2025年醫(yī)保知識(shí)考試題及參考參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共10分）1.2025年某市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)比例為8%，個(gè)人繳費(fèi)比例為2%。某企業(yè)職工月工資為8000元（高于當(dāng)?shù)厣缙焦べY60%且低于300%），其個(gè)人每月應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)為：A.160元B.480元C.640元D.800元2.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍？A.戶籍在本地的學(xué)齡前兒童B.持有本地居住證的外地務(wù)工人員C.已參加職工醫(yī)保的退休人員D.無(wú)固定職業(yè)的本地靈活就業(yè)人員3.參保人因突發(fā)疾病在非備案的異地急診住院，其醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例與參保地同級(jí)別醫(yī)院相比：A.提高5%B.降低10%C.保持一致D.不予報(bào)銷4.2025年某地居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為2000元，起付線為50元，報(bào)銷比例60%。參保人年度內(nèi)累計(jì)門診費(fèi)用3000元（均屬醫(yī)保目錄內(nèi)），可報(bào)銷金額為：A.（3000-50）×60%=1770元B.（3000-50）×60%但不超過(guò)2000元，故1770元C.3000×60%=1800元D.（3000-50）×60%=1770元，但超過(guò)限額2000元時(shí)按限額支付，實(shí)際報(bào)銷1770元5.關(guān)于醫(yī)保電子憑證，下列表述正確的是：A.僅可在參保地使用，異地需重新申領(lǐng)B.與實(shí)體醫(yī)?？ń壎ǎ瑏G失后需同時(shí)補(bǔ)辦C.支持線上掛號(hào)、繳費(fèi)、查詢等全流程應(yīng)用D.僅限本人使用，不可授權(quán)親屬代用二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）6.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付的費(fèi)用包括：A.本人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買的高血壓藥B.配偶在定點(diǎn)醫(yī)院的普通門診掛號(hào)費(fèi)C.父母參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)D.子女在私立醫(yī)院的整形美容費(fèi)用7.下列屬于醫(yī)?；鸾怪Ц斗秶挠校篈.交通事故中由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用B.因自殺產(chǎn)生的急救費(fèi)用（經(jīng)相關(guān)部門認(rèn)定無(wú)第三方責(zé)任）C.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)D.符合診療規(guī)范的癌癥靶向治療費(fèi)用8.關(guān)于異地就醫(yī)直接結(jié)算，正確的做法有：A.參保人需在就醫(yī)前通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP完成備案B.備案后可在所有異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算C.未備案直接就醫(yī)的，部分地區(qū)允許補(bǔ)辦備案并追溯報(bào)銷D.住院費(fèi)用結(jié)算時(shí)，起付線、報(bào)銷比例按就醫(yī)地標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行9.2025年某地職工醫(yī)保住院報(bào)銷政策為：三級(jí)醫(yī)院起付線1200元，報(bào)銷比例85%（退休人員提高5%），年度最高支付限額50萬(wàn)元。退休職工王某在三級(jí)醫(yī)院住院發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用10萬(wàn)元，其需個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用包括：A.起付線1200元B.（100000-1200）×（1-90%）=9880元C.（100000-1200）×（1-85%）=14820元D.超出年度限額部分（若有）10.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的主要區(qū)別包括：A.繳費(fèi)方式（年繳vs月繳）B.個(gè)人賬戶設(shè)置（部分有vs全部有）C.待遇水平（較低vs較高）D.參保強(qiáng)制性（自愿vs強(qiáng)制）11.下列關(guān)于門診慢特病管理的表述正確的有：A.需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定并報(bào)醫(yī)保部門備案B.不同病種設(shè)獨(dú)立的年度支付限額C.僅限在參保地定點(diǎn)醫(yī)院就診D.符合規(guī)定的藥品、檢查費(fèi)用可按比例報(bào)銷12.醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn)行為包括：A.定點(diǎn)藥店串換藥品（用非醫(yī)保藥品替換醫(yī)保藥品）B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛記診療項(xiàng)目（如未做檢查卻收費(fèi)）C.參保人將醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人使用D.醫(yī)院合理控制藥占比降低醫(yī)療成本13.2025年實(shí)施的醫(yī)保藥品目錄調(diào)整遵循的原則有：A.優(yōu)先納入臨床必需、療效確切的新藥B.調(diào)出療效不明確、濫用明顯的藥品C.保持目錄總數(shù)只增不減D.同步調(diào)整藥品支付標(biāo)準(zhǔn)14.參保人可通過(guò)哪些渠道查詢個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)記錄？A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口C.支付寶“市民中心”醫(yī)保服務(wù)D.定點(diǎn)醫(yī)院自助查詢機(jī)15.關(guān)于醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，正確的說(shuō)法是：A.職工醫(yī)保繳費(fèi)年限可跨省累計(jì)計(jì)算B.轉(zhuǎn)移后原個(gè)人賬戶余額可隨同轉(zhuǎn)移C.居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保需重新計(jì)算繳費(fèi)年限D(zhuǎn).轉(zhuǎn)移期間中斷繳費(fèi)不超過(guò)3個(gè)月的，可補(bǔ)繳并享受待遇三、判斷題（每題2分，共20分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）16.靈活就業(yè)人員可自主選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇一致。（）17.參保人因患癌癥在定點(diǎn)醫(yī)院接受靶向治療，所需藥品已納入醫(yī)保目錄，其費(fèi)用可按住院或門診慢特病政策報(bào)銷。（）18.醫(yī)保電子憑證具有唯一性，每人僅能申領(lǐng)1張，不可重復(fù)辦理。（）19.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成控費(fèi)指標(biāo)，要求參保人出院后3天內(nèi)再次入院治療同一疾病，屬于違規(guī)行為。（）20.居民醫(yī)保參保人連續(xù)2年未繳費(fèi)，第三年重新繳費(fèi)后，待遇享受無(wú)等待期。（）21.醫(yī)保基金實(shí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的管理原則，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。（）22.參保人在定點(diǎn)藥店購(gòu)買胰島素（醫(yī)保目錄內(nèi)藥品），可使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，無(wú)需提供處方。（）23.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保報(bào)銷部分由就醫(yī)地醫(yī)保部門與醫(yī)院結(jié)算。（）24.門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施后，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可用于支付配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診費(fèi)用。（）25.醫(yī)保行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果，應(yīng)通過(guò)官方渠道向社會(huì)公開(kāi)。（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）26.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍擴(kuò)展內(nèi)容（至少列出4項(xiàng)）。27.說(shuō)明參保人辦理異地就醫(yī)備案的主要渠道及備案有效期限規(guī)定。28.列舉城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)及逾期繳費(fèi)的待遇等待期規(guī)則（以某地為例）。29.解釋“醫(yī)保目錄三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中“三個(gè)目錄”的具體內(nèi)容及其動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。30.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂弥械闹饕?zé)任（至少列出5項(xiàng)）。五、案例分析題（每題10分，共30分）31.案例：退休職工李某（70歲）戶籍在A市，長(zhǎng)期隨子女居住B市。2025年3月因突發(fā)心梗在B市三級(jí)醫(yī)院住院治療，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用15萬(wàn)元。已知：A市職工醫(yī)保政策為三級(jí)醫(yī)院起付線1200元，退休人員報(bào)銷比例90%，年度最高支付限額60萬(wàn)元；B市三級(jí)醫(yī)院起付線1500元，報(bào)銷比例85%（退休人員提高5%）。李某已通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP完成異地就醫(yī)備案（備案類型為“長(zhǎng)期居住人員”）。問(wèn)題：李某本次住院可報(bào)銷的金額是多少？請(qǐng)列出計(jì)算過(guò)程。32.案例：某藥店被醫(yī)保部門檢查發(fā)現(xiàn)以下行為：①將非醫(yī)保目錄的保健品（如維生素C片）替換為醫(yī)保目錄內(nèi)的感冒藥（如復(fù)方氨酚烷胺片）進(jìn)行刷卡；②為參保人張某開(kāi)具虛假購(gòu)藥單據(jù)，幫助其套取個(gè)人賬戶資金2000元；③未按規(guī)定對(duì)處方藥（如抗生素）銷售進(jìn)行登記。問(wèn)題：該藥店的上述行為分別違反了哪些醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)定？應(yīng)承擔(dān)哪些法律責(zé)任？33.案例：居民醫(yī)保參保人王某（35歲）2024年12月未按時(shí)繳納2025年度保費(fèi)，2025年3月因意外骨折住院，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用2萬(wàn)元。王某于2025年4月補(bǔ)繳保費(fèi)（含財(cái)政補(bǔ)助部分），并申請(qǐng)報(bào)銷住院費(fèi)用。問(wèn)題：王某能否獲得報(bào)銷？請(qǐng)說(shuō)明理由及相關(guān)政策依據(jù)。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.A（8000×2%=160元）2.C（已參加職工醫(yī)保的退休人員應(yīng)繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇，不屬于居民醫(yī)保參保范圍）3.B（非備案異地急診住院，多數(shù)地區(qū)報(bào)銷比例降低10%）4.B（需扣除起付線且不超過(guò)年度限額，2000元為上限，計(jì)算結(jié)果1770元未超限額）5.C（醫(yī)保電子憑證全國(guó)通用，無(wú)需重新申領(lǐng)；可獨(dú)立使用，與實(shí)體卡并行；支持親屬代用功能）二、多項(xiàng)選擇題6.ABC（個(gè)人賬戶可用于本人及配偶、父母、子女的醫(yī)藥費(fèi)用，以及親屬參加居民醫(yī)保的繳費(fèi)，但不得用于非醫(yī)療消費(fèi)）7.AC（第三方責(zé)任費(fèi)用、養(yǎng)生保健消費(fèi)屬禁止支付范圍；自殺無(wú)第三方責(zé)任的，部分地區(qū)可報(bào)銷；符合規(guī)范的靶向治療屬支付范圍）8.AC（備案后需在就醫(yī)地開(kāi)通直接結(jié)算的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用；未備案可補(bǔ)辦追溯；住院起付線、報(bào)銷比例按參保地標(biāo)準(zhǔn)，藥品目錄按就醫(yī)地）9.AB（退休人員報(bào)銷比例90%，個(gè)人承擔(dān)起付線+（總費(fèi)用-起付線）×10%=1200+9880=11080元）10.ACD（職工醫(yī)保有個(gè)人賬戶，居民醫(yī)保普遍無(wú)；職工醫(yī)保強(qiáng)制參保，居民醫(yī)保自愿）11.ABD（慢特病可在備案的異地醫(yī)院就診）12.ABC（合理控費(fèi)屬正常管理，不違規(guī)）13.ABD（目錄調(diào)整有增有調(diào)，總數(shù)可能變化）14.ABCD（四種渠道均為官方認(rèn)可的查詢方式）15.ABD（居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保，部分地區(qū)允許折算繳費(fèi)年限）三、判斷題16.×（繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇不同，職工醫(yī)保繳費(fèi)高、待遇高）17.√（靶向治療藥品納入目錄后，可按相應(yīng)政策報(bào)銷）18.×（可通過(guò)不同渠道申領(lǐng)，實(shí)質(zhì)為同一電子憑證）19.√（分解住院屬違規(guī)行為）20.×（多數(shù)地區(qū)設(shè)置3-6個(gè)月等待期）21.√（符合醫(yī)?；鸸芾碓瓌t）22.×（胰島素屬處方藥，需憑處方購(gòu)買）23.√（直接結(jié)算時(shí)個(gè)人僅支付自付部分）24.√（門診共濟(jì)允許個(gè)人賬戶用于親屬門診費(fèi)用）25.√（監(jiān)管結(jié)果需公開(kāi)接受社會(huì)監(jiān)督）四、簡(jiǎn)答題26.擴(kuò)展內(nèi)容包括：①支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；②支付參保人本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；③繳納參保人本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等的個(gè)人繳費(fèi)；④購(gòu)買普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)（如“惠民保”）的費(fèi)用；⑤其他符合國(guó)家規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。27.備案渠道：①國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、“異地就醫(yī)備案”微信/支付寶小程序等線上渠道；②參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口、電話傳真等線下渠道。備案有效期限：長(zhǎng)期居住人員備案長(zhǎng)期有效；臨時(shí)就醫(yī)人員（如轉(zhuǎn)診、出差）備案期限一般為6個(gè)月至1年，部分地區(qū)按具體就醫(yī)情況設(shè)定。28.以某地為例：集中繳費(fèi)期為每年9月1日至12月31日，繳納次年保費(fèi)，待遇享受期為次年1月1日至12月31日。逾期繳費(fèi)（次年1月1日至6月30日）需繳納個(gè)人繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助（約980元），待遇等待期為3個(gè)月；6月30日后繳費(fèi)的，待遇等待期為6個(gè)月（部分地區(qū)不設(shè)補(bǔ)費(fèi)期）。29.“三個(gè)目錄”指醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄。動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制：藥品目錄每年調(diào)整1次，重點(diǎn)考慮新藥上市、臨床需求、基金承受能力；診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)變化等定期調(diào)整，調(diào)整過(guò)程需經(jīng)專家評(píng)審、社會(huì)公示等程序，確?？茖W(xué)性和公平性。30.主要責(zé)任：①嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄；②規(guī)范診療行為，合理檢查、合理用藥、合理治療；③真實(shí)準(zhǔn)確記錄醫(yī)保費(fèi)用，不得虛記、多記；④配合醫(yī)保部門開(kāi)展費(fèi)用審核和稽查；⑤對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)；⑥建立內(nèi)部醫(yī)保管理制度，防范基金使用風(fēng)險(xiǎn)；⑦按規(guī)定向醫(yī)保部門報(bào)送相關(guān)數(shù)據(jù)和材料。五、案例分析題31.李某為長(zhǎng)期居住人員，異地就醫(yī)直接結(jié)算按參保地（A市）政策執(zhí)行。計(jì)算如下：可報(bào)銷金額=（總費(fèi)用-參保地起付線）×參保地退休人員報(bào)銷比例=（150000-1200）×90%=148800×90%=133920元（注：起付線、報(bào)銷比例按參保地標(biāo)準(zhǔn)，目錄按就醫(yī)地，本題假設(shè)費(fèi)用均屬目錄內(nèi)）32.①行為違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十五條“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得串換藥品”的規(guī)定，屬虛