2025中國胸痛中心診療指南急性胸痛是急診最常見的危重癥主訴之一，涉及心血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及胸壁組織等多系統(tǒng)疾病，其中以急性冠狀動脈綜合征（ACS）、主動脈夾層（AD）、肺血栓栓塞癥（PTE）為代表的高危胸痛疾病具有起病急、進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn)。本指南聚焦中國胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)背景下，針對18歲以上急性胸痛患者的全流程規(guī)范化診療，涵蓋風(fēng)險評估、快速識別、精準(zhǔn)救治及質(zhì)量控制四大核心環(huán)節(jié)，重點(diǎn)規(guī)范高危胸痛的早期識別與干預(yù)策略，兼顧基層與區(qū)域協(xié)同救治體系的優(yōu)化，旨在降低急性胸痛患者的致殘率與死亡率，提升整體救治水平。一、急性胸痛的風(fēng)險評估與快速識別（一）初始評估（0-10分鐘）患者到達(dá)急診后，首診醫(yī)護(hù)人員需在10分鐘內(nèi)完成以下核心信息采集：1.癥狀特征：重點(diǎn)詢問疼痛部位（胸骨后/心前區(qū)/背部撕裂樣）、性質(zhì)（壓榨性/刀割樣/針刺樣）、持續(xù)時間（≥20分鐘需警惕ACS）、放射部位（左肩背/下頜/上腹部）、誘發(fā)/緩解因素（活動后加重/含服硝酸甘油無效需警惕AD）及伴隨癥狀（冷汗/惡心嘔吐/呼吸困難/意識改變）。2.生命體征：監(jiān)測血壓（雙上肢血壓差值＞20mmHg提示AD）、心率（＞100次/分或＜50次/分需警惕心律失常）、呼吸頻率（＞24次/分提示PTE或心力衰竭）、血氧飽和度（＜95%需排查PTE或肺疾?。┘绑w溫（發(fā)熱需考慮感染性疾?。?。3.病史與高危因素：重點(diǎn)記錄冠心病史、高血壓（未控制血壓＞160/100mmHg增加AD風(fēng)險）、糖尿病、吸煙史、近期手術(shù)/制動史（PTE高危）、主動脈瓣疾病史（AD相關(guān)）及家族早發(fā)心血管病史（＜55歲男性/＜65歲女性）。（二）關(guān)鍵輔助檢查（10-30分鐘）1.心電圖（ECG）：首份18導(dǎo)聯(lián)ECG需在患者到達(dá)急診10分鐘內(nèi)完成并由心內(nèi)科醫(yī)師判讀。ST段抬高（ST段弓背向上抬高≥1mm）提示ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；ST段壓低或T波倒置提示非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）；胸導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯需警惕隱匿性心肌梗死；ECG動態(tài)演變（20分鐘內(nèi)ST段變化≥1mm）較單次結(jié)果更具診斷價值。2.心肌損傷標(biāo)志物：高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測需在30分鐘內(nèi)完成，首次陰性者需在3小時后復(fù)查。hs-cTn超過99百分位上限（URL）且動態(tài)升高（≥20%）提示心肌損傷；癥狀發(fā)作＜3小時者，結(jié)合肌紅蛋白（升高早于cTn）可提高早期診斷率。3.影像學(xué)檢查：-超聲心動圖（TTE）：懷疑AD時需重點(diǎn)觀察主動脈根部內(nèi)徑（＞40mm提示擴(kuò)張）、內(nèi)膜破口及心包積液；懷疑ACS時評估室壁運(yùn)動異常（節(jié)段性運(yùn)動減弱提示缺血）。-胸部增強(qiáng)CT（CTA）：AD（雙腔征）、PTE（肺動脈充盈缺損）的首選確診手段，需在排除造影劑禁忌（腎功能不全需評估eGFR）后60分鐘內(nèi)完成。-床旁胸片：用于快速排查氣胸（肺壓縮＞30%需緊急穿刺）、肺炎或心影增大（提示心力衰竭）。（三）危險分層（30分鐘內(nèi)）采用“ABCDE”快速分層法（A：Age年齡＞70歲；B：Bloodpressure收縮壓＜100mmHg；C：Chestpain持續(xù)＞20分鐘；D：ECGST段改變；E：Enzyme肌鈣蛋白升高），結(jié)合GRACE評分（≥140分為高危）、TIMI評分（≥3分為中高危）及中國人群驗(yàn)證的“胸痛中心風(fēng)險評估量表”，將患者分為：-極高危組（2小時內(nèi)死亡風(fēng)險＞10%）：包括STEMI（持續(xù)ST段抬高）、AD（A型夾層）、PTE（血流動力學(xué)不穩(wěn)定）、心臟壓塞（頸靜脈怒張+奇脈）。-高危組（2-24小時死亡風(fēng)險5%-10%）：NSTE-ACS（肌鈣蛋白升高+ECG動態(tài)變化）、B型AD（無主動脈破裂跡象）、血流動力學(xué)穩(wěn)定的大面積PTE（右心功能不全）。-中低危組（24小時死亡風(fēng)險＜5%）：穩(wěn)定型心絞痛、胃食管反流、肋軟骨炎等非心源性胸痛。二、高危胸痛的精準(zhǔn)救治策略（一）STEMI的再灌注治療1.急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：-適應(yīng)癥：癥狀發(fā)作≤12小時，或＜24小時但仍有缺血癥狀/心功能不全；-時間窗：門-球囊時間（D2B）≤90分鐘（基層轉(zhuǎn)診患者≤120分鐘），發(fā)病3小時內(nèi)溶栓與PCI療效相當(dāng)，3小時后優(yōu)先PCI；-操作規(guī)范：術(shù)前負(fù)荷劑量阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg），術(shù)中普通肝素80-100U/kg（維持活化凝血時間250-300秒），優(yōu)先處理罪犯病變（TIMI血流0-2級），避免非罪犯血管干預(yù)（除非心源性休克）；-術(shù)后管理：雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）至少12個月（替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mgqd），強(qiáng)化他汀治療（LDL-C目標(biāo)＜1.4mmol/L），控制血壓（110-130/60-80mmHg）及心率（55-60次/分）。2.靜脈溶栓治療：-適應(yīng)癥：發(fā)病≤12小時（最佳≤3小時），無法在120分鐘內(nèi)完成PCI，且無絕對禁忌癥（如腦出血史、活動性出血）；-藥物選擇：阿替普酶（0.9mg/kg，首劑10%靜推，剩余90%1小時靜滴）或尿激酶原（20mg/30分鐘靜滴）；-再通評估：溶栓后90分鐘ST段回落≥50%、胸痛緩解＞50%、出現(xiàn)再灌注心律失常（加速性室性自主心律）提示再通；未再通者需盡快行補(bǔ)救PCI（D2B≤60分鐘）；-出血管理：輕度出血（皮膚瘀斑）觀察，嚴(yán)重出血（消化道/顱內(nèi)）立即停用抗栓藥物，輸注血小板（替格瑞洛相關(guān)）或凝血酶原復(fù)合物（華法林相關(guān)）。（二）主動脈夾層的緊急處理1.A型AD（累及升主動脈）：-立即控制血壓（目標(biāo)收縮壓100-120mmHg）與心率（50-60次/分），首選艾司洛爾（0.5mg/kg負(fù)荷+0.05-0.2mg/kg/min維持）聯(lián)合硝普鈉（0.3-5μg/kg/min）；-緊急外科手術(shù)（發(fā)病48小時內(nèi)死亡率每小時增加1%），術(shù)式首選升主動脈置換+主動脈瓣成形（合并瓣關(guān)閉不全時）；-術(shù)后監(jiān)測：警惕吻合口出血、脊髓缺血（下肢感覺異常）及急性腎損傷（尿量＜0.5ml/kg/h）。2.B型AD（不累及升主動脈）：-血流動力學(xué)穩(wěn)定者首選藥物保守治療（同A型血壓/心率控制），每6個月復(fù)查CTA（最大直徑＞55mm或每年增長＞5mm需手術(shù)）；-血流動力學(xué)不穩(wěn)定（血壓下降/內(nèi)臟缺血）或夾層進(jìn)展（破口擴(kuò)大）者行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR），術(shù)后長期抗高血壓治療（目標(biāo)＜130/80mmHg）。（三）肺血栓栓塞癥的規(guī)范化治療1.血流動力學(xué)不穩(wěn)定（休克/低血壓）：-首選靜脈溶栓（rt-PA50mg/2小時靜滴），禁忌者行導(dǎo)管碎栓或外科取栓；-抗凝橋接：溶栓后12-24小時啟動低分子肝素（1mg/kgbid），合并腫瘤者首選直接口服抗凝藥（DOACs）。2.血流動力學(xué)穩(wěn)定但右心功能不全：-初始抗凝：低分子肝素（1mg/kgbid）或普通肝素（維持APTT1.5-2.5倍），24小時內(nèi)過渡至DOACs（如利伐沙班15mgbid×21天→20mgqd）；-危險分層：PESI評分≥110分或sPESI≥1分需住院密切觀察，＜110分可門診抗凝（需評估出血風(fēng)險）。三、多學(xué)科協(xié)作與區(qū)域救治體系優(yōu)化（一）胸痛中心核心團(tuán)隊(duì)職責(zé)1.急診科：負(fù)責(zé)首診評估、快速分診及啟動綠色通道（10分鐘內(nèi)通知心內(nèi)科/影像科）；2.心內(nèi)科：24小時備班，15分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場判讀ECG/肌鈣蛋白，30分鐘內(nèi)決策再灌注策略；3.影像科：優(yōu)先完成CTA/MRI檢查（急診檢查30分鐘內(nèi)出報告）；4.導(dǎo)管室：接到啟動指令后30分鐘內(nèi)準(zhǔn)備完畢（包括器械/藥物/人員）；5.基層協(xié)作醫(yī)院：通過遠(yuǎn)程ECG傳輸（5分鐘內(nèi)完成）、溶栓前評估（10分鐘內(nèi)反饋）及轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電/血壓監(jiān)測），縮短總?cè)毖獣r間。（二）區(qū)域協(xié)同救治流程1.基層首診：癥狀發(fā)作＜2小時且無PCI條件的醫(yī)院，立即給予負(fù)荷劑量雙抗+抗凝，啟動轉(zhuǎn)運(yùn)并提前通知目標(biāo)胸痛中心（轉(zhuǎn)運(yùn)時間≤120分鐘）；2.轉(zhuǎn)運(yùn)管理：救護(hù)車配備除顫儀、升壓藥及溶栓藥物（備用），途中每15分鐘記錄生命體征并與目標(biāo)醫(yī)院實(shí)時溝通；3.院內(nèi)交接：患者到達(dá)后5分鐘內(nèi)完成信息核對（癥狀演變/用藥史/檢查結(jié)果），10分鐘內(nèi)進(jìn)入救治流程。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）核心質(zhì)量指標(biāo)1.時間效率：首份ECG完成時間≤10分鐘（達(dá)標(biāo)率≥95%），肌鈣蛋白檢測時間≤30分鐘（達(dá)標(biāo)率≥90%），D2B時間≤90分鐘（達(dá)標(biāo)率≥85%），D2N時間（溶栓門-針時間）≤30分鐘（達(dá)標(biāo)率≥90%）；2.治療規(guī)范：STEMI患者再灌注治療率≥95%，高危NSTE-ACS患者24小時內(nèi)PCI率≥80%，AD患者血壓/心率控制達(dá)標(biāo)率≥90%；3.結(jié)局指標(biāo)：30天全因死亡率≤5%（STEMI）、≤10%（ADA型），出血并發(fā)癥（GUSTO中重度）發(fā)生率≤3%。（二）質(zhì)量改進(jìn)措施1.數(shù)據(jù)監(jiān)測：通過胸痛中心信息管理系統(tǒng)（CCIMS）實(shí)時采集關(guān)鍵指標(biāo)，每月進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總與分析；2.病例討論：每季度組織多學(xué)科死亡/并發(fā)癥病例討論，識別流程漏洞（如ECG判讀延遲、導(dǎo)管室準(zhǔn)備超時）；3.培訓(xùn)考核：每半年開展急救技能培訓(xùn)（包括溶栓藥物配置、IABP操作），考核