將檢查項(xiàng)目“血常規(guī)”改為“全血生化”申報(bào)D.為患者開具兩種同類藥品重復(fù)使用9.醫(yī)保行政部門在調(diào)查欺詐騙保案件時(shí)，可依法收集的證據(jù)包括（）。A.醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)B.醫(yī)院病歷資料C.患者訪談?dòng)涗汥.監(jiān)控視頻10.參保人張某通過虛構(gòu)門診就診記錄騙取醫(yī)?；?萬元，可能面臨的后果有（）。A.責(zé)令退回違法所得B.處2倍罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算6個(gè)月D.移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任三、判斷題（正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.定點(diǎn)藥店為提高銷售額，將非醫(yī)保藥品放在醫(yī)保區(qū)域銷售，只要未使用醫(yī)?？ńY(jié)算就不違規(guī)。（）2.參保人將醫(yī)?？ń杞o家人使用，即使未騙取基金，也屬于違規(guī)行為。（）3.醫(yī)院為患者提供超出診療規(guī)范的檢查，只要患者同意并簽字，就不違反醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)定。（）4.醫(yī)保行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公開。（）5.定點(diǎn)醫(yī)院因系統(tǒng)故障導(dǎo)致多上傳了5例門診費(fèi)用，屬于過失行為，無需退回基金。（）6.參保人偽造住院費(fèi)用發(fā)票報(bào)銷，金額超過1萬元的，可能構(gòu)成詐騙罪。（）7.藥店工作人員發(fā)現(xiàn)參保人頻繁購(gòu)買同一藥品，應(yīng)主動(dòng)核實(shí)其用藥合理性，否則可能被認(rèn)定為未盡監(jiān)管義務(wù)。（）8.定點(diǎn)醫(yī)院將“普通病房”按“特需病房”標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)并納入醫(yī)保結(jié)算，屬于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)行為。（）9.醫(yī)保基金監(jiān)管僅針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，參保人個(gè)人使用基金的行為不受監(jiān)管。（）10.某醫(yī)院因管理疏漏導(dǎo)致部分病歷缺失，無法證明診療行為真實(shí)性，醫(yī)保部門可認(rèn)定其存在虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)行為。（）四、案例分析題案例1：某社區(qū)醫(yī)院虛構(gòu)住院案2024年10月，某市醫(yī)保局接到舉報(bào)，反映某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在“假住院”問題。經(jīng)調(diào)查，該中心2024年1月至9月共收治“住院患者”200例，其中150例患者實(shí)際未辦理住院手續(xù)，也未在病房居?。徊v記錄顯示的“靜脈輸液”“心電監(jiān)護(hù)”等項(xiàng)目均未實(shí)際開展；部分患者為周邊無疾病的老年人，醫(yī)院通過贈(zèng)送雞蛋、米面等方式誘導(dǎo)其“住院”，并將虛構(gòu)的診療費(fèi)用上傳醫(yī)保系統(tǒng)，涉及醫(yī)?；?5萬元。問題：1.該社區(qū)醫(yī)院的行為屬于哪種類型的欺詐騙保行為？請(qǐng)結(jié)合案例說明。2.依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，應(yīng)如何對(duì)該醫(yī)院進(jìn)行處罰？3.若該醫(yī)院負(fù)責(zé)人辯稱“患者自愿配合，未造成嚴(yán)重后果”，是否可作為免責(zé)理由？為什么？案例2：某藥店串換藥品案2025年2月，某縣醫(yī)保局對(duì)轄區(qū)內(nèi)藥店開展突擊檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，某連鎖藥店A門店的醫(yī)保系統(tǒng)銷售記錄與實(shí)際庫(kù)存不符。進(jìn)一步核查發(fā)現(xiàn)，該門店將非醫(yī)保目錄內(nèi)的保健品（如蛋白粉、魚油）替換為醫(yī)保目錄內(nèi)的降血糖藥（如二甲雙胍）、降壓藥（如厄貝沙坦），通過修改銷售系統(tǒng)數(shù)據(jù)，將保健品費(fèi)用以醫(yī)保藥品名稱結(jié)算。2024年10月至2025年1月期間，共涉及交易1200筆，騙取醫(yī)保基金28萬元。問題：1.該藥店的行為違反了哪些醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)定？2.除退回騙取的基金外，醫(yī)保行政部門還可對(duì)該藥店采取哪些處罰措施？3.若該藥店為連鎖企業(yè)，總公司以“門店獨(dú)立經(jīng)營(yíng)，總公司不知情”為由拒絕承擔(dān)責(zé)任，是否成立？為什么？案例3：參保人王某騙保案參保人王某（58歲，無重大疾病史）2024年6月至12月期間，通過偽造某三甲醫(yī)院的住院病歷、費(fèi)用清單（顯示因“急性心肌梗死”住院治療），先后3次向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，累計(jì)騙取醫(yī)?；?.2萬元。2025年3月，醫(yī)保部門在數(shù)據(jù)比對(duì)中發(fā)現(xiàn)王某同一時(shí)間段在兩家醫(yī)院“住院”的異常記錄，經(jīng)核實(shí)后確認(rèn)其偽造材料。問題：1.王某的行為是否構(gòu)成犯罪？若構(gòu)成，涉及何種罪名？2.依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對(duì)王某應(yīng)如何處理？3.若王某將騙取的基金退回并認(rèn)罪認(rèn)罰，是否可從輕處罰？法律依據(jù)是什么？案例4：某診所過度檢查案2024年7月，某醫(yī)保分局通過智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，某中醫(yī)診所“心電圖檢查”“腹部B超”兩項(xiàng)檢查的月均費(fèi)用顯著高于同類型機(jī)構(gòu)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，該診所對(duì)所有就診患者（無論病情是否需要）均開具這兩項(xiàng)檢查，且檢查報(bào)告內(nèi)容雷同，部分患者表示“醫(yī)生說不做檢查不能開中藥”。2024年1月至6月，兩項(xiàng)檢查共產(chǎn)生醫(yī)保費(fèi)用18萬元，經(jīng)評(píng)估，其中15萬元為不必要檢查費(fèi)用。問題：1.該診所的行為屬于哪種違規(guī)類型？請(qǐng)說明判斷依據(jù)。2.醫(yī)保行政部門應(yīng)如何認(rèn)定該診所的違規(guī)金額？3.若該診所負(fù)責(zé)人提出“檢查是為了更準(zhǔn)確診斷，患者已簽字同意”，是否能免除責(zé)任？為什么？案例5：某醫(yī)院冒名住院案2024年11月，某患者家屬向醫(yī)保部門反映，其母親李某（72歲，2024年9月去世）的醫(yī)保卡于2024年10月仍有住院結(jié)算記錄。經(jīng)調(diào)查，某二級(jí)醫(yī)院在李某去世后，將其醫(yī)?？ㄌ峁┙o無醫(yī)保的患者張某（因外傷需住院）使用，以李某名義辦理住院手續(xù)，上傳的病歷、費(fèi)用清單均使用李某信息，共騙取醫(yī)保基金3.8萬元。問題：1.該醫(yī)院的行為涉及哪些違規(guī)主體？各自的責(zé)任是什么？2.依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對(duì)醫(yī)院和相關(guān)責(zé)任人應(yīng)如何處罰？3.若張某明知自己使用他人醫(yī)保卡仍配合，是否需承擔(dān)責(zé)任？為什么？答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.C4.B5.A6.D7.A8.D9.A10.A11.B12.B13.C14.A15.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD2.ABC3.ABC4.ABD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.√8.√9.×10.√四、案例分析題案例1答案：1.該社區(qū)醫(yī)院的行為屬于“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目，騙取醫(yī)?；稹薄＞唧w表現(xiàn)為：未實(shí)際為患者提供住院服務(wù)（患者未辦理住院手續(xù)、未在病房居住）、虛構(gòu)“靜脈輸液”“心電監(jiān)護(hù)”等診療項(xiàng)目、通過誘導(dǎo)無疾病老年人“住院”套取基金，符合《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二十條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”的規(guī)定。2.依據(jù)《條例》第三十七條，應(yīng)責(zé)令該醫(yī)院退回騙取的45萬元基金，并處騙取金額2-5倍罰款（即90萬-225萬元）；同時(shí)可暫停其醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月至1年；若情節(jié)嚴(yán)重，可解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。3.不可作為免責(zé)理由?！稐l例》明確規(guī)定，無論患者是否自愿配合，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)均需對(duì)基金使用的真實(shí)性、合法性負(fù)責(zé)。誘導(dǎo)患者參與騙保屬于加重情節(jié)，不能免除責(zé)任。案例2答案：1.違反了《條例》第十九條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目”的規(guī)定，以及第二十條“不得虛記費(fèi)用”的規(guī)定。該藥店通過替換藥品名稱、修改系統(tǒng)數(shù)據(jù)，將非醫(yī)保保健品費(fèi)用以醫(yī)保藥品名義結(jié)算，屬于典型的串換藥品行為。2.除退回28萬元基金外，可處騙取金額2-5倍罰款（56萬-140萬元）；暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月至1年；若情節(jié)嚴(yán)重，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，處1萬元以上5萬元以下罰款。3.不成立。連鎖企業(yè)總公司對(duì)門店負(fù)有管理責(zé)任，即使門店獨(dú)立經(jīng)營(yíng)，總公司未履行監(jiān)管義務(wù)導(dǎo)致騙保行為發(fā)生的，應(yīng)承擔(dān)連帶責(zé)任?！稐l例》第三十八條規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因管理失職導(dǎo)致基金損失的，由其承擔(dān)責(zé)任。案例3答案：1.構(gòu)成犯罪。王某通過偽造住院材料騙取醫(yī)保基金，金額5.2萬元（超過3000元的詐騙罪立案標(biāo)準(zhǔn)），依據(jù)《刑法》第二百六十六條，構(gòu)成詐騙罪。2.依據(jù)《條例》第四十一條，責(zé)令王某退回騙取的5.2萬元基金，處騙取金額2-5倍罰款（10.4萬-26萬元）；暫停其醫(yī)保費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月；若構(gòu)成犯罪，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。3.可以從輕處罰。根據(jù)《刑法》第六十七條，犯罪嫌疑人如實(shí)供述、退回贓款、認(rèn)罪認(rèn)罰的，可從輕或減輕處罰。醫(yī)保部門在處理時(shí)也可根據(jù)《條例》規(guī)定，對(duì)主動(dòng)整改、退賠的參保