2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案(醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策實(shí)施與解讀)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)2025年醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算政策，以下哪項(xiàng)屬于“異地就醫(yī)”的范疇？A.參保地同一地級(jí)市不同區(qū)的就醫(yī)B.參保人在境外旅游期間的急診就醫(yī)C.參保人因工作調(diào)動(dòng)在參保省外長(zhǎng)期居住的住院就醫(yī)D.參保人在參保省內(nèi)跨市的門診購(gòu)藥答案：C（解析：異地就醫(yī)指參保人在參保統(tǒng)籌區(qū)外的就醫(yī)行為，參保省內(nèi)跨市是否算異地以統(tǒng)籌區(qū)劃分，境外就醫(yī)不納入直接結(jié)算范圍。）2.異地就醫(yī)直接結(jié)算備案時(shí)，參保人可通過以下哪種方式完成備案？A.僅需在就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦窗口提交材料B.通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP在線提交C.必須由參保單位統(tǒng)一代辦D.需先在參保地開具紙質(zhì)轉(zhuǎn)診證明答案：B（解析：2025年政策推行“線上為主、線下為輔”備案，支持國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信/支付寶“醫(yī)保電子憑證”小程序等線上渠道，無(wú)需紙質(zhì)轉(zhuǎn)診證明。）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的報(bào)銷比例依據(jù)以下哪地的政策執(zhí)行？A.就醫(yī)地的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、最高支付限額B.參保地的起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、最高支付限額C.就醫(yī)地的藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍D.參保地的藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍答案：B（解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，即藥品、診療項(xiàng)目等按就醫(yī)地規(guī)定，報(bào)銷比例、起付線等按參保地政策。）4.參保人查詢跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息，應(yīng)通過以下哪個(gè)官方渠道？A.就醫(yī)地醫(yī)院官網(wǎng)B.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP“異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢”模塊C.參保地醫(yī)保局微信公眾號(hào)D.第三方醫(yī)療平臺(tái)（如某團(tuán)、某度）答案：B（解析：國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP是官方唯一權(quán)威查詢渠道，確保信息實(shí)時(shí)準(zhǔn)確。）5.異地就醫(yī)備案的有效期限一般為多久？A.1個(gè)月B.6個(gè)月C.1年D.長(zhǎng)期有效（備案后無(wú)期限限制，直至主動(dòng)變更）答案：D（解析：2025年政策優(yōu)化備案有效期，普通異地就醫(yī)備案（如異地安置、長(zhǎng)期居?。┠J(rèn)長(zhǎng)期有效，臨時(shí)就醫(yī)備案（如轉(zhuǎn)診、短期出差）可自主選擇3-12個(gè)月有效期。）6.退休異地安置人員辦理備案時(shí)，無(wú)需提供以下哪類材料？A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.異地居住證明（如房產(chǎn)證、租房合同）C.單位出具的異地工作證明D.參保人本人填寫的備案登記表（線上提交）答案：C（解析：退休異地安置人員備案無(wú)需單位證明，憑身份證、居住證明或個(gè)人承諾即可辦理，推行“承諾制”替代部分證明材料。）7.參保人未辦理異地就醫(yī)備案直接就醫(yī)，其住院費(fèi)用報(bào)銷比例與已備案人員相比：A.完全不報(bào)銷B.降低10-20個(gè)百分點(diǎn)（具體比例由參保地規(guī)定）C.報(bào)銷比例相同D.僅報(bào)銷自費(fèi)部分答案：B（解析：未備案人員仍可報(bào)銷，但參保地會(huì)降低其報(bào)銷比例（通常降幅10%-20%），鼓勵(lì)主動(dòng)備案。）8.異地就醫(yī)手工報(bào)銷（未直接結(jié)算）時(shí)，參保人無(wú)需提供的材料是？A.醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)原件B.住院費(fèi)用清單（需加蓋醫(yī)院公章）C.參保人銀行賬戶信息（用于打款）D.就醫(yī)地醫(yī)保局出具的費(fèi)用審核證明答案：D（解析：手工報(bào)銷需提供票據(jù)、清單、診斷證明、身份證/醫(yī)?？ǖ?，無(wú)需就醫(yī)地醫(yī)保局審核，由參保地直接審核。）9.參保人因突發(fā)疾病在異地急診就醫(yī)，未提前備案，應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)補(bǔ)辦備案？A.就醫(yī)后1個(gè)工作日內(nèi)B.就醫(yī)后5個(gè)工作日內(nèi)C.出院前D.無(wú)時(shí)間限制（出院后仍可補(bǔ)辦）答案：C（解析：急診就醫(yī)可先就醫(yī)后備案，需在出院前完成備案，否則可能影響報(bào)銷比例。）10.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人個(gè)人賬戶可用于支付以下哪類費(fèi)用？A.住院自費(fèi)部分B.門診慢特病全自費(fèi)藥品C.體檢費(fèi)用D.院外購(gòu)買的保健品答案：A（解析：個(gè)人賬戶可用于支付直接結(jié)算中的個(gè)人自付部分，體檢、保健品等非醫(yī)療費(fèi)用不可用。）11.以下哪類人員不屬于異地就醫(yī)備案的“特殊群體”？A.65歲以上異地居住的退休人員B.跨省異地工作的靈活就業(yè)人員C.異地就讀的大學(xué)生D.短期跨省旅游的健康成年人答案：D（解析：特殊群體指長(zhǎng)期異地居住、工作、學(xué)習(xí)的人員，短期旅游屬臨時(shí)就醫(yī)，備案要求不同。）12.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，“一單制”結(jié)算憑證指的是？A.參保地出具的備案回執(zhí)單B.就醫(yī)地醫(yī)院打印的包含醫(yī)保報(bào)銷和個(gè)人自付的統(tǒng)一票據(jù)C.國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一印制的結(jié)算表格D.參保人手機(jī)上的電子備案記錄答案：B（解析：“一單制”指醫(yī)院直接打印包含醫(yī)?；鹬Ц逗蛡€(gè)人自付金額的結(jié)算票據(jù)，無(wú)需額外憑證。）13.參保人在異地就醫(yī)時(shí)，若需變更備案信息（如居住地從A市變更為B市），應(yīng)如何操作？A.需重新提交完整備案材料，原備案自動(dòng)失效B.通過線上渠道直接修改，無(wú)需重新提交材料C.必須到參保地醫(yī)保窗口辦理變更D.變更后需等待30個(gè)工作日生效答案：B（解析：2025年政策支持線上“即時(shí)變更”，參保人通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP等渠道修改備案信息，實(shí)時(shí)生效。）14.跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算已覆蓋以下哪類人群？A.所有參保職工B.所有參保居民C.已備案的異地就醫(yī)人員及參保地規(guī)定的其他人員D.僅異地安置退休人員答案：C（解析：門診直接結(jié)算覆蓋范圍包括已備案的異地就醫(yī)人員（如異地安置、長(zhǎng)期居住、常駐工作、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員）及參保地?cái)U(kuò)展的其他人員（如未備案但符合條件的急診人員）。）15.參保人在異地就醫(yī)時(shí)，若就醫(yī)地醫(yī)院未接入跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，應(yīng)如何處理？A.無(wú)法報(bào)銷B.只能選擇其他聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)C.先自費(fèi)結(jié)算，后回參保地手工報(bào)銷D.由就醫(yī)地醫(yī)院墊付醫(yī)保報(bào)銷部分答案：C（解析：未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需參保人先自費(fèi)，后持票據(jù)回參保地申請(qǐng)手工報(bào)銷。）16.異地就醫(yī)備案中“承諾制”的含義是？A.參保人承諾提供的材料真實(shí)有效，無(wú)需額外證明B.醫(yī)保部門承諾3個(gè)工作日內(nèi)完成備案審核C.醫(yī)院承諾優(yōu)先為備案患者提供診療服務(wù)D.參保人承諾僅在備案地就醫(yī)答案：A（解析：“承諾制”指參保人通過線上或線下提交備案時(shí)，簽署承諾書確認(rèn)信息真實(shí)，無(wú)需提供居住證明、工作證明等紙質(zhì)材料（部分情況需補(bǔ)充）。）17.異地就醫(yī)直接結(jié)算失敗的常見原因不包括？A.參保人醫(yī)保賬戶欠費(fèi)或未及時(shí)繳費(fèi)B.就醫(yī)地醫(yī)院系統(tǒng)與國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)對(duì)接故障C.參保人使用電子醫(yī)保憑證而非實(shí)體卡D.備案信息與實(shí)際就醫(yī)地、就醫(yī)類型不一致答案：C（解析：電子醫(yī)保憑證與實(shí)體卡具有同等效力，結(jié)算失敗通常因賬戶狀態(tài)、系統(tǒng)故障或信息不一致。）18.參保人在異地就醫(yī)住院期間，因病情需要轉(zhuǎn)院到同省其他城市的醫(yī)院，是否需要重新備案？A.需重新備案，原備案僅針對(duì)首次就醫(yī)地B.無(wú)需重新備案，原備案在參保省外長(zhǎng)期有效C.需向參保地申請(qǐng)變更就醫(yī)地D.需向首次就醫(yī)地醫(yī)保部門申請(qǐng)轉(zhuǎn)院證明答案：B（解析：異地就醫(yī)備案的有效范圍是參保省外的所有統(tǒng)籌區(qū)，轉(zhuǎn)院到同省外其他城市無(wú)需重新備案。）19.異地就醫(yī)費(fèi)用中，以下哪類費(fèi)用不納入直接結(jié)算范圍？A.符合就醫(yī)地醫(yī)保目錄的檢查費(fèi)B.超出參保地最高支付限額的費(fèi)用C.住院床位費(fèi)（未超過就醫(yī)地規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)）D.急診留觀費(fèi)用（符合住院標(biāo)準(zhǔn)）答案：B（解析：參保地最高支付限額是報(bào)銷上限，超出部分由個(gè)人承擔(dān)，不納入直接結(jié)算。）20.2025年政策中，異地就醫(yī)“免申即享”服務(wù)適用于以下哪類人群？A.所有異地就醫(yī)人員B.已辦理過備案且信息未變更的人員C.60歲以上老年人D.參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的未成年人答案：B（解析：“免申即享”指參保人previous備案信息未變更（如居住地、就醫(yī)類型未變），無(wú)需重復(fù)提交申請(qǐng)，自動(dòng)延續(xù)備案有效性。）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.以下屬于異地就醫(yī)直接結(jié)算備案渠道的有：A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保局官網(wǎng)C.就醫(yī)地醫(yī)院醫(yī)保窗口D.支付寶“市民中心”醫(yī)保備案模塊答案：ABD（解析：就醫(yī)地醫(yī)院窗口一般不直接辦理備案，備案需通過參保地或國(guó)家平臺(tái)渠道。）2.異地就醫(yī)直接結(jié)算的費(fèi)用范圍包括：A.住院醫(yī)療費(fèi)用B.普通門診費(fèi)用C.門診慢特病費(fèi)用（已備案）D.體檢費(fèi)用答案：ABC（解析：體檢屬非醫(yī)療費(fèi)用，不納入結(jié)算。）3.參保人辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，需提供的基本材料包括：A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.異地就醫(yī)備案表（線上填寫）C.診斷證明（僅轉(zhuǎn)診人員需要）D.社保證明（由參保單位開具）答案：ABC（解析：社保證明非必需，僅需個(gè)人信息和備案類型說(shuō)明。）4.以下哪些情形不得辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算？A.參保人醫(yī)保賬戶處于欠費(fèi)狀態(tài)B.就醫(yī)地醫(yī)院未接入跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)C.參保人因打架斗毆導(dǎo)致的外傷就醫(yī)D.參保人在境外就醫(yī)答案：ABCD（解析：以上情形均不符合直接結(jié)算條件。）5.異地就醫(yī)管理遵循的原則包括：A.就醫(yī)地管理B.參保地負(fù)責(zé)C.統(tǒng)一結(jié)算D.便民高效答案：ABCD（解析：政策強(qiáng)調(diào)“就醫(yī)地管理、參保地負(fù)責(zé)、統(tǒng)一結(jié)算、便民高效”原則。）6.跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)包括：A.懸掛“跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算”統(tǒng)一標(biāo)識(shí)B.可提供住院、門診等多類型直接結(jié)算服務(wù)C.實(shí)時(shí)上傳費(fèi)用數(shù)據(jù)至國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)D.僅接收已備案的異地參保人員答案：ABC（解析：部分聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可接收未備案但符合急診條件的參保人員。）7.參保地醫(yī)保部門在異地就醫(yī)管理中的責(zé)任包括：A.審核參保人備案信息B.制定參保地報(bào)銷政策（如起付線、比例）C.與就醫(yī)地醫(yī)保部門清算醫(yī)?；餌.對(duì)就醫(yī)地醫(yī)院的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)管答案：ABC（解析：就醫(yī)地醫(yī)院的監(jiān)管由就醫(yī)地醫(yī)保部門負(fù)責(zé)。）8.異地就醫(yī)時(shí)，參保人可使用的身份憑證包括：A.實(shí)體醫(yī)保卡B.醫(yī)保電子憑證C.身份證D.戶口簿答案：AB（解析：身份證和戶口簿僅作為輔助憑證，主要憑證為醫(yī)?？ɑ螂娮討{證。）9.門診慢特病異地就醫(yī)的特殊規(guī)定包括：A.需先在參保地完成慢特病資格認(rèn)定B.備案時(shí)需選擇慢特病病種C.直接結(jié)算時(shí)按就醫(yī)地目錄、參保地政策報(bào)銷D.無(wú)需備案即可直接結(jié)算答案：ABC（解析：門診慢特病需先備案，否則無(wú)法直接結(jié)算。）10.異地就醫(yī)費(fèi)用爭(zhēng)議的處理方式包括：A.參保人向就醫(yī)地醫(yī)保部門投訴B.參保人向參保地醫(yī)保部門申請(qǐng)復(fù)核C.就醫(yī)地與參保地醫(yī)保部門協(xié)商處理D.通過法律訴訟解決答案：ABC（解析：爭(zhēng)議優(yōu)先通過醫(yī)保部門協(xié)商或復(fù)核解決，訴訟非首選。）三、判斷題（每題1分，共10題）1.異地就醫(yī)備案必須由參保人本人辦理，不可委托他人代辦。（）答案：×（解析：可委托他人代辦，需提供代辦人身份證及參保人授權(quán)書。）2.異地就醫(yī)直接結(jié)算覆蓋所有醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用。（）答案：×（解析：需同時(shí)符合就醫(yī)地目錄和參保地政策，部分項(xiàng)目可能受限。）3.參保人因急診異地就醫(yī)未備案，出院后仍可補(bǔ)辦備案并按已備案比例報(bào)銷。（）答案：×（解析：需在出院前補(bǔ)辦備案，否則可能降低報(bào)銷比例。）4.異地就醫(yī)時(shí)，參保人個(gè)人賬戶資金可跨統(tǒng)籌區(qū)使用，用于支付個(gè)人自付費(fèi)用。（）答案：√（解析：2025年政策已實(shí)現(xiàn)個(gè)人賬戶跨省直接結(jié)算。）5.退休異地安置人員備案后，若返回參保地居住，需主動(dòng)取消備案。（）答案：√（解析：備案長(zhǎng)期有效，返回參保地后需取消，避免影響本地就醫(yī)。）6.未辦理異地就醫(yī)備案的參保人，其異地就醫(yī)費(fèi)用完全不予報(bào)銷。（）答案：×（解析：未備案可報(bào)銷，但比例降低。）7.異地就醫(yī)門診和住院需分別備案，不可合并辦理。（）答案：×（解析：備案時(shí)可選擇“住院+門診”類型，無(wú)需分開。）8.跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單由國(guó)家醫(yī)保局統(tǒng)一公布，各地不得自行調(diào)整。（）答案：×（解析：國(guó)家平臺(tái)實(shí)時(shí)更新，各地可動(dòng)態(tài)新增符合條件的醫(yī)院。）9.異地就醫(yī)手工報(bào)銷沒有時(shí)間限制，參保人可在出院后任意時(shí)間申請(qǐng)。（）答案：×（解析：參保地通常規(guī)定1年內(nèi)申請(qǐng)，逾期可能無(wú)法報(bào)銷。）10.參保人異地就醫(yī)時(shí)，需保留所有費(fèi)用票據(jù)原件，復(fù)印件無(wú)法作為報(bào)銷憑證。（）答案：√（解析：手工報(bào)銷需提供票據(jù)原件，復(fù)印件無(wú)效。）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述異地就醫(yī)直接結(jié)算的核心流程。答案：核心流程包括：（1）參保人備案（線上或線下提交信息）；（2）選擇跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)；（3）就醫(yī)時(shí)使用醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡結(jié)算；（4）系統(tǒng)自動(dòng)按“就醫(yī)地目錄、參保地政策”計(jì)算報(bào)銷金額，參保人僅支付個(gè)人自付部分；（5）就醫(yī)地與參保地醫(yī)保部門定期清算醫(yī)?；?。2.2025年政策中，備案“跨省通辦”的具體措施有哪些？答案：措施包括：（1）取消參保地、就醫(yī)地地域限制，支持全國(guó)統(tǒng)一線上平臺(tái)（如國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP）辦理；（2）簡(jiǎn)化材料，推行“承諾制”替代部分證明；（3）壓縮審核時(shí)間，線上備案即時(shí)審核、線下備案1個(gè)工作日內(nèi)完成；（4）支持代辦、幫辦服務(wù)，為老年人、殘疾人等提供便利。3.門診慢特病異地就醫(yī)的特殊規(guī)定有哪些？答案：特殊規(guī)定包括：（1）需先在參保地完成慢特病資格認(rèn)定并登記；（2）備案時(shí)需選擇具體病種（如高血壓、糖尿?。唬?）直接結(jié)算時(shí)僅限備案病種的相關(guān)費(fèi)用；（4）部分省份實(shí)現(xiàn)“一次備案、多地通用”，可在備案地任意聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診；（5）未備案或未登記病種的費(fèi)用不納入直接結(jié)算。4.未備案患者異地就醫(yī)報(bào)銷與已備案患者的主要差異是什么？答案：主要差異：（1）報(bào)銷比例：未備案患者報(bào)銷比例降低（通常10%-20%）；（2）報(bào)銷流程：已備案可直接結(jié)算，未備案需先自費(fèi)后手工報(bào)銷；（3）材料要求：未備案可能需額外提供急診證明或情況說(shuō)明；（4）時(shí)效性：直接結(jié)算實(shí)時(shí)完成，手工報(bào)銷需等待審核打款。5.跨省異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算中，醫(yī)?；鸬那逅惴绞绞鞘裁?？答案：清算方式：（1）就醫(yī)地醫(yī)保部門按月匯總異地參保人費(fèi)用，生成清算單據(jù)；（2）通過國(guó)家醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)提交至參保地醫(yī)保部門；（3）參保地核對(duì)后，將應(yīng)付資金劃轉(zhuǎn)至國(guó)家醫(yī)?；鹭?cái)政專戶；（4）國(guó)家平臺(tái)根據(jù)清算結(jié)果，將資金撥付至就醫(yī)地醫(yī)保基金賬戶，完成跨省清算。五、案例分析題（每題10分，共2題）