2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案2一、單選題1.以下哪種情況不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？（）A.符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的醫(yī)療費(fèi)用B.急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用C.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用D.按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付的醫(yī)療費(fèi)用答案：C解析：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。而符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。2.參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由（）直接結(jié)算。A.參保人員B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位D.用人單位答案：C解析：參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算。這樣可以方便參保人員就醫(yī)結(jié)算，減少參保人員的墊資壓力。3.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金主要用于支付（）。A.門診費(fèi)用B.小額醫(yī)療費(fèi)用C.住院醫(yī)療費(fèi)用和部分門診大病費(fèi)用D.個(gè)人賬戶不足支付的費(fèi)用答案：C解析：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和部分門診大病費(fèi)用，以解決參保人員因大病、重病產(chǎn)生的高額醫(yī)療費(fèi)用問題。個(gè)人賬戶主要用于支付門診費(fèi)用、小額醫(yī)療費(fèi)用以及在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用等。4.下列藥品中，不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的是（）。A.主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品B.國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品C.符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品D.臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)的藥品答案：A解析：不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的藥品包括主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品；部分可以入藥的動(dòng)物及動(dòng)物臟器，干（水）果類；用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑；各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑；血液制品、蛋白類制品（特殊適應(yīng)癥與急救、搶救除外）；勞動(dòng)保障部規(guī)定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他藥品。而國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品、符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品以及臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)的藥品，在符合相關(guān)規(guī)定的情況下可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍。5.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的部分，由（）支付。A.統(tǒng)籌基金B(yǎng).個(gè)人賬戶C.個(gè)人自付D.用人單位答案：C解析：起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費(fèi)用由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金開始支付的“門檻”，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)是為了增強(qiáng)參保人員的費(fèi)用意識(shí)，避免小病大治等不合理醫(yī)療行為。個(gè)人賬戶主要用于支付門診費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費(fèi)用等。統(tǒng)籌基金則在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下，按規(guī)定比例支付。用人單位通常是按照規(guī)定為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一般不直接支付參保人員的住院費(fèi)用。6.基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額是指（）。A.一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的累計(jì)最高額度B.一次住院統(tǒng)籌基金支付的最高額度C.一個(gè)季度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的累計(jì)最高額度D.一個(gè)月內(nèi)統(tǒng)籌基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的累計(jì)最高額度答案：A解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的最高支付限額是指一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的累計(jì)最高額度。超過最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不再支付，可通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。7.異地就醫(yī)直接結(jié)算的前提條件不包括（）。A.參保人員已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)地已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)C.參保人員持社會(huì)保障卡就醫(yī)D.參保人員必須在異地連續(xù)居住滿一年以上答案：D解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算需要滿足以下條件：參保人員已辦理異地就醫(yī)備案，以便醫(yī)保部門掌握其異地就醫(yī)情況；就醫(yī)地已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，這樣才能實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的直接結(jié)算；參保人員持社會(huì)保障卡就醫(yī)，作為就醫(yī)結(jié)算的身份憑證。而參保人員并不需要在異地連續(xù)居住滿一年以上才能進(jìn)行異地就醫(yī)直接結(jié)算。8.以下關(guān)于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的說法，錯(cuò)誤的是（）。A.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象是除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他城鄉(xiāng)居民C.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)個(gè)人賬戶D.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍包括門診和住院醫(yī)療費(fèi)用答案：C解析：部分地區(qū)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)有個(gè)人賬戶，主要用于支付門診費(fèi)用等。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合，參保對(duì)象是除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他城鄉(xiāng)居民，其保障范圍包括門診和住院醫(yī)療費(fèi)用等。9.參保人員中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（），視為中斷參保。A.1個(gè)月以上B.2個(gè)月以上C.3個(gè)月以上D.6個(gè)月以上答案：C解析：參保人員中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)3個(gè)月以上，視為中斷參保。中斷參保后，再次參保時(shí)可能會(huì)有一定的等待期，等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。10.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的（）左右。A.2%B.6%C.8%D.10%答案：B解析：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2%。二、多選題1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則包括（）。A.廣覆蓋、保基本B.多層次、可持續(xù)C.權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)D.統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)答案：ABCD解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本原則包括廣覆蓋、保基本，即盡可能覆蓋更多人群，保障基本醫(yī)療需求；多層次、可持續(xù)，構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，確保制度的長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行；權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)，參保人員享受醫(yī)保待遇以履行繳費(fèi)義務(wù)為前提；統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)，與其他社會(huì)保障政策相互協(xié)調(diào)配合。2.以下哪些費(fèi)用可以從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付？（）A.符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的藥品費(fèi)用B.符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的檢查費(fèi)用C.符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的住院床位費(fèi)D.因工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用答案：ABC解析：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用可以從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。因工傷發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象包括（）。A.企業(yè)職工B.機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員C.城鄉(xiāng)居民D.個(gè)體工商戶及其雇工答案：ABCD解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象涵蓋廣泛，包括企業(yè)職工、機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員，他們參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；城鄉(xiāng)居民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；個(gè)體工商戶及其雇工可以選擇參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。4.下列屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”的有（）。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄B.基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄C.基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)D.基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄答案：ABC解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。它們是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療費(fèi)用的依據(jù)，明確了哪些藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施可以由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用耗材目錄尚未普遍作為獨(dú)立的“目錄”存在，但部分地區(qū)有相關(guān)管理規(guī)定。5.參保人員就醫(yī)時(shí)，應(yīng)遵循的規(guī)定有（）。A.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)B.持本人社會(huì)保障卡就醫(yī)C.按照規(guī)定的診療項(xiàng)目和藥品目錄就醫(yī)D.遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度答案：ABCD解析：參保人員就醫(yī)時(shí)應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以確保費(fèi)用能夠按照規(guī)定進(jìn)行結(jié)算；持本人社會(huì)保障卡就醫(yī)，方便身份識(shí)別和費(fèi)用結(jié)算；按照規(guī)定的診療項(xiàng)目和藥品目錄就醫(yī)，避免使用不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的項(xiàng)目和藥品；同時(shí)要遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)章制度，配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)。6.異地就醫(yī)備案的類型包括（）。A.長(zhǎng)期異地居住人員備案B.異地轉(zhuǎn)診人員備案C.異地急診人員備案D.短期出差人員臨時(shí)異地就醫(yī)備案答案：ABCD解析：異地就醫(yī)備案類型有多種，長(zhǎng)期異地居住人員備案適用于長(zhǎng)期在異地居住生活的參保人員；異地轉(zhuǎn)診人員備案是指因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議轉(zhuǎn)診到異地就醫(yī)的情況；異地急診人員備案針對(duì)在異地突發(fā)急病就醫(yī)的參保人員；短期出差人員臨時(shí)異地就醫(yī)備案則滿足短期在異地因緊急醫(yī)療需求就醫(yī)的情況。7.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資渠道包括（）。A.個(gè)人繳費(fèi)B.政府補(bǔ)貼C.集體扶持D.社會(huì)捐贈(zèng)答案：ABCD解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資渠道較為多元。個(gè)人繳費(fèi)是參保人員應(yīng)履行的義務(wù)；政府補(bǔ)貼是重要的資金來源，用于保障制度的正常運(yùn)行；集體扶持如一些農(nóng)村集體組織對(duì)本村居民參保給予一定的資金支持；社會(huì)捐贈(zèng)也可以補(bǔ)充城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。8.基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式主要有（）。A.按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算B.按人頭付費(fèi)C.按病種付費(fèi)D.總額預(yù)付答案：ABCD解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式包括按服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算，即根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的具體醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算；按人頭付費(fèi)，按照參保人數(shù)預(yù)先確定每個(gè)參保人員的費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)；按病種付費(fèi)，根據(jù)不同的疾病診斷確定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)；總額預(yù)付，由醫(yī)保部門預(yù)先向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付一定時(shí)期的醫(yī)療費(fèi)用總額。9.以下關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的說法，正確的有（）。A.個(gè)人賬戶資金歸個(gè)人所有B.個(gè)人賬戶可以用于支付本人及其近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用C.個(gè)人賬戶可以繼承D.個(gè)人賬戶資金可以隨意提取現(xiàn)金答案：ABC解析：個(gè)人賬戶資金歸個(gè)人所有，參保人員對(duì)其有自主支配權(quán)。部分地區(qū)允許個(gè)人賬戶用于支付本人及其近親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的費(fèi)用。參保人員死亡后，其個(gè)人賬戶可以由法定繼承人繼承。但一般情況下，個(gè)人賬戶資金不能隨意提取現(xiàn)金，主要用于就醫(yī)結(jié)算等符合規(guī)定的醫(yī)療支出。10.影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡的因素有（）。A.參保人數(shù)的增減B.醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)C.醫(yī)保政策的調(diào)整D.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高答案：ABC解析：參保人數(shù)的增減直接影響基金的收入來源，參保人數(shù)增加，基金收入可能增加；醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)會(huì)導(dǎo)致基金支出增加，如果增長(zhǎng)過快可能影響收支平衡；醫(yī)保政策的調(diào)整，如報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍的變化等，會(huì)對(duì)基金的收支產(chǎn)生影響。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高本身不一定直接影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，但如果因提高服務(wù)質(zhì)量導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，則可能會(huì)有影響。三、判斷題1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國(guó)社會(huì)保障體系的重要組成部分，具有強(qiáng)制性。（）答案：正確解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家為保障公民基本醫(yī)療需求而建立的社會(huì)保障制度，具有強(qiáng)制性。企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位等用人單位必須按照規(guī)定為職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，符合條件的城鄉(xiāng)居民也應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。2.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金一律不予支付。（）答案：錯(cuò)誤解析：一般情況下，參保人員應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。但在急診、搶救等特殊情況下，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合規(guī)定的部分也可以按照一定程序報(bào)銷。3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的甲類藥品，參保人員不需要個(gè)人先自付部分費(fèi)用，直接按規(guī)定比例報(bào)銷。（）答案：正確解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價(jià)格低的藥品，參保人員使用甲類藥品不需要個(gè)人先自付部分費(fèi)用，直接按規(guī)定比例報(bào)銷。4.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金可以用于購(gòu)買保健品。（）答案：錯(cuò)誤解析：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的資金主要用于支付符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，如門診費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費(fèi)用等。保健品不屬于醫(yī)療費(fèi)用范疇，不能用個(gè)人賬戶資金購(gòu)買。5.異地就醫(yī)直接結(jié)算只能結(jié)算住院費(fèi)用，不能結(jié)算門診費(fèi)用。（）答案：錯(cuò)誤解析：隨著醫(yī)保政策的不斷完善，目前部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)門診費(fèi)用的直接結(jié)算。不僅住院費(fèi)用可以進(jìn)行異地就醫(yī)直接結(jié)算，符合條件的門診費(fèi)用也能在異地直接結(jié)算。6.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按年繳費(fèi)，當(dāng)年繳費(fèi)，次年享受待遇。（）答案：正確解析：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)一般實(shí)行按年繳費(fèi)，參保人員在規(guī)定的繳費(fèi)期內(nèi)繳納費(fèi)用后，次年可以享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。這樣的繳費(fèi)和待遇享受模式有利于醫(yī)保基金的統(tǒng)籌管理和費(fèi)用預(yù)測(cè)。7.參保人員中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，之前的繳費(fèi)年限將清零。（）答案：錯(cuò)誤解析：參保人員中斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，之前的繳費(fèi)年限不會(huì)清零。但中斷參保可能會(huì)影響醫(yī)保待遇的享受，如可能會(huì)有等待期，等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。在重新參保并繼續(xù)繳費(fèi)后，繳費(fèi)年限可以累計(jì)計(jì)算。8.基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分開管理，分別核算。（）答案：正確解析：基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分開管理，分別核算。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院醫(yī)療費(fèi)用和部分門診大病費(fèi)用，個(gè)人賬戶用于支付門診費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)以下的住院費(fèi)用等，這樣有利于合理使用醫(yī)保基金，提高基金的使用效率。9.參保人員可以自行在藥店購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)的所有藥品。（）答案：錯(cuò)誤解析：雖然部分醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品可以在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買，但并不是所有藥品都能自行購(gòu)買。一些處方藥需要憑醫(yī)生開具的處方才能購(gòu)買，這是為了保障用藥安全，避免不合理用藥。10.提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例一定會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保基金收支不平衡。（）答案：錯(cuò)誤解析：提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例不一定必然導(dǎo)致醫(yī)保基金收支不平衡。如果同時(shí)采取加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用控制、提高基金征繳率、優(yōu)化醫(yī)保基金管理等措施，在合理范圍內(nèi)提高報(bào)銷比例也可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的收支平衡。同時(shí)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展和醫(yī)?；鹨?guī)模的擴(kuò)大，適當(dāng)提高報(bào)銷比例也是提高參保人員保障水平的需要。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用。答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有以下重要作用：-保障基本醫(yī)療需求：為參保人員提供基本醫(yī)療保障，使他們?cè)诨疾r(shí)能夠獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，避免因病致貧、因病返貧。例如，參保人員患感冒、肺炎等常見疾病就醫(yī)時(shí)，醫(yī)?？梢詧?bào)銷部分費(fèi)用，讓患者能夠及時(shí)得到治療。-促進(jìn)社會(huì)公平：不論參保人員的收入水平、職業(yè)、社會(huì)地位如何，都能按照統(tǒng)一的政策享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，縮小了不同人群在醫(yī)療保障方面的差距，體現(xiàn)了社會(huì)公平。比如，企業(yè)職工和城鄉(xiāng)居民都能在符合條件的情況下獲得醫(yī)保報(bào)銷，保障了全體公民的基本醫(yī)療權(quán)益。-穩(wěn)定社會(huì)秩序：減輕了參保人員及其家庭對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)憂，增強(qiáng)了社會(huì)成員的安全感和穩(wěn)定性。當(dāng)人們不用擔(dān)心高額醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，能夠更加安心地工作和生活，有利于社會(huì)的和諧穩(wěn)定。-合理配置醫(yī)療資源：通過醫(yī)保政策的引導(dǎo)，促使參保人員合理選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)，避免過度醫(yī)療和資源浪費(fèi)。例如，醫(yī)保對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同的報(bào)銷比例，鼓勵(lì)參保人員小病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，大病再轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，提高了醫(yī)療資源的利用效率。-促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展：基本醫(yī)療保險(xiǎn)為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供了穩(wěn)定的資金來源，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)改善醫(yī)療條件、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、培養(yǎng)專業(yè)人才等，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展。2.說明基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的流程。答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算一般遵循以下流程：-備案：-參保人員根據(jù)自身情況選擇合適的異地就醫(yī)備案類型，如長(zhǎng)期異地居住人員需準(zhǔn)備異地居住證明等材料，異地轉(zhuǎn)診人員需由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明等。-參保人員可通過線上（如醫(yī)保部門官方網(wǎng)站、手機(jī)APP等）或線下（到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）方式辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過后，將參保人員的備案信息上傳至國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。-就醫(yī)：-參保人員持本人社會(huì)保障卡到就醫(yī)地已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。-在就醫(yī)過程中，參保人員應(yīng)主動(dòng)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己是異地就醫(yī)人員，并出示社會(huì)保障卡，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療流程進(jìn)行檢查、治療等。-結(jié)算：-參保人員在出院結(jié)算時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將參保人員的醫(yī)療費(fèi)用信息上傳至國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。-就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按照就醫(yī)地的醫(yī)保目錄和參保地的報(bào)銷政策計(jì)算報(bào)銷金額。-參保人員只需支付個(gè)人自付部分的費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷部分由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，然后就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行清算。3.簡(jiǎn)述城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別。答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在以下區(qū)別：-參保對(duì)象：-職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象主要是企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位等用人單位的職工，以及個(gè)體工商戶及其雇工等以職工身份參保的人員。-城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象是除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、學(xué)生兒童等。-繳費(fèi)方式：-職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工共同繳納，用人單位按照職工工資總額的一定比例繳納，職工按照本人工資收入的一定比例繳納。繳費(fèi)基數(shù)一般與工資掛鉤，隨著工資的增長(zhǎng)而增加。-城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合的方式。個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)較低，且一般按年固定金額繳納。政府根據(jù)不同情況給予相應(yīng)的補(bǔ)貼，補(bǔ)貼金額通常高于個(gè)人繳費(fèi)金額。-保障待遇：-總體上，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障待遇相對(duì)較高。職工醫(yī)保的報(bào)銷比例通常較高，住院報(bào)銷比例一般在70%-90%左右，且有個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶資金可用于支付門診費(fèi)用、藥店購(gòu)藥等。-城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例相對(duì)較低，住院報(bào)銷比例一般在50%-80%左右。部分地區(qū)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也設(shè)有個(gè)人賬戶，但功能相對(duì)有限，有的地區(qū)則沒有個(gè)人賬戶。-待遇享受條件：-職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一般需要連續(xù)繳費(fèi)一定時(shí)間（如幾個(gè)月）后才能享受待遇，達(dá)到法定退休年齡且累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限（不同地區(qū)規(guī)定不同，一般為15-30年），退休后可不再繳費(fèi)，繼續(xù)享受醫(yī)保待遇。-城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行按年繳費(fèi)，當(dāng)年繳費(fèi)，次年享受待遇。不存在退休后不繳費(fèi)繼續(xù)享受待遇的情況，需要每年按時(shí)繳費(fèi)才能持續(xù)享受醫(yī)保待遇。4.如何加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理？答：加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理可以從以下幾個(gè)方面入手：-完善基金征繳機(jī)制：-加強(qiáng)宣傳力度，提高用人單位和參保人員的參保意識(shí)和繳費(fèi)積極性，確保應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收。-建立健全繳費(fèi)基數(shù)審核制度，加強(qiáng)對(duì)用人單位工資總額和職工工資收入的審核，防止少報(bào)、漏報(bào)繳費(fèi)基數(shù)。-運(yùn)用信息化手段，實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控和動(dòng)態(tài)管理，提高征繳效率。-嚴(yán)格基金支出管理：-加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管，建立健全考核機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。通過定期檢查、不定期抽查等方式，防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療、掛床住院、串換藥品等違規(guī)行為，確?；鸷侠硎褂谩?嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”，控制醫(yī)療費(fèi)用支出范圍，確?；鹬挥糜谥Ц斗弦?guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。-完善費(fèi)用結(jié)算方式，采用按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付等多種結(jié)算方式相結(jié)合，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療成本。-強(qiáng)化基金預(yù)算管理：-科學(xué)編制基金預(yù)算，根據(jù)參保人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)等因素，合理預(yù)測(cè)基金收支情況。-嚴(yán)格執(zhí)行基金預(yù)算，加強(qiáng)對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施進(jìn)行調(diào)整。-建立基金預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)制度，對(duì)基金預(yù)算的執(zhí)行效果進(jìn)行評(píng)估，提高基金使用效益。-加強(qiáng)基金監(jiān)督檢查：-建立健全基金監(jiān)督體系，包括內(nèi)部監(jiān)督和外部監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)督由醫(yī)保部門的審計(jì)、財(cái)務(wù)等部門對(duì)基金收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查；外部監(jiān)督可邀請(qǐng)財(cái)政、審計(jì)等部門進(jìn)行專項(xiàng)檢查，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督和舉報(bào)。-加大對(duì)違規(guī)行為的處罰力度，對(duì)騙取醫(yī)?；鸬冗`法行為依