2025年醫(yī)保知識培訓考核考試試題庫及答案一、單項選擇題（共20題，每題2分，共40分）1.2025年某市職工基本醫(yī)療保險用人單位繳費比例為（）。A.5%B.6%C.7%D.8%答案：B2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險2025年個人繳費標準為380元/年，財政補助標準為（）。A.600元B.650元C.680元D.700元答案：C3.參保人員在一級醫(yī)療機構住院，職工醫(yī)保起付標準為（）。A.200元B.400元C.600元D.800元答案：A4.退休人員職工醫(yī)保住院報銷比例（起付線以上部分）最高可達（）。A.85%B.90%C.95%D.100%答案：C5.下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保范圍？（）A.在校大學生B.靈活就業(yè)人員C.學齡前兒童D.未就業(yè)的本地戶籍居民答案：B（靈活就業(yè)人員可選擇參加職工醫(yī)保）6.參保人員申請門診慢特病待遇，需經（）確認符合病種認定標準。A.社區(qū)衛(wèi)生服務中心B.二級及以上定點醫(yī)療機構C.醫(yī)保經辦機構D.定點零售藥店答案：B7.異地就醫(yī)直接結算時，參保人員需先完成（）。A.費用預繳B.備案登記C.藥品目錄備案D.醫(yī)院等級審核答案：B8.職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付（）。A.健身卡費用B.配偶在定點醫(yī)院的體檢費C.藥店購買保健品D.非定點醫(yī)療機構的門診費用答案：B9.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診年度最高支付限額為（）。A.500元B.800元C.1200元D.1500元答案：B10.參保人員因交通事故受傷產生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；穑ǎ?。A.全額支付B.部分支付C.不予支付（第三方責任明確）D.視責任劃分比例支付答案：C11.2025年職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為（）。A.20萬元B.30萬元C.40萬元D.50萬元答案：D12.參保人員中斷繳納職工醫(yī)保費（）個月以上，重新繳費后需等待3個月才能享受統(tǒng)籌待遇。A.1B.2C.3D.6答案：C13.定點醫(yī)療機構偽造醫(yī)療文書套取醫(yī)保基金，醫(yī)保行政部門可處（）倍罰款。A.1-2B.2-5C.5-10D.10-20答案：B14.居民醫(yī)保參保人員在三級醫(yī)院住院，起付標準為（）。A.800元B.1000元C.1200元D.1500元答案：D15.醫(yī)保電子憑證的激活渠道不包括（）。A.國家醫(yī)保服務平臺APPB.支付寶“醫(yī)保電子憑證”模塊C.微信“城市服務”D.銀行柜臺答案：D16.下列不屬于醫(yī)?；饦嫵刹糠值氖牵ǎ?。A.用人單位繳費B.個人繳費C.社會捐贈D.財政補助答案：C17.參保人員異地急診住院未備案，報銷比例降低（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B18.職工醫(yī)保個人賬戶余額（）。A.可繼承B.不可繼承C.僅限本人使用，不可繼承D.由統(tǒng)籌基金收回答案：A19.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員跨年度住院，醫(yī)療費用結算以（）為準。A.入院時間B.出院時間C.費用發(fā)生時間D.參保繳費時間答案：B20.醫(yī)保藥品目錄中“甲類藥品”（）。A.全額納入報銷范圍B.個人先自付10%后報銷C.個人先自付20%后報銷D.完全自費答案：A二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.下列屬于職工醫(yī)保參保對象的有（）。A.企業(yè)在職職工B.機關事業(yè)單位工作人員C.無雇工的個體工商戶D.靈活就業(yè)人員答案：ABCD2.醫(yī)保基金禁止用于支付的費用包括（）。A.體育健身費用B.公共衛(wèi)生服務費用C.養(yǎng)生保健消費D.交通事故中由第三方承擔的醫(yī)療費用答案：ACD3.參保人員辦理異地就醫(yī)備案的方式有（）。A.線上通過國家醫(yī)保服務平臺APPB.線下到參保地醫(yī)保經辦機構C.委托親屬代為辦理D.通過定點醫(yī)療機構醫(yī)保窗口答案：ABCD4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資方式包括（）。A.個人繳費B.財政補助C.集體補助D.單位補貼答案：ABC5.定點零售藥店使用醫(yī)保基金的禁止行為包括（）。A.串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）B.虛開發(fā)票C.為非定點藥店結算費用D.按規(guī)定銷售處方藥答案：ABC6.職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的主要區(qū)別包括（）。A.繳費標準B.待遇水平C.是否有個人賬戶D.參保強制性答案：ABCD7.門診慢特病待遇享受需滿足（）。A.經認定的定點醫(yī)療機構確診B.符合醫(yī)保部門公布的病種目錄C.年度內未享受過住院待遇D.按規(guī)定進行備案答案：ABD8.醫(yī)保電子憑證的功能包括（）。A.掛號就診B.費用結算C.查詢參保信息D.購買商業(yè)保險答案：ABC9.參保人員發(fā)生醫(yī)療費用后，申請手工報銷需提供的材料有（）。A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.醫(yī)療費用發(fā)票原件C.診斷證明D.費用明細清單答案：ABCD10.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點行為包括（）。A.誘導參保人員虛假住院B.偽造、篡改醫(yī)療文書C.超量開藥D.合理控制藥占比答案：ABC三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.靈活就業(yè)人員只能參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。（）答案：×（可選擇參加職工醫(yī)保）2.參保人員在定點藥店購買感冒藥，可使用醫(yī)保個人賬戶支付。（）答案：√3.異地就醫(yī)直接結算時，住院報銷比例按參保地政策執(zhí)行。（）答案：√4.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員未在集中繳費期繳費，可補繳但需等待3個月才能享受待遇。（）答案：√5.醫(yī)?；鹂捎糜谥Ц睹廊菡问中g費用。（）答案：×（非基本醫(yī)療需求）6.退休人員職工醫(yī)保繳費年限未達到規(guī)定年限的，可一次性補繳。（）答案：√7.定點醫(yī)療機構為參保人員提供超出診療需要的檢查，屬于違規(guī)使用醫(yī)?；?。（）答案：√8.參保人員因自殺產生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。（）答案：√（因故意自傷導致）9.職工醫(yī)保個人賬戶余額可以提取現(xiàn)金。（）答案：×（僅限用于醫(yī)療支出）10.醫(yī)保藥品目錄中的“乙類藥品”需個人先自付一定比例后，剩余部分按比例報銷。（）答案：√四、簡答題（共5題，每題4分，共20分）1.簡述職工基本醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的主要區(qū)別。答案：①參保對象：職工醫(yī)保覆蓋在職職工、靈活就業(yè)人員等；居民醫(yī)保覆蓋未就業(yè)的城鄉(xiāng)居民。②繳費方式：職工醫(yī)保由單位和個人共同繳費（靈活就業(yè)人員個人全額繳費），按月繳納；居民醫(yī)保實行個人繳費與財政補助結合，按年繳納。③待遇水平：職工醫(yī)保報銷比例、年度限額更高，且有個人賬戶；居民醫(yī)保無個人賬戶（部分地區(qū)有門診統(tǒng)籌），待遇略低。④繳費年限：職工醫(yī)保需累計繳滿一定年限（如25年）退休后可享受待遇；居民醫(yī)保需終身繳費。2.異地就醫(yī)直接結算的辦理流程是什么？答案：①備案：通過國家醫(yī)保服務平臺APP、參保地醫(yī)保經辦機構等渠道完成異地就醫(yī)備案，選擇就醫(yī)地和就診類型（住院/門診）。②選定點：在備案地選擇開通直接結算的定點醫(yī)療機構。③就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或社會保障卡就診，結算時直接扣除醫(yī)保報銷部分，個人只需支付自付費用。3.醫(yī)?；鸬臉嫵砂男┎糠郑看鸢福郝毠めt(yī)?；鹩山y(tǒng)籌基金和個人賬戶構成，其中統(tǒng)籌基金來源為用人單位繳費（扣除劃入個人賬戶部分）、利息收入、財政補貼等；個人賬戶來源為個人繳費全部、用人單位繳費的部分劃入。居民醫(yī)?；鹬饕蓚€人繳費、財政補助、利息收入等構成，無個人賬戶（或僅有少量門診統(tǒng)籌基金）。4.參保人員申請門診慢特病待遇需提供哪些材料？答案：①身份證或醫(yī)保電子憑證；②二級及以上定點醫(yī)療機構出具的疾病診斷證明（需包含病史、檢查結果、治療經過等）；③相關檢查報告（如影像學報告、病理檢查單等）；④《門診慢特病認定申請表》（需經就診醫(yī)生簽字、醫(yī)院醫(yī)?？茖徍耍虎萜渌t(yī)保部門要求的輔助材料（如既往病歷等）。5.定點醫(yī)療機構哪些行為屬于醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)行為？答案：①虛構醫(yī)藥服務、偽造醫(yī)療文書或票據，騙取醫(yī)保基金；②為參保人員提供虛假發(fā)票；③串換藥品、耗材、物品等，將非醫(yī)保支付項目納入醫(yī)保結算；④誘導、協(xié)助參保人員冒名或虛假就醫(yī)、購藥；⑤超出診療需要過度檢查、治療，造成基金浪費；⑥掛床住院、虛構住院天數(shù)；⑦其他違反醫(yī)保服務協(xié)議的行為。五、案例分析題（共3題，每題10分，共30分）1.張女士，65歲，退休職工，2025年7月因肺炎在某市三級醫(yī)院住院治療，總醫(yī)療費用3.8萬元，其中自費藥品0.5萬元，乙類藥品0.8萬元（個人先自付10%），其余為甲類費用。該市職工醫(yī)保三級醫(yī)院起付標準為800元，退休人員報銷比例為95%。計算張女士需個人承擔的費用。答案：①自費藥品：0.5萬元（全額自付）。②乙類藥品自付部分：0.8萬元×10%=0.08萬元。③甲類費用：3.8萬-0.5萬-0.8萬=2.5萬元。④可報銷部分：（2.5萬+0.8萬×90%）-起付線0.08萬=（2.5萬+0.72萬）-0.08萬=3.14萬。⑤報銷金額：3.14萬×95%=2.983萬。⑥個人承擔：總費用3.8萬-報銷2.983萬=0.817萬（或分步計算：自付藥品0.5萬+乙類自付0.08萬+（起付線0.08萬+可報銷部分自付5%）=0.5+0.08+（0.08+3.14×5%）=0.5+0.08+0.08+0.157=0.817萬）。2.李先生，30歲，某市居民醫(yī)保參保人員，2025年9月因突發(fā)急性闌尾炎在上海某三級醫(yī)院急診住院（未提前備案）?？傖t(yī)療費用2.2萬元，其中自費項目0.3萬元，其余為醫(yī)保目錄內費用。該市居民醫(yī)保三級醫(yī)院起付標準為1500元，未備案報銷比例降低10%（正常報銷比例為65%）。計算李先生可報銷的金額。答案：①目錄內費用：2.2萬-0.3萬=1.9萬元。②可報銷基數(shù)：1.9萬-起付線0.15萬=1.75萬元。③未備案報銷比例：65%-10%=55%。④報銷金額：1.