2025年醫(yī)保知識(shí)題庫及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T中，靈活就業(yè)人員繳費(fèi)基數(shù)的確定依據(jù)是：A.上年度當(dāng)?shù)厣鐣?huì)平均工資的60%-300%B.上年度全國(guó)社會(huì)平均工資的50%-200%C.參保人上年度實(shí)際收入的全額D.參保地最低工資標(biāo)準(zhǔn)答案：A2.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保┴?cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年不低于：A.650元B.700元C.750元D.800元答案：C3.職工醫(yī)保參保人在定點(diǎn)零售藥店購買藥品時(shí)，可使用個(gè)人賬戶支付的是：A.滋補(bǔ)類中藥B.按醫(yī)保目錄管理的處方藥C.保健食品D.化妝品答案：B4.2025年起，職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制中，普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于：A.2000元B.3000元C.4000元D.5000元答案：B5.居民醫(yī)保參保人因急診在非備案異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，其報(bào)銷比例與備案后相比：A.降低5個(gè)百分點(diǎn)B.降低10個(gè)百分點(diǎn)C.降低15個(gè)百分點(diǎn)D.不降低答案：B6.以下不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄“乙類藥品”管理規(guī)則的是：A.先由參保人自付一定比例費(fèi)用B.剩余部分按醫(yī)保報(bào)銷比例支付C.全部費(fèi)用由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付D.自付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)確定答案：C7.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入比例調(diào)整后，退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)原則上按：A.本人上年度養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右C.參保地最低工資標(biāo)準(zhǔn)的3%D.固定金額（如每月100元）答案：B8.居民醫(yī)保參保人連續(xù)繳費(fèi)滿5年以上的，部分統(tǒng)籌地區(qū)可適當(dāng)提高：A.門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例B.住院起付標(biāo)準(zhǔn)C.大病保險(xiǎn)起付線D.個(gè)人賬戶計(jì)入額度答案：A9.參保人因交通事故受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的情形是：A.事故責(zé)任方明確但無法賠償B.經(jīng)法院判決責(zé)任方無賠償能力C.無法確定事故責(zé)任方D.事故責(zé)任方已全額賠付答案：C10.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場(chǎng)景不包括：A.醫(yī)院掛號(hào)就診B.藥店購藥結(jié)算C.商業(yè)保險(xiǎn)理賠D.異地就醫(yī)備案答案：C11.職工醫(yī)保參保人中斷繳費(fèi)后，重新繳費(fèi)的等待期最長(zhǎng)不超過：A.1個(gè)月B.3個(gè)月C.6個(gè)月D.12個(gè)月答案：B12.居民醫(yī)保參保人在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，起付標(biāo)準(zhǔn)通常為：A.100-200元B.300-500元C.600-800元D.1000元以上答案：A13.以下屬于醫(yī)?；鸾怪Ц斗秶氖牵篈.符合診療規(guī)范的住院費(fèi)用B.因見義勇為受傷的醫(yī)療費(fèi)用C.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)支付的費(fèi)用D.急診留觀產(chǎn)生的合理費(fèi)用答案：C14.2025年大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上不高于統(tǒng)籌地區(qū)居民人均可支配收入的：A.30%B.50%C.70%D.100%答案：B15.參保人申請(qǐng)慢特病門診待遇時(shí)，不需要提供的材料是：A.身份證或醫(yī)保電子憑證B.近期相關(guān)病歷資料（如檢查報(bào)告、診斷證明）C.所在單位開具的收入證明D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的慢特病認(rèn)定表答案：C16.職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付：A.個(gè)人賬戶充值B.門診小額費(fèi)用C.住院和門診大病費(fèi)用D.體檢費(fèi)用答案：C17.居民醫(yī)保參保人跨年度住院的，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按：A.入院年度的醫(yī)保政策B.出院年度的醫(yī)保政策C.參保人自愿選擇年度D.兩個(gè)年度政策分別計(jì)算答案：B18.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，優(yōu)先納入的藥品不包括：A.臨床價(jià)值高的新藥B.價(jià)格昂貴的進(jìn)口藥C.重大疾病治療用藥D.兒童專用藥答案：B19.參保人對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的報(bào)銷結(jié)果有異議時(shí)，可申請(qǐng)復(fù)核的期限是自收到結(jié)果之日起：A.10個(gè)工作日內(nèi)B.15個(gè)工作日內(nèi)C.30個(gè)工作日內(nèi)D.60個(gè)工作日內(nèi)答案：C20.以下不屬于欺詐騙取醫(yī)?；鸬男袨槭牵篈.參保人將本人醫(yī)?？ń杞o他人使用B.定點(diǎn)醫(yī)院虛記診療項(xiàng)目C.藥店串換藥品（如用醫(yī)保藥換非醫(yī)保藥）D.參保人正常使用醫(yī)?？ㄙ徺I醫(yī)保目錄內(nèi)藥品答案：D二、判斷題（每題1分，共10分）1.職工醫(yī)保參保人退休后無需繼續(xù)繳費(fèi)即可享受醫(yī)保待遇的條件是累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定（如男25年、女20年）。（）答案：√2.居民醫(yī)保實(shí)行“當(dāng)年繳費(fèi)，次年享受待遇”，若未在集中繳費(fèi)期參保，可隨時(shí)補(bǔ)繳并立即享受待遇。（）答案：×（注：未在集中繳費(fèi)期參保的，需補(bǔ)繳且有等待期）3.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保電子憑證結(jié)算時(shí)，無需攜帶實(shí)體醫(yī)?？?。（）答案：√4.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶資金屬于參保人個(gè)人財(cái)產(chǎn)，可用于支付家庭成員的健身卡費(fèi)用。（）答案：×（注：僅限支付家庭成員符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用）5.異地就醫(yī)備案后，參保人在備案地所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院均可直接結(jié)算。（）答案：×（注：需在備案地的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）6.基本醫(yī)療保險(xiǎn)不支付因自殺、自殘產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（經(jīng)鑒定為無民事行為能力人除外）。（）答案：√7.大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，需參保人額外繳費(fèi)。（）答案：×（注：大病保險(xiǎn)資金從基本醫(yī)保基金中劃出，無需額外繳費(fèi)）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供超出醫(yī)保支付范圍的診療服務(wù)時(shí)，需提前告知并經(jīng)參保人確認(rèn)。（）答案：√9.職工醫(yī)保參保人失業(yè)后，可選擇以靈活就業(yè)人員身份繼續(xù)繳納職工醫(yī)保，或轉(zhuǎn)為參加居民醫(yī)保。（）答案：√10.醫(yī)保目錄中的“甲類藥品”全部由醫(yī)?；鹬Ц?，參保人無需自付。（）答案：√三、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容。答案：主要包括三方面：一是個(gè)人賬戶計(jì)入方式調(diào)整，在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳費(fèi)部分計(jì)入，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；退休人員個(gè)人賬戶按統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右定額劃入。二是普通門診統(tǒng)籌待遇提升，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)的政策范圍內(nèi)費(fèi)用可按比例報(bào)銷，年度最高支付限額不低于3000元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例不低于70%。三是個(gè)人賬戶使用范圍拓展，可支付參保人本人及其配偶、父母、子女的醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用、疫苗接種費(fèi)、體檢費(fèi)等。2.居民醫(yī)保參保人如何辦理異地就醫(yī)備案？2025年有哪些便利化措施？答案：備案方式包括：（1）線上渠道：通過國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、“國(guó)家異地就醫(yī)備案”小程序、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)或公眾號(hào)提交備案申請(qǐng)；（2）線下渠道：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)窗口辦理。2025年便利化措施：取消異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員備案時(shí)的戶籍證明或居住證明材料；推行“承諾制”備案，參保人填寫備案信息后簽署承諾書即可完成；備案有效期延長(zhǎng)至1年以上（臨時(shí)就醫(yī)備案除外）；部分統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)現(xiàn)“零材料”“秒備案”。3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的“甲類藥品”“乙類藥品”“談判藥品”有何區(qū)別？答案：（1）甲類藥品：臨床必需、使用廣泛、療效好、價(jià)格低的藥品，醫(yī)?；鹑~納入報(bào)銷范圍，參保人無需自付。（2）乙類藥品：可供選擇、療效好但價(jià)格略高的藥品，需先由參保人自付一定比例（如5%-20%），剩余部分按醫(yī)保報(bào)銷比例支付。（3）談判藥品：臨床價(jià)值高但價(jià)格昂貴的新藥、罕見病用藥等，通過醫(yī)保談判大幅降價(jià)后納入目錄，通常設(shè)單獨(dú)的支付政策（如更高的報(bào)銷比例或更低的起付線）。4.參保人發(fā)生欺詐騙保行為將承擔(dān)哪些后果？答案：（1）行政責(zé)任：由醫(yī)保行政部門責(zé)令退回違法所得，處違法金額2-5倍罰款；暫停其醫(yī)保待遇6個(gè)月至1年。（2）刑事責(zé)任：構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任（如詐騙罪）。（3）信用懲戒：納入醫(yī)保信用記錄，實(shí)施聯(lián)合懲戒（如限制乘坐高等級(jí)交通工具、限制參與政府采購等）。（4）其他責(zé)任：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及騙保的，還可能被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、吊銷執(zhí)業(yè)資格。5.2025年居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的主要區(qū)別有哪些？答案：（1）參保對(duì)象：職工醫(yī)保面向在職職工、靈活就業(yè)人員；居民醫(yī)保面向未參加職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民（含學(xué)生、兒童）。（2）繳費(fèi)方式：職工醫(yī)保由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)（靈活就業(yè)人員全額自繳），按月繳費(fèi)；居民醫(yī)保實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)貼結(jié)合，按年繳費(fèi)。（3）待遇水平：職工醫(yī)保報(bào)銷比例更高（住院可達(dá)85%以上），有個(gè)人賬戶；居民醫(yī)保報(bào)銷比例較低（住院約70%），無個(gè)人賬戶（部分地區(qū)有小額門診統(tǒng)籌）。（4）繳費(fèi)年限：職工醫(yī)保需累計(jì)繳滿一定年限（如25年）退休后可免繳；居民醫(yī)保需終身繳費(fèi)（部分地區(qū)對(duì)高齡老人有補(bǔ)貼）。四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：張某，65歲，退休職工（職工醫(yī)保參保人，累計(jì)繳費(fèi)30年），2025年7月因冠心病在A市三級(jí)醫(yī)院住院治療，總費(fèi)用3.8萬元，其中：甲類藥品1.2萬元，乙類藥品1.5萬元（自付比例10%），檢查治療費(fèi)0.8萬元（全部符合醫(yī)保目錄），自費(fèi)項(xiàng)目（如特需病房費(fèi)）0.3萬元。A市職工醫(yī)保政策：三級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)800元，報(bào)銷比例85%。問題：計(jì)算張某本次住院需個(gè)人自付的費(fèi)用。答案：（1）自費(fèi)項(xiàng)目：0.3萬元（不納入報(bào)銷）。（2）乙類藥品自付部分：1.5萬元×10%=0.15萬元。（3）可報(bào)銷部分總額：甲類藥品1.2萬元+乙類藥品（1.5萬-0.15萬）=1.35萬元+檢查治療費(fèi)0.8萬元=3.35萬元。（4）扣除起付線后可報(bào)銷金額：3.35萬元-0.08萬元（起付線）=3.27萬元。（5）醫(yī)保報(bào)銷金額：3.27萬元×85%=2.7795萬元。（6）個(gè)人自付總額：自費(fèi)項(xiàng)目0.3萬+乙類自付0.15萬+起付線0.08萬+（3.27萬-2.7795萬）=0.3+0.15+0.08+0.4905=1.0205萬元（約1.02萬元）。案例2：李某，28歲，靈活就業(yè)人員，2024年12月參加B市居民醫(yī)保（2025年度），2025年3月因急性闌尾炎在B市二級(jí)醫(yī)院門診手術(shù)治療，總費(fèi)用2800元（全部符合醫(yī)保目錄）。B市居民醫(yī)保政策：二級(jí)醫(yī)院門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)200元，報(bào)銷比例60%，年度最高支付限額2000元。問題：李某本次門診可報(bào)銷多少？若其2025年8月