2025年醫(yī)保知識考試題庫：異地就醫(yī)結(jié)算政策解讀與案例分析試題一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年國家醫(yī)保局《關(guān)于優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的通知》，下列哪類人員不屬于“異地長期居住人員”備案范圍？A.異地安置退休人員B.異地長期居住的65歲以上老年人C.異地連續(xù)務(wù)工滿3個(gè)月的建筑工人D.因子女教育隨遷的50歲陪讀家長答案：C（解析：異地長期居住人員指在異地居住生活且符合當(dāng)?shù)鼐幼〉怯洍l件的人員，務(wù)工人員若為短期流動(dòng)應(yīng)屬于“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”）2.某參保人在A省參保，因突發(fā)心梗在B省三級醫(yī)院急診住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案。根據(jù)2025年政策，其醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)：A.需先自行墊付后回參保地手工報(bào)銷B.可直接結(jié)算，但報(bào)銷比例降低10%C.需補(bǔ)辦備案后按參保地同級別醫(yī)院比例報(bào)銷D.因未備案不予結(jié)算答案：C（解析：2025年政策明確急診搶救人員可在入院后72小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦備案，備案后按參保地同級別醫(yī)院待遇標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算）3.關(guān)于異地門診慢特病直接結(jié)算，2025年新增的便利措施是：A.取消病種限制，所有門診慢特病均可跨省結(jié)算B.參保地?zé)o需確認(rèn)病種，就醫(yī)地直接按本地目錄結(jié)算C.支持“一次備案、長期有效”，無需重復(fù)提交材料D.結(jié)算時(shí)僅需提供身份證，無需醫(yī)?？ɑ螂娮討{證答案：C（解析：2025年政策要求各地簡化門診慢特病備案流程，實(shí)行“一次備案、長期有效”，參保地需在1個(gè)工作日內(nèi)完成審核）4.參保人小張?jiān)贑市參保，2025年5月因工傷在D市住院治療。關(guān)于其異地就醫(yī)結(jié)算，正確的處理方式是：A.可通過異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)報(bào)銷工傷保險(xiǎn)費(fèi)用B.工傷保險(xiǎn)費(fèi)用不納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，需由用人單位或工傷保險(xiǎn)基金單獨(dú)支付C.住院期間發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用可按異地住院政策結(jié)算D.因工傷屬于特殊情形，需經(jīng)參保地醫(yī)保部門審批后才能結(jié)算答案：B（解析：工傷保險(xiǎn)費(fèi)用由工傷保險(xiǎn)基金支付，不通過基本醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)處理，需按工傷保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定辦理）5.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算中，“就醫(yī)地目錄、參保地政策”原則的具體含義是：A.藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)，起付線、報(bào)銷比例、最高支付限額執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn)B.藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行參保地標(biāo)準(zhǔn)，起付線、報(bào)銷比例、最高支付限額執(zhí)行就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)C.全部費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)均執(zhí)行就醫(yī)地政策D.全部費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)均執(zhí)行參保地政策答案：A（解析：“就醫(yī)地目錄”指醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的支付范圍按就醫(yī)地規(guī)定；“參保地政策”指起付線、報(bào)銷比例、最高支付限額等按參保地規(guī)定）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、錯(cuò)選不得分）1.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算“免備案”適用人群包括：A.參加基本醫(yī)保的新生兒，出生后90天內(nèi)隨父母異地就醫(yī)B.跨省執(zhí)行緊急任務(wù)的消防救援人員C.異地居住滿1年且已辦理居住證的退休人員D.因工作調(diào)動(dòng)在異地連續(xù)參保滿6個(gè)月的企業(yè)員工答案：AB（解析：2025年新增“免備案”人群包括緊急救援人員、新生兒隨父母就醫(yī)等特殊情形，長期居住人員仍需備案）2.關(guān)于異地就醫(yī)備案渠道，2025年支持的方式有：A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP在線提交B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場辦理C.撥打參保地12393熱線電話備案D.通過就醫(yī)地醫(yī)院醫(yī)保窗口代為備案答案：ABCD（解析：2025年要求各地提供線上、線下多渠道備案服務(wù)，支持參保地、就醫(yī)地雙向代辦）3.下列關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用清單的說法，正確的有：A.費(fèi)用清單需標(biāo)注“異地就醫(yī)直接結(jié)算”標(biāo)識B.清單中“個(gè)人自付”部分包含起付線、超目錄費(fèi)用和按比例自付費(fèi)用C.參保人可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP查詢電子結(jié)算單D.若對結(jié)算結(jié)果有異議，需向就醫(yī)地醫(yī)保部門申請復(fù)核答案：ABC（解析：異議復(fù)核應(yīng)向參保地醫(yī)保部門提出，就醫(yī)地協(xié)助核查）4.2025年異地藥店購藥直接結(jié)算的條件包括：A.藥店已接入國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)B.參保人已辦理異地就醫(yī)備案（急診或普通備案）C.購買的藥品屬于參保地醫(yī)保目錄范圍D.單次購藥費(fèi)用不超過參保地規(guī)定的門診統(tǒng)籌年度限額答案：ABD（解析：藥品是否屬于醫(yī)保目錄按就醫(yī)地（藥店所在?。?biāo)準(zhǔn)判斷，即“就醫(yī)地目錄”原則）5.參保人老王在E省參保，2025年6月在F省住院，出院時(shí)直接結(jié)算失敗。可能的原因有：A.老王的醫(yī)保電子憑證未激活B.F省該醫(yī)院未開通異地就醫(yī)直接結(jié)算功能C.老王的醫(yī)保繳費(fèi)至2025年5月，6月未及時(shí)續(xù)費(fèi)D.老王住院期間使用了就醫(yī)地目錄外的進(jìn)口藥品答案：ABC（解析：目錄外藥品費(fèi)用由個(gè)人自付，不影響直接結(jié)算；結(jié)算失敗常見原因包括憑證狀態(tài)異常、醫(yī)院未開通、參保狀態(tài)異常等）三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.異地就醫(yī)備案后，參保人在備案地所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)均可直接結(jié)算。（×）（解析：需在備案地已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)）2.2025年起，異地就醫(yī)備案不再要求提供居住證明、勞動(dòng)合同等材料，實(shí)行承諾制備案。（√）（解析：2025年全面推行“承諾制”備案，參保人簽署承諾書即可，無需額外證明材料）3.參保人在異地就醫(yī)時(shí)，因病情需要轉(zhuǎn)院到備案地以外的醫(yī)院，需重新辦理備案。（×）（解析：2025年允許備案地內(nèi)“一備案多醫(yī)院”，轉(zhuǎn)院至備案地其他醫(yī)院無需重新備案）4.異地急診住院直接結(jié)算時(shí)，出院小結(jié)中需標(biāo)注“急診”字樣，否則可能影響報(bào)銷比例。（√）（解析：急診標(biāo)識是認(rèn)定急診就醫(yī)的重要依據(jù)，影響是否需補(bǔ)辦備案及待遇標(biāo)準(zhǔn)）5.大學(xué)生假期在戶籍地就醫(yī)，屬于異地就醫(yī)，需辦理備案。（×）（解析：大學(xué)生在戶籍地、實(shí)習(xí)地就醫(yī)視為“參保地”延伸，無需備案）四、案例分析題（共45分）案例1：退休人員異地住院結(jié)算（15分）李阿姨（68歲），戶籍在G省H市，職工醫(yī)保參保地為H市，2025年3月隨子女長期居住在I省J市，已辦理“異地長期居住人員”備案（備案地為J市）。2025年5月10日，李阿姨因冠心病在J市三級醫(yī)院住院治療，5月25日出院，總醫(yī)療費(fèi)用8.5萬元。其中：-醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用7.2萬元（含乙類藥品1.5萬元，乙類藥品個(gè)人先行自付比例為10%）；-目錄外費(fèi)用1.3萬元（自費(fèi)藥品、耗材）；-H市職工醫(yī)保政策：三級醫(yī)院起付線1200元，報(bào)銷比例85%，年度最高支付限額50萬元（李阿姨本年度未使用過統(tǒng)籌基金）。問題：1.李阿姨住院費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)，需個(gè)人支付多少？（需列出計(jì)算步驟）2.若李阿姨未辦理備案，以“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”身份結(jié)算（報(bào)銷比例降低10%），個(gè)人需多支付多少？答案：1.計(jì)算步驟：①乙類藥品先行自付：1.5萬元×10%=0.15萬元②目錄內(nèi)可報(bào)銷費(fèi)用：7.2萬元-0.15萬元=7.05萬元③起付線：1200元（0.12萬元）④統(tǒng)籌基金報(bào)銷：（7.05萬元-0.12萬元）×85%=6.93萬元×85%=5.8905萬元⑤個(gè)人支付總額：目錄外費(fèi)用1.3萬元+乙類先行自付0.15萬元+起付線0.12萬元+（7.05萬元-0.12萬元）×（1-85%）=1.3+0.15+0.12+1.0395=2.6095萬元（約2.61萬元）2.未備案時(shí)報(bào)銷比例為85%-10%=75%：統(tǒng)籌基金報(bào)銷：（7.05-0.12）×75%=6.93×75%=5.1975萬元個(gè)人支付總額：1.3+0.15+0.12+（6.93×25%）=1.3+0.15+0.12+1.7325=3.3025萬元多支付：3.3025-2.6095=0.693萬元（約6930元）案例2：務(wù)工人員異地門診結(jié)算（15分）張先生（32歲），城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保地為K省L縣，2025年4月到M省N市務(wù)工（未辦理居住證），5月因高血壓在N市某二級定點(diǎn)醫(yī)院門診就診，發(fā)生費(fèi)用如下：-檢查費(fèi)300元（目錄內(nèi)）；-降壓藥費(fèi)用500元（其中目錄內(nèi)甲類藥品400元，目錄外藥品100元）；-診查費(fèi)20元（目錄內(nèi)）。L縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策：門診統(tǒng)籌年度限額2000元，起付線0元，報(bào)銷比例50%；N市二級醫(yī)院門診報(bào)銷目錄與L縣一致。問題：1.張先生是否需要辦理異地就醫(yī)備案？依據(jù)是什么？2.若張先生已通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP完成“臨時(shí)外出就醫(yī)人員”備案，本次門診費(fèi)用可直接結(jié)算多少？3.若張先生未備案，能否享受門診統(tǒng)籌報(bào)銷？答案：1.需要辦理備案。依據(jù)2025年政策，臨時(shí)外出就醫(yī)人員（如短期務(wù)工）需辦理“臨時(shí)外出就醫(yī)”備案后，方可享受異地門診統(tǒng)籌直接結(jié)算；未備案的，原則上不享受異地門診統(tǒng)籌報(bào)銷（急診除外）。2.可報(bào)銷費(fèi)用：目錄內(nèi)費(fèi)用=300+400+20=720元報(bào)銷金額：720元×50%=360元（未超年度限額）直接結(jié)算時(shí)，個(gè)人支付720-360+100（目錄外）=460元，統(tǒng)籌基金支付360元。3.未備案時(shí)，若不屬于急診，無法享受異地門診統(tǒng)籌報(bào)銷，需全部自費(fèi)（目錄內(nèi)720元+目錄外100元=820元由個(gè)人支付）。案例3：大學(xué)生異地就醫(yī)特殊情形（15分）大學(xué)生小王（20歲），參保地為P省Q市（高校所在地），2025年7月放暑假回戶籍地R省S市，8月1日因急性闌尾炎在S市三級醫(yī)院急診住院，8月10日出院，總費(fèi)用1.2萬元（全部為目錄內(nèi)費(fèi)用）。Q市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策：三級醫(yī)院起付線800元，報(bào)銷比例70%；S市三級醫(yī)院起付線1500元，報(bào)銷比例65%。問題：1.小王是否需要辦理異地就醫(yī)備案？為什么？2.本次住院費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)，起付線和報(bào)銷比例按哪個(gè)地區(qū)的政策執(zhí)行？3.計(jì)算小王個(gè)人需支付的費(fèi)用。答案：1.無需備案。依據(jù)2025年政策，大學(xué)