2025年醫(yī)保知識(shí)試題及答案(醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算操作流程)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.以下哪類人員不屬于異地就醫(yī)備案的主要覆蓋范圍？A.異地安置退休人員（退休后在異地定居且戶籍遷入當(dāng)?shù)兀〣.異地長(zhǎng)期居住人員（在異地居住半年以上，未遷移戶籍）C.異地短期旅游人員（因旅游突發(fā)疾病需就醫(yī)）D.常駐異地工作人員（用人單位派駐異地工作6個(gè)月以上）答案：C2.2025年某地參保人小張因患腫瘤需到北京三甲醫(yī)院接受靶向治療，屬于“異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員”。其辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，需提供的核心材料是？A.參保地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料B.北京醫(yī)院的入院通知書C.小張的勞動(dòng)合同（在職人員）D.異地居住的房產(chǎn)證或租房合同答案：A3.參保人小李通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，系統(tǒng)提示“備案類型選擇錯(cuò)誤”，可能的原因是？A.小李選擇了“異地長(zhǎng)期居住”備案，但實(shí)際是因公差急診就醫(yī)B.小李未上傳身份證正反面照片C.小李的醫(yī)保卡在參保地處于欠費(fèi)狀態(tài)D.小李填寫的就醫(yī)地醫(yī)院未納入全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)答案：A4.2025年起，異地就醫(yī)直接結(jié)算的費(fèi)用范圍不包括？A.住院醫(yī)療費(fèi)用B.普通門診費(fèi)用C.門診慢特病費(fèi)用（如高血壓、糖尿病）D.體檢費(fèi)用（如年度全身檢查）答案：D5.參保人老王（65歲，退休）在上海辦理了“異地安置退休人員”備案，備案就醫(yī)地為廣州。2025年5月，老王因肺炎在廣州某三甲醫(yī)院住院，出院結(jié)算時(shí)需出示的憑證是？A.身份證+廣州社?？˙.上海社?？?身份證C.廣州居住證+上海醫(yī)?？―.上海身份證+廣州醫(yī)保電子憑證答案：B（注：2025年全面推行“一卡通行”，持參保地社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證即可直接結(jié)算）6.參保人小陳（在職）因出差在杭州突發(fā)急性闌尾炎，需急診住院。根據(jù)2025年政策，小陳的備案流程應(yīng)為？A.先住院治療，出院前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP補(bǔ)辦急診備案B.必須由單位開具出差證明，到參保地醫(yī)保窗口現(xiàn)場(chǎng)備案后再就醫(yī)C.無(wú)需備案，直接使用社?？ńY(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別為急診D.需在住院前48小時(shí)內(nèi)通過(guò)電話向參保地醫(yī)保局報(bào)備，否則無(wú)法結(jié)算答案：A7.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的“報(bào)銷比例”遵循的原則是？A.就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍（藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施），參保地規(guī)定的報(bào)銷比例和起付線、封頂線B.參保地規(guī)定的支付范圍，就醫(yī)地規(guī)定的報(bào)銷比例和起付線、封頂線C.就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍和報(bào)銷比例D.參保地規(guī)定的支付范圍和報(bào)銷比例答案：A8.參保人小劉在成都參保，2025年3月辦理了“異地長(zhǎng)期居住人員”備案（就醫(yī)地為深圳），備案有效期為長(zhǎng)期。2025年6月，小劉因工作調(diào)動(dòng)需到東莞長(zhǎng)期居住，他需要如何處理？A.無(wú)需變更，原備案仍然有效，可在廣東省內(nèi)任意聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院結(jié)算B.需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP變更就醫(yī)地為東莞，備案有效期重新計(jì)算C.需回成都醫(yī)保窗口提交東莞居住證明，重新備案D.原備案自動(dòng)失效，需在東莞重新參保后才能結(jié)算答案：B9.以下關(guān)于異地就醫(yī)備案“承諾制”的表述，正確的是？A.所有備案類型均可通過(guò)“承諾制”辦理，無(wú)需提供任何證明材料B.“承諾制”僅適用于異地長(zhǎng)期居住人員，需簽署《異地就醫(yī)備案承諾書》，不再提供居住證明C.“承諾制”要求參保人必須提供社區(qū)蓋章的居住證明，否則無(wú)法備案D.“承諾制”是2025年新增政策，僅適用于60歲以上老年人答案：B10.參保人老周在武漢參保，2025年4月因腦梗死在武漢某醫(yī)院治療后，需轉(zhuǎn)至北京某?？漆t(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。其辦理轉(zhuǎn)診備案的有效期通常為？A.3個(gè)月B.6個(gè)月C.1年D.長(zhǎng)期有效答案：A（注：2025年政策規(guī)定，異地轉(zhuǎn)診備案有效期一般為3-6個(gè)月，具體以參保地細(xì)則為準(zhǔn)）二、判斷題（每題2分，共20分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.異地就醫(yī)必須先備案才能直接結(jié)算，未備案的參保人無(wú)法報(bào)銷任何費(fèi)用。（）答案：×（未備案可回參保地手工報(bào)銷，但報(bào)銷比例可能降低）2.參保人通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)參保狀態(tài)，若醫(yī)保欠費(fèi)則無(wú)法提交備案。（）答案：√3.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院押金需全部由參保人自行墊付，出院結(jié)算后再退還。（）答案：×（押金按就醫(yī)地醫(yī)院規(guī)定繳納，出院時(shí)直接結(jié)算個(gè)人自付部分，多退少補(bǔ)）4.門診慢特病異地就醫(yī)直接結(jié)算需同時(shí)備案“異地就醫(yī)”和“門診慢特病資格”，二者缺一不可。（）答案：√5.參保人備案時(shí)選擇的“就醫(yī)地”為某省，則可在該省內(nèi)所有聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：√（2025年推行“就醫(yī)地全省通用”，備案到省即可在省內(nèi)任意聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院結(jié)算）6.急診搶救后轉(zhuǎn)住院治療的，急診費(fèi)用可與住院費(fèi)用合并結(jié)算，無(wú)需單獨(dú)備案。（）答案：√7.異地就醫(yī)備案后，參保人在備案有效期內(nèi)可多次就醫(yī)，無(wú)需重復(fù)備案。（）答案：√8.參保人辦理異地就醫(yī)備案后，若返回參保地就醫(yī)，需取消備案才能使用本地醫(yī)保結(jié)算。（）答案：×（備案不影響參保地就醫(yī)，可直接使用本地醫(yī)保）9.大學(xué)生假期在戶籍地就醫(yī)，屬于異地就醫(yī)，需辦理備案。（）答案：×（大學(xué)生假期、實(shí)習(xí)等在戶籍地或?qū)嵙?xí)地就醫(yī)，視為“參保地就醫(yī)”，無(wú)需備案）10.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，“乙類藥品”個(gè)人先自付的比例按就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行，報(bào)銷比例按參保地規(guī)定執(zhí)行。（）答案：√三、簡(jiǎn)答題（每題10分，共30分）1.簡(jiǎn)述2025年異地就醫(yī)備案的主要渠道及操作步驟。答案：2025年異地就醫(yī)備案主要通過(guò)線上、線下兩種渠道辦理：（1）線上渠道（首選）：①國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP：登錄后選擇“異地備案”→選擇備案類型（如異地長(zhǎng)期居住、轉(zhuǎn)診等）→填寫參保地、就醫(yī)地、備案起止時(shí)間等信息→上傳必要材料（如轉(zhuǎn)診證明、承諾書等）→提交后等待系統(tǒng)審核（一般1個(gè)工作日內(nèi)完成）。②微信/支付寶“醫(yī)保服務(wù)”小程序：路徑為“城市服務(wù)→醫(yī)?！惖鼐歪t(yī)備案”，操作流程與國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP一致。③參保地醫(yī)保局官網(wǎng)或官方公眾號(hào)：部分地區(qū)提供專屬備案入口，功能與全國(guó)平臺(tái)一致。（2）線下渠道：①參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口：攜帶身份證、社保卡、備案材料（如居住證明、轉(zhuǎn)診證明等）到窗口辦理，當(dāng)場(chǎng)辦結(jié)。②就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦窗口（跨省通辦）：2025年全面推行“跨省通辦”，參保人可在就醫(yī)地醫(yī)保窗口提交備案申請(qǐng)，由就醫(yī)地代收材料并轉(zhuǎn)交參保地審核。操作核心步驟：選擇備案類型→填寫基本信息→上傳材料→提交審核→查詢備案結(jié)果（可通過(guò)“異地備案記錄”功能查看）。2.參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，需注意哪些關(guān)鍵事項(xiàng)？答案：（1）確認(rèn)就醫(yī)醫(yī)院資質(zhì)：需選擇就醫(yī)地已接入全國(guó)醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（可通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP“異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)查詢”功能驗(yàn)證）。（2）攜帶有效憑證：持參保地社保卡或醫(yī)保電子憑證就醫(yī)（電子憑證可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信/支付寶等渠道申領(lǐng)）。（3）了解費(fèi)用政策：直接結(jié)算時(shí)，藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施的“三個(gè)目錄”按就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行；起付線、報(bào)銷比例、封頂線按參保地規(guī)定執(zhí)行，需提前通過(guò)參保地醫(yī)保局官網(wǎng)或電話咨詢具體標(biāo)準(zhǔn)。（4）備案有效期管理：異地長(zhǎng)期居住備案通常長(zhǎng)期有效（需每年確認(rèn)一次居住狀態(tài)）；轉(zhuǎn)診備案一般3-6個(gè)月有效，超期需重新備案。（5）特殊情況處理：急診就醫(yī)需在入院后及時(shí)補(bǔ)辦急診備案（可通過(guò)線上渠道操作）；因系統(tǒng)故障無(wú)法直接結(jié)算的，保留發(fā)票、費(fèi)用清單等材料，回參保地手工報(bào)銷。3.未辦理異地就醫(yī)備案的參保人，異地就醫(yī)后如何報(bào)銷？與直接結(jié)算有何區(qū)別？答案：未備案參保人異地就醫(yī)后，需回參保地辦理手工報(bào)銷，具體流程為：（1）保留完整材料：包括住院發(fā)票（原件）、費(fèi)用清單（加蓋醫(yī)院公章）、診斷證明、出院小結(jié)、社?？◤?fù)印件、銀行賬戶信息等（門診需提供門診發(fā)票、處方、檢查報(bào)告等）。（2）提交報(bào)銷申請(qǐng)：將材料交至參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口或通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP“手工報(bào)銷”模塊線上提交。（3）審核與撥付：醫(yī)保部門審核通過(guò)后，報(bào)銷金額將轉(zhuǎn)入?yún)⒈Ｈ算y行賬戶（一般30個(gè)工作日內(nèi)完成）。與直接結(jié)算的區(qū)別：①報(bào)銷比例可能降低：多數(shù)地區(qū)對(duì)未備案人員降低5-10%的報(bào)銷比例（如參保地規(guī)定住院報(bào)銷70%，未備案則按60%報(bào)銷）。②需先行墊付全部費(fèi)用：直接結(jié)算僅需支付個(gè)人自付部分，未備案需全額墊付后再報(bào)銷。③流程更繁瑣：需收集材料、跑腿或線上提交，等待審核時(shí)間較長(zhǎng)。四、案例分析題（共30分）案例：張女士（58歲，上海退休職工，醫(yī)保參保地為上海）2025年1月隨子女到廣州長(zhǎng)期居住（已辦理居住證）。2025年3月，張女士因高血壓并發(fā)癥在廣州某三甲醫(yī)院（全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院）住院治療，總費(fèi)用3.8萬(wàn)元。已知上海醫(yī)保政策：住院起付線1500元，報(bào)銷比例85%（退休人員），封頂線50萬(wàn)元；廣州醫(yī)保“三個(gè)目錄”內(nèi)費(fèi)用為3.2萬(wàn)元（其中乙類藥品個(gè)人先自付10%，金額2000元）。問(wèn)題：1.張女士應(yīng)選擇哪種異地就醫(yī)備案類型？需提供哪些材料？（5分）2.張女士辦理備案的最佳渠道是什么？備案后是否需要每年重新辦理？（5分）3.若張女士已成功備案，出院時(shí)直接結(jié)算需自付多少費(fèi)用？（需列出計(jì)算過(guò)程）（10分）4.若張女士未提前備案，回上海手工報(bào)銷（假設(shè)上海對(duì)未備案人員降低10%報(bào)銷比例），可報(bào)銷多少費(fèi)用？（需列出計(jì)算過(guò)程）（10分）答案：1.備案類型及材料：備案類型應(yīng)為“異地安置退休人員”（退休后在異地長(zhǎng)期定居）。需提供材料：身份證、上海社?？?、廣州居住證（或通過(guò)“承諾制”簽署《異地就醫(yī)備案承諾書》，無(wú)需提供居住證）。2.備案渠道及有效期：最佳渠道為線上辦理，通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或微信/支付寶“醫(yī)保服務(wù)”小程序，操作便捷且實(shí)時(shí)審核?！爱惖匕仓猛诵萑藛T”備案有效期為長(zhǎng)期（2025年政策規(guī)定，長(zhǎng)期居住類備案無(wú)需每年重新辦理，但需每2年通過(guò)線上渠道確認(rèn)居住狀態(tài)）。3.已備案直接結(jié)算自付費(fèi)用計(jì)算：（1）確定“三個(gè)目錄”內(nèi)費(fèi)用：廣州目錄內(nèi)費(fèi)用3.2萬(wàn)元，其中乙類藥品個(gè)人先自付10%（2000元），剩余目錄內(nèi)費(fèi)用為3.2萬(wàn)-0.2萬(wàn)=3萬(wàn)元。（2）計(jì)算起付線：上海起付線1500元，需先扣除。（3）計(jì)算可報(bào)銷部分：（3萬(wàn)元-0.15萬(wàn)元）×85%=2.85萬(wàn)×85%=2.4225萬(wàn)元。（4）個(gè)人自付費(fèi)用=乙類藥品自付部分（0.2萬(wàn)）+起付線（0.15萬(wàn)）+（3萬(wàn)-0.15萬(wàn)）×（1-85%）=0.2萬(wàn)+0.15萬(wàn)+0.4275萬(wàn)=0.7775萬(wàn)元（