2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案(醫(yī)保目錄解讀與醫(yī)療保險(xiǎn)法規(guī)執(zhí)行效果反一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.2025年版國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品評(píng)審的核心原則是（）。A.價(jià)格最低優(yōu)先B.臨床必需、安全有效、價(jià)格合理C.企業(yè)規(guī)模優(yōu)先D.進(jìn)口藥品優(yōu)先答案：B解析：根據(jù)《2025年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》，評(píng)審堅(jiān)持“?；?、強(qiáng)基層、可持續(xù)”原則，重點(diǎn)考慮臨床價(jià)值高、患者獲益明顯、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重的藥品。2.2025年醫(yī)保目錄中，談判藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與企業(yè)實(shí)際銷售價(jià)的關(guān)系是（）。A.支付標(biāo)準(zhǔn)高于實(shí)際銷售價(jià)B.支付標(biāo)準(zhǔn)等于實(shí)際銷售價(jià)C.支付標(biāo)準(zhǔn)不高于實(shí)際銷售價(jià)D.兩者無關(guān)聯(lián)答案：C解析：談判藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T共同支付的上限，企業(yè)實(shí)際銷售價(jià)不得高于支付標(biāo)準(zhǔn)，否則將被調(diào)出目錄。3.2025年起，醫(yī)保目錄內(nèi)中藥飲片的管理方式調(diào)整為（）。A.全部由省級(jí)醫(yī)保部門自行調(diào)整B.國家層面制定統(tǒng)一目錄，省級(jí)可增補(bǔ)不超過15%C.國家層面制定基礎(chǔ)目錄，省級(jí)不得增補(bǔ)D.完全放開，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主采購答案：B解析：2025年《醫(yī)保中藥飲片管理辦法》明確，國家制定基礎(chǔ)目錄，省級(jí)可在基礎(chǔ)上增補(bǔ)不超過15%的本地特色中藥飲片，需報(bào)國家醫(yī)保局備案。4.某參?；颊咭虬┌Y使用目錄內(nèi)靶向藥“甲藥”，該藥品為乙類藥品，個(gè)人先行自付比例為10%，統(tǒng)籌基金支付比例為70%。若單次費(fèi)用為10000元，患者需自付（）。A.1000元B.3700元C.4000元D.2700元答案：B解析：乙類藥品需先自付10%（10000×10%=1000元），剩余9000元按70%統(tǒng)籌支付（9000×70%=6300元），患者自付部分為1000+（9000-6300）=3700元。5.根據(jù)2025年《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施細(xì)則，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)套取基金，首次查實(shí)且未造成基金損失的，最輕處罰是（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個(gè)月B.處違法金額2倍罰款C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.警告并責(zé)令整改答案：D解析：細(xì)則規(guī)定，首次輕微違規(guī)且未造成損失的，給予警告并責(zé)令限期整改；造成損失的，處違法金額2-5倍罰款；情節(jié)嚴(yán)重的解除協(xié)議。6.2025年醫(yī)保目錄中，“國談藥”的“雙通道”供應(yīng)機(jī)制是指（）。A.醫(yī)院和零售藥店兩種采購渠道B.門診和住院兩種報(bào)銷途徑C.醫(yī)保基金和商業(yè)保險(xiǎn)兩種支付方式D.線上和線下兩種購藥方式答案：A解析：“雙通道”指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足談判藥品供應(yīng)需求，確?；颊咴谒幍曩徺I的談判藥與醫(yī)院同價(jià)且可直接醫(yī)保結(jié)算。7.2025年起，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的范圍不包括（）。A.配偶的門診掛號(hào)費(fèi)B.本人的健身卡費(fèi)用C.父母的高血壓藥費(fèi)D.子女的疫苗接種費(fèi)答案：B解析：根據(jù)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（2025年修訂）》，個(gè)人賬戶可用于支付參保人員及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，但不得用于健身、購物等非醫(yī)療支出。8.某省2025年醫(yī)?；疬\(yùn)行分析顯示，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)為4個(gè)月，根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理辦法》，該省應(yīng)采取的措施是（）。A.提高參保人員個(gè)人繳費(fèi)比例B.暫停新增醫(yī)保目錄藥品C.啟動(dòng)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制D.降低住院報(bào)銷比例答案：C解析：辦法規(guī)定，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)低于6個(gè)月時(shí)，需啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，分析原因并制定應(yīng)對(duì)方案；低于3個(gè)月時(shí)需采取調(diào)整費(fèi)率、加強(qiáng)征繳等措施。9.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“藥品續(xù)約談判”的核心評(píng)估指標(biāo)是（）。A.企業(yè)上年度利潤B.藥品實(shí)際使用量C.藥品降價(jià)幅度與基金節(jié)約額D.藥品專利剩余期限答案：C解析：續(xù)約談判重點(diǎn)評(píng)估藥品實(shí)際采購價(jià)格、臨床使用情況及對(duì)基金的影響，通過“以量換價(jià)”機(jī)制，要求企業(yè)進(jìn)一步降價(jià)以維持醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。10.參保人李某異地就醫(yī)未備案，住院費(fèi)用為5萬元（目錄內(nèi)費(fèi)用4萬元），就醫(yī)地政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為70%，參保地未備案報(bào)銷比例為60%。李某可報(bào)銷（）。A.2.4萬元B.2.8萬元C.3萬元D.3.5萬元答案：A解析：異地就醫(yī)未備案的，按參保地政策執(zhí)行。目錄內(nèi)費(fèi)用4萬元×60%=2.4萬元。11.2025年醫(yī)保法規(guī)執(zhí)行效果評(píng)估中，“基金使用效率”的核心指標(biāo)是（）。A.參保覆蓋率B.次均門診費(fèi)用增長率C.基金支出占GDP比重D.目錄內(nèi)藥品費(fèi)用占比答案：D解析：效率評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注基金是否用于保障基本醫(yī)療需求，目錄內(nèi)藥品費(fèi)用占比越高，說明基金用于“?；尽钡男Ч胶?。12.某藥店通過虛記藥品銷售數(shù)量套取醫(yī)保基金10萬元，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，最高可處（）罰款。A.10萬元B.20萬元C.50萬元D.100萬元答案：C解析：條例規(guī)定，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、偽造票據(jù)套取基金的，處違法金額2-5倍罰款。10萬元×5倍=50萬元。13.2025年醫(yī)保目錄中，“限制使用范圍”的藥品是指（）。A.僅在三級(jí)醫(yī)院使用B.需滿足特定臨床情形或診斷C.僅限住院患者使用D.每月限購一定數(shù)量答案：B解析：限制使用范圍是指藥品需在符合適應(yīng)癥、臨床路徑或診斷依據(jù)等條件下使用，否則醫(yī)保不予支付，例如某些抗癌藥僅限經(jīng)基因檢測(cè)確認(rèn)適用的患者。14.職工醫(yī)保參保人張某退休時(shí)累計(jì)繳費(fèi)年限不足當(dāng)?shù)匾?guī)定年限，補(bǔ)繳方式為（）。A.一次性補(bǔ)繳差額年限費(fèi)用B.繼續(xù)按月繳費(fèi)至滿年限C.可選擇一次性補(bǔ)繳或繼續(xù)按月繳費(fèi)D.由原單位補(bǔ)繳答案：C解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法實(shí)施細(xì)則（2025年修訂）》明確，退休時(shí)繳費(fèi)年限不足的，可選擇一次性補(bǔ)繳差額年限費(fèi)用，或繼續(xù)按月繳費(fèi)至滿年限，享受退休人員醫(yī)保待遇。15.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“調(diào)出藥品”的主要情形不包括（）。A.被藥監(jiān)部門撤銷批準(zhǔn)文號(hào)B.企業(yè)主動(dòng)申請(qǐng)退出C.價(jià)格高于非醫(yī)保同類藥品D.臨床價(jià)值不高且可被替代答案：C解析：調(diào)出情形包括：藥品退市、療效不明確、被更優(yōu)藥品替代、企業(yè)主動(dòng)申請(qǐng)等；價(jià)格高于非醫(yī)保藥品并非直接調(diào)出依據(jù)，需結(jié)合臨床價(jià)值綜合評(píng)估。16.某醫(yī)院將“普通病房”按“特需病房”收費(fèi)，多收醫(yī)?；?萬元，屬于（）。A.過度診療B.串換項(xiàng)目C.虛構(gòu)服務(wù)D.重復(fù)收費(fèi)答案：B解析：串換項(xiàng)目指將低價(jià)項(xiàng)目按高價(jià)項(xiàng)目收費(fèi)，普通病房與特需病房屬于不同收費(fèi)項(xiàng)目，故為串換。17.2025年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“大病保險(xiǎn)”的起付線標(biāo)準(zhǔn)是（）。A.上年度居民人均可支配收入的50%B.固定為1萬元C.參保地職工平均工資的30%D.上年度居民人均消費(fèi)支出的20%答案：A解析：《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》規(guī)定，大病保險(xiǎn)起付線原則上不高于上年度居民人均可支配收入的50%，進(jìn)一步降低困難群眾負(fù)擔(dān)。18.參保人王某因外傷住院，醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜那樾问牵ǎ.王某自行摔倒無第三方責(zé)任B.王某被他人毆打，第三方逃逸C.王某因交通事故，已獲得保險(xiǎn)公司賠償D.王某見義勇為受傷答案：C解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，第三人已賠付的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮坏谌瞬恢Ц痘驘o法確定的，醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗笞穬?。19.2025年醫(yī)保目錄中，“甲類藥品”與“乙類藥品”的主要區(qū)別是（）。A.甲類為國產(chǎn)藥，乙類為進(jìn)口藥B.甲類全額納入報(bào)銷，乙類需先自付部分C.甲類僅限基層使用，乙類可在三級(jí)醫(yī)院使用D.甲類由國家統(tǒng)一調(diào)整，乙類由省級(jí)調(diào)整答案：B解析：甲類藥品是臨床必需、使用廣泛、療效好、價(jià)格低的藥品，全額納入醫(yī)保報(bào)銷基數(shù)；乙類藥品需參保人先自付一定比例（如5%-20%），剩余部分按比例報(bào)銷。20.根據(jù)2025年醫(yī)保法規(guī)執(zhí)行效果評(píng)估報(bào)告，以下指標(biāo)中反映“公平性”的是（）。A.農(nóng)村地區(qū)參保率與城鎮(zhèn)參保率差距B.三級(jí)醫(yī)院次均費(fèi)用增長率C.談判藥品供應(yīng)覆蓋率D.基金年度結(jié)余率答案：A解析：公平性評(píng)估重點(diǎn)關(guān)注不同群體（如城鄉(xiāng)、不同收入階層）的參保和待遇享受差異，農(nóng)村與城鎮(zhèn)參保率差距縮小體現(xiàn)公平性提升。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.2025年國家醫(yī)保藥品目錄的構(gòu)成包括（）。A.甲類藥品目錄B.乙類藥品目錄C.談判藥品目錄D.中藥飲片目錄答案：ABCD解析：目錄由西藥、中成藥（分甲類、乙類）、談判藥品、中藥飲片四部分構(gòu)成，其中談判藥品單獨(dú)標(biāo)注支付標(biāo)準(zhǔn)。2.2025年醫(yī)保法規(guī)執(zhí)行效果評(píng)估的主要維度包括（）。A.基金安全B.待遇公平C.服務(wù)可及D.管理效率答案：ABCD解析：評(píng)估涵蓋基金運(yùn)行安全性（是否擠占挪用）、待遇享受公平性（不同群體差距）、服務(wù)可及性（藥品供應(yīng)、異地結(jié)算）、管理效率（審核時(shí)效、違規(guī)處理率）。3.以下屬于2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中“優(yōu)先調(diào)入”的藥品是（）。A.國家新藥評(píng)審中心批準(zhǔn)的一類新藥B.納入國家鼓勵(lì)仿制藥品目錄的藥品C.價(jià)格較同類藥品高20%的專利藥D.治療罕見病的孤兒藥答案：ABD解析：優(yōu)先調(diào)入情形包括：國家重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)藥品、罕見病用藥、兒童用藥、納入鼓勵(lì)仿制目錄的藥品等；高價(jià)專利藥需通過談判確定是否調(diào)入。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)保法規(guī)的常見行為包括（）。A.掛床住院B.分解住院C.合理使用臨床路徑D.超量開藥答案：ABD解析：掛床（患者未實(shí)際住院）、分解住院（將一次住院拆分為多次）、超量開藥（超出合理用量）均屬于違規(guī)；合理使用臨床路徑是規(guī)范行為。5.2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容包括（）。A.擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍至家庭成員B.建立門診統(tǒng)籌基金C.提高門診報(bào)銷比例D.取消個(gè)人賬戶答案：ABC解析：機(jī)制核心是“做大統(tǒng)籌基金、做小個(gè)人賬戶”，保留個(gè)人賬戶但擴(kuò)大使用范圍（家庭成員門診自付），同時(shí)建立門診統(tǒng)籌基金提高報(bào)銷比例，而非取消賬戶。6.醫(yī)保目錄中“中藥飲片”的支付管理要求包括（）。A.目錄內(nèi)飲片全額報(bào)銷B.目錄外飲片不予報(bào)銷C.省級(jí)可增補(bǔ)部分特色飲片D.需符合中醫(yī)辨證施治原則答案：BCD解析：目錄內(nèi)飲片需符合中醫(yī)臨床診療規(guī)范和處方管理規(guī)定，否則不予報(bào)銷；目錄外飲片自費(fèi)；省級(jí)可增補(bǔ)不超過15%的特色飲片。7.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的新技術(shù)應(yīng)用包括（）。A.大數(shù)據(jù)智能審核B.區(qū)塊鏈電子票據(jù)C.人臉識(shí)別實(shí)名認(rèn)證D.人工現(xiàn)場(chǎng)檢查答案：ABC解析：監(jiān)管創(chuàng)新包括大數(shù)據(jù)分析異常診療行為、區(qū)塊鏈技術(shù)防止票據(jù)篡改、人臉識(shí)別防止冒名就醫(yī)等；人工檢查是傳統(tǒng)手段。8.參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件包括（）。A.已辦理異地就醫(yī)備案B.使用全國統(tǒng)一的醫(yī)保電子憑證C.就醫(yī)地為聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)D.住院費(fèi)用全部為目錄內(nèi)藥品答案：ABC解析：直接結(jié)算需備案、使用醫(yī)保電子憑證或社?？?、在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)；目錄外費(fèi)用仍需自費(fèi)，不影響結(jié)算。9.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“藥品經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)”的指標(biāo)包括（）。A.藥品單價(jià)B.患者年治療費(fèi)用C.基金年度支出預(yù)測(cè)D.藥品研發(fā)成本答案：ABC解析：經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)關(guān)注藥品價(jià)格對(duì)患者個(gè)人負(fù)擔(dān)和醫(yī)?；鸬挠绊?，包括單價(jià)、年治療費(fèi)用、基金支出風(fēng)險(xiǎn)等；研發(fā)成本是企業(yè)定價(jià)依據(jù)，非醫(yī)保評(píng)審核心。10.以下情形中，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц兜氖牵ǎ?。A.交通事故中第三方逃逸B.醫(yī)療事故中醫(yī)療機(jī)構(gòu)不支付C.參保人自殺自殘D.見義勇為受傷答案：ABD解析：根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，第三人不支付或無法確定的，醫(yī)?；鹣刃兄Ц?；自殺自殘屬于個(gè)人責(zé)任，基金不予支付。三、判斷題（每題1分，共10題）1.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整實(shí)現(xiàn)“一年一調(diào)”，所有新藥上市后自動(dòng)納入目錄。（）答案：×解析：目錄調(diào)整為動(dòng)態(tài)調(diào)整（原則上每年一次），但新藥需通過評(píng)審或談判才能納入，并非自動(dòng)納入。2.參保人使用醫(yī)保目錄內(nèi)“限制使用范圍”的藥品，若不符合臨床條件，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。（）答案：√解析：限制使用范圍的藥品需滿足適應(yīng)癥、診斷依據(jù)等條件，否則費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。3.定點(diǎn)零售藥店可通過“雙通道”機(jī)制銷售談判藥品，且售價(jià)不得高于醫(yī)院采購價(jià)。（）答案：√解析：“雙通道”要求藥店與醫(yī)院執(zhí)行同藥同價(jià)，確?；颊哔徦幑?。4.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可繼承，參保人去世后，余額由統(tǒng)籌基金收回。（）答案：×解析：個(gè)人賬戶屬于個(gè)人財(cái)產(chǎn)，參保人去世后，余額可由繼承人繼承，不得納入統(tǒng)籌基金。5.2025年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保實(shí)行“一年一繳費(fèi)”，未按時(shí)繳費(fèi)則無法享受年度待遇。（）答案：√解析：居民醫(yī)保為自愿參保、按年繳費(fèi)，未在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的，需補(bǔ)繳且有等待期（一般3個(gè)月）。6.某醫(yī)院為完成醫(yī)保控費(fèi)指標(biāo)，拒絕收治病情較重的參?；颊撸瑢儆凇巴普啿∪恕钡倪`規(guī)行為。（）答案：√解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》禁止定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以控費(fèi)、指標(biāo)為由拒絕收治符合入院條件的患者。7.醫(yī)保目錄中的“中成藥”包括中藥注射劑，其評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與化學(xué)藥相同。（）答案：×解析：中藥注射劑需額外評(píng)估安全性、中醫(yī)辨證適用性等，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與化學(xué)藥有差異。8.2025年醫(yī)保法規(guī)執(zhí)行效果顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)目錄內(nèi)藥品配備率達(dá)到90%，說明藥品可及性提升。（）答案：√解析：基層藥品配備率是衡量可及性的關(guān)鍵指標(biāo)，90%的配備率意味著患者在基層能獲得大部分目錄內(nèi)藥品。9.參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，可同時(shí)享受兩份待遇。（）答案：×解析：重復(fù)參保人員只能選擇一份醫(yī)保享受待遇，重復(fù)繳費(fèi)部分可申請(qǐng)退回。10.2025年醫(yī)保目錄中，“國家組織藥品集中帶量采購中選藥品”全部納入甲類藥品管理。（）答案：×解析：集采藥品按臨床價(jià)值和使用范圍確定甲乙類，并非全部納入甲類。四、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：患者張某（職工醫(yī)保參保人）因冠心病在A市三級(jí)醫(yī)院住院治療，住院期間使用了以下藥品和服務(wù)：-目錄內(nèi)甲類藥品“阿司匹林”（費(fèi)用500元）-目錄內(nèi)乙類藥品“替格瑞洛”（費(fèi)用3000元，個(gè)人先行自付比例10%）-目錄外藥品“新型抗凝藥”（費(fèi)用2000元）-心臟支架（目錄內(nèi)耗材，費(fèi)用15000元，報(bào)銷比例80%）已知A市職工醫(yī)保住院起付線為800元，統(tǒng)籌基金支付比例為85%（起付線以上部分）。問題：計(jì)算張某本次住院需自付的總費(fèi)用。答案及解析：1.起付線：800元（需自付）。2.甲類藥品“阿司匹林”：500元全額納入報(bào)銷基數(shù)。3.乙類藥品“替格瑞洛”：3000元×10%=300元（自付），剩余2700元納入報(bào)銷基數(shù)。4.目錄外藥品：2000元全額自付。5.心臟支架：15000元×80%=12000元（統(tǒng)籌支付），自付3000元。可報(bào)銷基數(shù)=500+2700+15000=18200元（起付線以上部分為18200-800=17400元？不，起付線是門檻費(fèi)，總費(fèi)用中起付線以下自付，以上部分按比例報(bào)銷。正確計(jì)算應(yīng)為：總合規(guī)費(fèi)用=甲類500+乙類（3000×90%）+支架（15000×100%）=500+2700+15000=18200元。統(tǒng)籌