肩關(guān)節(jié)脫位診療指南肩關(guān)節(jié)脫位是骨科常見急癥，占全身關(guān)節(jié)脫位的40%以上，好發(fā)于20-50歲男性，多由間接暴力（如外展外旋位跌倒）或直接暴力（如肩部撞擊）引起。其診療需結(jié)合解剖特點(diǎn)、損傷機(jī)制及患者個(gè)體情況，遵循規(guī)范化流程以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并恢復(fù)功能。一、分型與病理機(jī)制肩關(guān)節(jié)脫位按肱骨頭移位方向分為前脫位、后脫位及下脫位（垂直脫位），以前脫位最常見（占95%以上）。前脫位：多因上肢外展外旋位受暴力（如跌倒時(shí)手掌撐地），肱骨頭突破前方關(guān)節(jié)囊薄弱區(qū)（盂肱下韌帶前束），停留在喙突下（最常見）、盂下或鎖骨下。常合并前方關(guān)節(jié)囊撕裂、盂唇損傷（Bankart損傷）及肱骨頭后外側(cè)壓縮骨折（Hill-Sachs損傷），年輕患者（<25歲）因關(guān)節(jié)囊-盂唇復(fù)合體修復(fù)能力強(qiáng)但活動(dòng)需求高，易發(fā)生復(fù)發(fā)性脫位。后脫位：占2-4%，多由內(nèi)旋內(nèi)收位暴力（如癲癇發(fā)作、電擊時(shí)肌肉劇烈收縮）或直接撞擊肩后方（如橄欖球撞擊）引起。肱骨頭向后突破關(guān)節(jié)囊，停留在肩峰下、盂下或?qū)隆Ｒ蚺R床表現(xiàn)隱匿，易漏診，常合并后方關(guān)節(jié)囊撕裂、肩胛盂后緣骨折或肱骨頭前內(nèi)側(cè)壓縮骨折（反Hill-Sachs損傷）。下脫位（垂直脫位）：罕見（<1%），由上肢極度外展上舉暴力（如高處墜落時(shí)上肢被牽拉）導(dǎo)致，肱骨頭向下脫位至盂下，常合并腋神經(jīng)、血管損傷及肩袖撕裂。二、臨床表現(xiàn)與體格檢查急性脫位：-癥狀：肩部劇烈疼痛、活動(dòng)完全受限，患者常以健側(cè)手托患側(cè)前臂，頭偏向患側(cè)。-體征：-視診：方肩畸形（肩峰突出，三角肌塌陷），前脫位時(shí)患肩前方飽滿（肱骨頭位于喙突下），后脫位時(shí)肩前方空虛、后方隆起。-觸診：前脫位可在喙突下或鎖骨下觸及脫位的肱骨頭，后脫位可在肩胛岡下觸及；肩峰下空虛感（正常肱骨頭位置）。-特殊試驗(yàn)：Dugas征陽性（患側(cè)手無法搭對(duì)側(cè)肩，肘部無法貼胸），為前脫位典型體征；后脫位時(shí)Dugas征可陰性，但Hawkins后脫位試驗(yàn)陽性（被動(dòng)內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)引發(fā)疼痛）。陳舊性脫位（>3周）：疼痛減輕但活動(dòng)受限明顯，肩部肌肉萎縮，可觸及硬性包塊（纖維化的關(guān)節(jié)囊及周圍組織），X線可見骨贅形成或肱骨頭變形。合并損傷：-神經(jīng)損傷：腋神經(jīng)最易受累（支配三角肌及肩外側(cè)皮膚），表現(xiàn)為三角肌萎縮、肩外側(cè)麻木、主動(dòng)外展無力（外展0-30°受限，因?qū)霞〈鷥斖庹?0°以上）。-血管損傷：罕見，多為肱動(dòng)脈或腋動(dòng)脈挫傷，表現(xiàn)為患肢蒼白、皮溫低、橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。-骨折：大結(jié)節(jié)骨折（占前脫位的20-30%），移位>1cm需手術(shù)；肩胛盂骨折（后脫位常見），影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性時(shí)需固定。三、輔助檢查X線：為首選檢查，需攝正位（前后位）、腋位（患肩外展90°，X線從腋窩投射）及穿胸側(cè)位（患者健側(cè)貼近膠片，X線穿透胸部顯示肱骨頭與肩胛盂關(guān)系）。前脫位顯示肱骨頭位于肩胛盂前方，后脫位顯示“燈泡征”（肱骨頭內(nèi)旋，大結(jié)節(jié)影消失）或肱骨頭重疊于肩胛盂后方。CT：對(duì)復(fù)雜骨折（如肩胛盂骨折、Hill-Sachs損傷）及后脫位的診斷更敏感，可三維重建評(píng)估骨缺損程度（如肩胛盂骨缺損>20%或Hill-Sachs損傷累及關(guān)節(jié)面>25%需手術(shù)干預(yù)）。MRI：用于評(píng)估軟組織損傷，包括肩袖撕裂（岡上肌最常見）、盂唇損傷（Bankart損傷表現(xiàn)為盂唇從肩胛盂前下緣撕脫）、關(guān)節(jié)囊撕裂及神經(jīng)損傷（腋神經(jīng)增粗、信號(hào)異常）。復(fù)發(fā)性脫位患者需行MRI明確是否存在結(jié)構(gòu)性損傷（如關(guān)節(jié)囊松弛、盂唇缺損）。四、診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：-明確外傷史（前脫位多為外展外旋暴力，后脫位多為內(nèi)旋暴力或肌肉劇烈收縮史）；-典型癥狀（疼痛、活動(dòng)受限）及體征（方肩、Dugas征陽性或Hawkins試驗(yàn)陽性）；-影像學(xué)確認(rèn)肱骨頭與肩胛盂解剖關(guān)系異常。鑒別診斷：-肩袖損傷：無方肩畸形，Dugas征陰性，主動(dòng)外展無力但被動(dòng)活動(dòng)正常，MRI可見肌腱撕裂；-鎖骨骨折：鎖骨區(qū)腫脹壓痛明顯，可觸及骨擦感，X線顯示鎖骨中斷或遠(yuǎn)端骨折；-肱骨干骨折：上臂腫脹畸形，可觸及骨擦感，X線顯示肱骨干連續(xù)性中斷；-肩關(guān)節(jié)周圍炎：慢性病程，疼痛逐漸加重，活動(dòng)受限呈“凍結(jié)肩”表現(xiàn)，無外傷史及方肩畸形。五、治療（一）急性期處理（傷后2周內(nèi)）1.鎮(zhèn)痛與制動(dòng)：-立即給予非甾體抗炎藥（如布洛芬600mg口服）或局部神經(jīng)阻滯（1%利多卡因10ml注入關(guān)節(jié)腔），緩解疼痛以利復(fù)位；-用三角巾或吊帶固定患肢于胸前，避免搬運(yùn)時(shí)二次損傷。2.復(fù)位方法復(fù)位需在充分鎮(zhèn)痛（局麻或靜脈鎮(zhèn)靜）下進(jìn)行，首選閉合復(fù)位，禁忌暴力操作以防神經(jīng)血管損傷。前脫位復(fù)位：-Hippocrates法（足蹬法）：患者仰臥，術(shù)者站于患側(cè)，雙足蹬住患側(cè)腋窩（足墊軟布防皮膚損傷），雙手握住患肢腕部，沿上肢縱軸緩慢持續(xù)牽引（約5-10分鐘），同時(shí)逐漸外旋并內(nèi)收患肢，利用足作為支點(diǎn)推擠肱骨頭回納。適用于大多數(shù)前脫位，成功率>90%。-Stimson法（懸垂法）：患者俯臥于檢查床，患肢自然下垂（肘伸直），腕部懸掛5-10kg重物（可用沙袋或鹽水袋），利用重力持續(xù)牽引20-30分鐘，同時(shí)助手輕推肱骨頭向肩胛盂方向。適用于老年患者或骨質(zhì)疏松者，復(fù)位更溫和，神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)低。-Kocher法：患者坐位，術(shù)者一手握患肢腕部，另一手托肘部，依次行外展（90°）、外旋（最大限度）、內(nèi)收（肘部貼胸）、內(nèi)旋（手搭對(duì)側(cè)肩）四步操作。因需強(qiáng)力旋轉(zhuǎn)，可能增加神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)（尤其腋神經(jīng)），現(xiàn)較少推薦。后脫位復(fù)位：-外旋牽引法：患者仰臥，助手固定患側(cè)肩胛骨，術(shù)者握患肢腕部，沿上肢縱軸牽引（輕度外展），同時(shí)緩慢外旋患肢至最大角度（約90°），感覺肱骨頭滑動(dòng)后內(nèi)收患肢，完成復(fù)位。-改良Milch法：患者側(cè)臥位（患側(cè)在上），術(shù)者一手握患肢腕部外展90°并牽引，另一手拇指推肱骨頭向前，同時(shí)逐漸外旋患肢，直至肱骨頭回納。復(fù)位成功標(biāo)志：-方肩畸形消失，肩部輪廓恢復(fù)；-Dugas征由陽性轉(zhuǎn)為陰性；-X線確認(rèn)肱骨頭位于肩胛盂中心，與關(guān)節(jié)面匹配。3.復(fù)位后固定-前脫位：使用吊帶或肩肘帶固定患肢于內(nèi)收內(nèi)旋位（屈肘90°，前臂中立位，肘部貼胸），固定時(shí)間根據(jù)患者年齡及損傷程度調(diào)整：首次脫位年輕患者（<25歲）固定4周以促進(jìn)關(guān)節(jié)囊-盂唇愈合；40歲以上患者或復(fù)發(fā)性脫位固定2-3周（減少關(guān)節(jié)僵硬風(fēng)險(xiǎn)）。-后脫位：固定于外旋20-30°位（可用外展架或石膏），避免內(nèi)旋動(dòng)作，固定4-6周（因后方關(guān)節(jié)囊修復(fù)較慢）。（二）康復(fù)治療康復(fù)需分階段進(jìn)行，目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量及穩(wěn)定性，避免過早劇烈活動(dòng)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。1.固定期（第1-3周）：-患肢腕、肘、手指主動(dòng)活動(dòng)（每日3-4次，每次10-15分鐘），預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬；-肩部鐘擺運(yùn)動(dòng)（彎腰，患肢自然下垂，做前后、左右及畫圈動(dòng)作），幅度由小到大，每日2次，每次5分鐘；-避免肩部外展、外旋（前脫位）或內(nèi)旋（后脫位）動(dòng)作。2.解除固定后（第4周起）：-被動(dòng)活動(dòng)：在治療師輔助下進(jìn)行前屈（至90°）、外展（至60°）、內(nèi)旋（手摸對(duì)側(cè)肩胛骨下角）、外旋（手摸同側(cè)肩胛骨上角）訓(xùn)練，每日2次，每次10-15分鐘，以不引起疼痛為限；-主動(dòng)輔助活動(dòng)：使用滑輪或彈力帶輔助完成肩部活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)范圍；-4周后可開始肩部肌肉等長收縮訓(xùn)練（如前屈、外旋位抗阻），增強(qiáng)肩袖及三角肌力量。3.功能恢復(fù)期（6周后）：-主動(dòng)活動(dòng)：逐步完成全范圍前屈（180°）、外展（180°）、內(nèi)旋（手摸對(duì)側(cè)枕部）、外旋（手摸同側(cè)枕部）；-力量訓(xùn)練：使用輕量彈力帶（2-3磅）進(jìn)行肩袖肌群抗阻訓(xùn)練（外旋、內(nèi)旋、前屈），每周3次，每次3組×15次；-3個(gè)月內(nèi)避免提重物（>5kg）、投擲、摔跤等劇烈運(yùn)動(dòng)；6個(gè)月后可恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)，但需佩戴護(hù)肩保護(hù)（尤其復(fù)發(fā)性脫位史者）。（三）手術(shù)治療手術(shù)指征：-閉合復(fù)位失?。ㄈ绾喜⒋蠼Y(jié)節(jié)骨折移位>1cm、肩胛盂骨折影響穩(wěn)定性）；-復(fù)發(fā)性脫位（首次脫位后<25歲患者復(fù)發(fā)率>70%，需手術(shù)修復(fù)）；-合并嚴(yán)重軟組織損傷（如Bankart損傷、肩袖撕裂）；-神經(jīng)血管損傷經(jīng)保守治療3個(gè)月無恢復(fù)（需探查修復(fù)）。手術(shù)方式：-關(guān)節(jié)鏡下Bankart修復(fù)術(shù)：為復(fù)發(fā)性前脫位的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，通過關(guān)節(jié)鏡將撕脫的盂唇及關(guān)節(jié)囊縫合至肩胛盂前下緣，同時(shí)處理Hill-Sachs損傷（骨缺損<20%可行remplissage術(shù)，即肩袖肌腱填塞缺損）；-開放Latarjet手術(shù)：適用于肩胛盂骨缺損>20%或復(fù)發(fā)性脫位伴嚴(yán)重骨缺損者，取喙突骨塊移植至肩胛盂前緣，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；-后脫位修復(fù)術(shù)：關(guān)節(jié)鏡下縫合后方撕裂的關(guān)節(jié)囊及盂唇，合并肩胛盂后緣骨折時(shí)需螺釘固定；-肩袖修復(fù)術(shù)：合并肩袖撕裂（>1cm）時(shí)，在關(guān)節(jié)鏡下縫合撕裂的肌腱。六、并發(fā)癥處理1.神經(jīng)損傷：腋神經(jīng)損傷最常見（占10-20%），多為牽拉傷，表現(xiàn)為三角肌萎縮、肩外側(cè)麻木、外展無力。需肌電圖檢查確認(rèn)損傷程度，90%患者3個(gè)月內(nèi)可自行恢復(fù)，若6個(gè)月無改善需手術(shù)探查。2.血管損傷：罕見（<1%），多為肱動(dòng)脈挫傷或斷裂，表現(xiàn)為患肢蒼白、皮溫低、橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失。需立即行血管超聲或造影，確診后急診手術(shù)修復(fù)（吻合或移植）。3.復(fù)發(fā)性脫位：年輕患者首次脫位后復(fù)發(fā)率高，需早期評(píng)估軟組織及骨結(jié)構(gòu)損傷。關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)可將復(fù)發(fā)率降至5-10%，術(shù)后需嚴(yán)格遵循康復(fù)計(jì)劃，避免過早劇烈運(yùn)動(dòng)。4.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：多見于陳舊性脫位或合并嚴(yán)重骨缺損者，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限。早期可保守治療（非甾體抗炎藥、關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉），晚期嚴(yán)重者需行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。七、特殊類型脫位處理下脫位（垂直脫位）：需在全麻下復(fù)位（因肌肉痙攣嚴(yán)重），患者仰臥，助手牽引患肢腕部（外展90°），術(shù)者雙手托肱骨頭向上推擠，同時(shí)內(nèi)收患肢完成復(fù)位。復(fù)位后固定于外展30°位（用外展架）3-4周，需重點(diǎn)評(píng)估腋神經(jīng)及血管損傷（