2025年醫(yī)保知識(shí)試題及答案(醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算流程與政策解讀)（一）單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算遵循的核心流程是：A.先就醫(yī)、后備案、選定點(diǎn)B.先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)C.選定點(diǎn)、先備案、后結(jié)算D.持碼卡就醫(yī)、后補(bǔ)備案、結(jié)算答案：B解析：2025年醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算實(shí)行“先備案、選定點(diǎn)、持碼卡就醫(yī)”三步驟，備案是直接結(jié)算的前提，參保人需在就醫(yī)前完成備案并選擇聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡就診。2.以下哪類人員不屬于2025年跨省異地就醫(yī)備案覆蓋的“五類人員”？A.異地安置退休人員B.異地長期居住人員C.異地旅游突發(fā)疾病人員D.異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員答案：C解析：2025年覆蓋的五類人員為異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員、異地急診搶救人員。異地旅游突發(fā)疾病屬于“異地急診搶救人員”，但需符合急診條件，普通旅游未備案不屬于覆蓋范圍。3.參保人辦理跨省異地就醫(yī)備案時(shí)，備案有效期最長可設(shè)定為：A.3個(gè)月B.6個(gè)月C.1年D.長期有效答案：D解析：2025年政策優(yōu)化備案有效期管理，異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作三類人員可根據(jù)實(shí)際需求申請“長期有效”備案；異地轉(zhuǎn)診人員備案有效期原則上不超過3個(gè)月；急診搶救人員備案自動(dòng)關(guān)聯(lián)本次就醫(yī)周期。4.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用的“三個(gè)目錄”執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)為：A.就醫(yī)地目錄、參保地政策B.參保地目錄、就醫(yī)地政策C.就醫(yī)地目錄、就醫(yī)地政策D.參保地目錄、參保地政策答案：A解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算遵循“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則，即藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷范圍按就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行，起付線、支付比例、最高支付限額等報(bào)銷政策按參保地規(guī)定執(zhí)行。5.參保人通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，系統(tǒng)提示“備案地?zé)o有效參保信息”，最可能的原因是：A.參保人未在參保地完成當(dāng)年醫(yī)保繳費(fèi)B.參保人選擇的備案就醫(yī)地與參保地?zé)o聯(lián)網(wǎng)協(xié)議C.參保人填寫的身份信息與醫(yī)保系統(tǒng)登記不一致D.參保地醫(yī)保系統(tǒng)正在維護(hù)升級(jí)答案：C解析：備案時(shí)提示“無有效參保信息”多因參保人填寫的姓名、身份證號(hào)等基礎(chǔ)信息與醫(yī)保系統(tǒng)登記信息不一致，需核對后重新提交；未繳費(fèi)會(huì)提示“參保狀態(tài)異?！保歪t(yī)地未聯(lián)網(wǎng)會(huì)提示“無可用定點(diǎn)機(jī)構(gòu)”，系統(tǒng)維護(hù)屬臨時(shí)問題。6.2025年異地急診搶救人員未提前備案，直接結(jié)算時(shí)的報(bào)銷比例與備案人員相比：A.降低5%B.相同C.提高5%D.不予報(bào)銷答案：B解析：2025年政策明確，異地急診搶救人員可憑急診診斷證明補(bǔ)辦備案（或系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別），其報(bào)銷比例與已備案人員一致；非急診未備案人員報(bào)銷比例一般降低10%-20%（具體由參保地規(guī)定）。7.以下哪種情形無法辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算？A.參保人持醫(yī)保電子憑證在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院B.參保人持實(shí)體醫(yī)?？ㄔ诰歪t(yī)地非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院門診C.參保人已備案，在就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院門診慢特病治療D.參保人因外傷住院，經(jīng)就醫(yī)地醫(yī)院核查無第三方責(zé)任答案：B解析：直接結(jié)算需在就醫(yī)地醫(yī)保部門公布的“跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”范圍內(nèi)，非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院無法直接結(jié)算；門診慢特病已全面納入跨省直接結(jié)算（2025年政策），外傷無第三方責(zé)任可正常結(jié)算。8.2025年異地就醫(yī)備案“承諾制”適用于：A.所有備案類型B.異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員C.異地急診搶救人員D.異地長期居住人員答案：D解析：“承諾制”指異地長期居住人員（如隨子女居住的老人）無需提供居住證等證明材料，只需簽署《跨省異地就醫(yī)備案承諾書》即可完成備案，簡化了證明流程；轉(zhuǎn)診、急診仍需提供相關(guān)醫(yī)療證明。9.參保人在異地就醫(yī)直接結(jié)算后，如需打印費(fèi)用明細(xì)，應(yīng)通過：A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)B.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)C.就診醫(yī)院醫(yī)保窗口D.國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP答案：C解析：直接結(jié)算的費(fèi)用明細(xì)由就診醫(yī)院提供，參保人可在醫(yī)院醫(yī)保窗口或自助機(jī)打?。粐裔t(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP可查詢電子賬單，但紙質(zhì)明細(xì)需由醫(yī)院出具。10.2025年跨省異地就醫(yī)“一碼通”中的“碼”指：A.電子健康碼B.醫(yī)保電子憑證C.身份證電子證照D.社會(huì)保障卡二維碼答案：B解析：“一碼通”指通過醫(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)“一碼通行”，參保人無需攜帶實(shí)體卡，憑醫(yī)保電子憑證即可完成掛號(hào)、就診、結(jié)算全流程，2025年已實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)醫(yī)保電子憑證全覆蓋。（二）判斷題（每題2分，共20分，正確打√，錯(cuò)誤打×）1.異地就醫(yī)備案成功后，參保人可在就醫(yī)地所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（）答案：×解析：備案后需選擇就醫(yī)地的“跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)無法直接結(jié)算。2.學(xué)生異地實(shí)習(xí)期間就醫(yī)，屬于“常駐異地工作人員”，需辦理備案。（）答案：√解析：學(xué)生實(shí)習(xí)、在職員工外派等均屬“常駐異地工作人員”，需辦理備案后享受直接結(jié)算。3.參保人異地就醫(yī)住院，出院時(shí)只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)院與參保地醫(yī)保部門結(jié)算。（）答案：√解析：直接結(jié)算時(shí)，醫(yī)院會(huì)實(shí)時(shí)計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷和個(gè)人自付費(fèi)用，參保人僅需支付自付部分，醫(yī)院與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)清算報(bào)銷部分。4.異地就醫(yī)備案后，參保人在參保地的醫(yī)保待遇自動(dòng)暫停。（）答案：×解析：備案不影響參保地醫(yī)保待遇，參保人在備案有效期內(nèi)可選擇在參保地或就醫(yī)地就醫(yī)（需符合備案類型）。5.2025年異地就醫(yī)門診費(fèi)用已全部納入跨省直接結(jié)算范圍，無需區(qū)分普通門診和慢特病門診。（）答案：×解析：2025年已實(shí)現(xiàn)普通門診和門診慢特病跨省直接結(jié)算全覆蓋，但部分地區(qū)對門診慢特病需先在參保地完成病種認(rèn)定，備案時(shí)選擇相應(yīng)病種方可結(jié)算。6.參保人因異地就醫(yī)導(dǎo)致醫(yī)保電子憑證無法使用，可憑身份證代替。（）答案：×解析：醫(yī)保電子憑證和實(shí)體卡是異地就醫(yī)的主要憑證，身份證不能作為結(jié)算憑證，特殊情況需聯(lián)系參保地醫(yī)保部門處理。7.異地就醫(yī)備案可通過參保地醫(yī)保局官網(wǎng)、國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、線下醫(yī)保窗口等多渠道辦理。（）答案：√解析：2025年備案渠道已實(shí)現(xiàn)“線上+線下”全覆蓋，線上包括國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信/支付寶“醫(yī)保服務(wù)”小程序等，線下包括參保地/就醫(yī)地醫(yī)保窗口、部分銀行網(wǎng)點(diǎn)。8.參保人異地就醫(yī)出院后，若對費(fèi)用結(jié)算有異議，可直接向就醫(yī)地醫(yī)保部門申請復(fù)核。（）答案：√解析：費(fèi)用爭議可向就醫(yī)地醫(yī)保部門提出復(fù)核申請，就醫(yī)地醫(yī)保部門會(huì)聯(lián)合參保地醫(yī)保部門核實(shí)處理。9.2025年異地就醫(yī)備案支持“跨省通辦”，參保人可在就醫(yī)地醫(yī)保窗口直接辦理備案。（）答案：√解析：2025年全面推行異地就醫(yī)備案“跨省通辦”，參保人可在就醫(yī)地或參保地任一醫(yī)保窗口提交備案申請，無需返回參保地。10.參保人異地就醫(yī)使用自費(fèi)藥品，費(fèi)用不可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。（）答案：√解析：自費(fèi)藥品不屬于“就醫(yī)地目錄”中的醫(yī)保支付范圍，需由個(gè)人全額承擔(dān)。（三）簡答題（每題10分，共30分）1.簡述2025年跨省異地就醫(yī)備案的具體流程（分線上、線下兩種方式）。答案：線上流程：①登錄國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、微信/支付寶“醫(yī)保服務(wù)”小程序等官方渠道；②選擇“異地就醫(yī)備案”模塊，填寫備案類型（如異地長期居住、轉(zhuǎn)診等）、就醫(yī)地、備案有效期等信息；③上傳所需材料（如異地長期居住承諾制無需材料，轉(zhuǎn)診需提供轉(zhuǎn)診證明）；④提交后系統(tǒng)自動(dòng)審核（一般1個(gè)工作日內(nèi)），審核通過后收到短信通知，備案生效。線下流程：①攜帶身份證、醫(yī)?？ǎɑ蜥t(yī)保電子憑證）到參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口，或就醫(yī)地“跨省通辦”窗口；②填寫《跨省異地就醫(yī)備案表》，說明備案類型及就醫(yī)地；③提交相關(guān)材料（如長期居住可簽署承諾書，轉(zhuǎn)診需醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明）；④窗口工作人員錄入系統(tǒng)，當(dāng)場審核通過后備案生效。2.請解釋異地就醫(yī)直接結(jié)算中“就醫(yī)地目錄、參保地政策”的具體含義，并舉例說明。答案：“就醫(yī)地目錄”指參保人在異地就醫(yī)時(shí)，藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的報(bào)銷范圍（是否屬于醫(yī)保支付范圍）按就醫(yī)地的規(guī)定執(zhí)行。例如，參保人在上海就醫(yī)時(shí)，某藥品是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)，需按照上海的醫(yī)保藥品目錄判斷。“參保地政策”指參保人在異地就醫(yī)時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷的起付線、支付比例、最高支付限額等具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)按參保地的規(guī)定執(zhí)行。例如，參保人戶籍地為杭州，在上海住院，起付線按杭州的標(biāo)準(zhǔn)（如1200元），報(bào)銷比例按杭州的規(guī)定（如在職職工報(bào)銷85%），年度最高支付限額也按杭州的標(biāo)準(zhǔn)（如50萬元）執(zhí)行。舉例：杭州參保人李某在上海住院，總費(fèi)用2萬元。上海的醫(yī)保目錄規(guī)定其中1.8萬元屬于可報(bào)銷范圍（2000元自費(fèi)），杭州的起付線為1200元，支付比例85%。則李某的報(bào)銷金額為（18000-1200）×85%=14280元，個(gè)人需支付2000（自費(fèi)）+（18000-1200）×15%=2000+2520=4520元，合計(jì)自付4520元。3.2025年對未按規(guī)定備案的異地就醫(yī)人員，醫(yī)保報(bào)銷政策如何規(guī)定？答案：2025年政策區(qū)分“急診”與“非急診”未備案情形：①異地急診搶救人員：憑就醫(yī)地醫(yī)院出具的急診診斷證明，可補(bǔ)辦備案（或由系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別為急診），其報(bào)銷比例、起付線等與已備案人員一致，不降低待遇。②非急診未備案人員：原則上可享受醫(yī)保報(bào)銷，但報(bào)銷比例較備案人員降低10%-20%（具體降幅由參保地規(guī)定）。部分地區(qū)要求非急診未備案人員需先自費(fèi)結(jié)算，再回參保地手工報(bào)銷（報(bào)銷比例同樣降低）。需注意：若參保人因客觀原因無法提前備案（如突發(fā)疾?。瑧?yīng)在就醫(yī)后一定期限內(nèi)（一般為15個(gè)工作日）補(bǔ)辦備案，逾期可能影響報(bào)銷。此外，異地門診就醫(yī)未備案的，部分地區(qū)可能不予報(bào)銷普通門診費(fèi)用（慢特病門診需備案）。（四）案例分析題（共30分）案例1：張某（北京參保職工）2025年3月退休后隨子女長期居住在廣州，5月因高血壓需長期門診用藥。問題：（1）張某應(yīng)辦理哪類異地就醫(yī)備案？需提供哪些材料？（5分）（2）備案成功后，張某在廣州的門診購藥能否直接結(jié)算？若能，需滿足什么條件？（5分）答案：（1）應(yīng)辦理“異地安置退休人員”備案（屬于長期居住類）。根據(jù)2025年“承諾制”政策，無需提供居住證等證明材料，只需簽署《跨省異地就醫(yī)備案承諾書》，填寫廣州為就醫(yī)地，選擇“長期有效”備案有效期即可。（2）可以直接結(jié)算。需滿足兩個(gè)條件：①備案時(shí)選擇的就醫(yī)地（廣州）已開通高血壓門診慢特病跨省直接結(jié)算；②張某在參保地（北京）已完成高血壓門診慢特病資格認(rèn)定（即北京醫(yī)保部門已將其納入慢特病保障范圍）。備案成功后，張某持醫(yī)保電子憑證在廣州的跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)藥店或醫(yī)院門診購藥，可直接結(jié)算，個(gè)人只需支付自付部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)院/藥店與北京醫(yī)保部門結(jié)算。案例2：李某（上海參保居民）2025年7月到深圳務(wù)工，8月突發(fā)急性闌尾炎需住院治療，因情況緊急未提前備案。問題：（1）李某是否需要補(bǔ)辦備案？若需要，應(yīng)在多久內(nèi)辦理？（5分）（2）李某出院結(jié)算時(shí)，費(fèi)用報(bào)銷比例如何確定？（5分）（3）若李某出院后想了解具體報(bào)銷明細(xì)，可通過哪些渠道查詢？（5分）答案：（1）需要補(bǔ)辦備案。李某屬于“異地急診搶救人員”，應(yīng)在出院前或出院后15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦備案（部分地區(qū)支持出院后30日內(nèi)補(bǔ)辦）?？赏ㄟ^國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP線上提交急診診斷證明（由深圳就診醫(yī)院出具），或到深圳醫(yī)保窗口線下辦理。（2）根據(jù)2025年政策，急診搶救人員補(bǔ)辦備案后，報(bào)銷比例與已備案人員一致。上海居民醫(yī)保住院報(bào)銷政策為：起付線1000元，支付比例70%（一級(jí)醫(yī)院）、60%（二級(jí)醫(yī)院）、50%（三級(jí)醫(yī)院）。李某在深圳三級(jí)醫(yī)院住院，總費(fèi)用假設(shè)為1.5萬元，其中符合深圳醫(yī)保目錄的費(fèi)用為1.2萬元，則報(bào)銷金額為（12000-1000）×50%=5500元，個(gè)人自付6500元（與已備案人員一致）。（3）可通過以下渠道查詢：①就診醫(yī)院醫(yī)保窗口打印紙質(zhì)費(fèi)用明細(xì)；②國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP“異地就醫(yī)”模塊查詢電子賬單；③上海醫(yī)保局官網(wǎng)或“隨申辦”APP登錄個(gè)人醫(yī)保賬戶查詢異地就醫(yī)結(jié)算記錄；④撥打上海醫(yī)保熱線12393（或深圳醫(yī)保熱線12393）人工咨詢。案例3：王某（成都參保大學(xué)生）2025年9月到杭州實(shí)習(xí)，10月因肺炎需住院治療，已提前通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP辦理了“常駐異地工作人員”備案。問題：（1）王某備案時(shí)，備案有效期應(yīng)如何選擇？（5分）（2）住院期間，王某使用