老年髖部骨折診療與管理指南(2025年版)老年髖部骨折是65歲以上人群常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷性疾病，主要包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有高致殘率、高死亡率及高醫(yī)療資源消耗特征。本指南聚焦65歲及以上老年患者，覆蓋從急診評(píng)估至長(zhǎng)期隨訪的全流程管理，重點(diǎn)關(guān)注合并基礎(chǔ)疾病、認(rèn)知功能障礙及營(yíng)養(yǎng)不良等高風(fēng)險(xiǎn)人群，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作與個(gè)體化干預(yù)，旨在降低30天死亡率、減少并發(fā)癥、改善功能預(yù)后并提高生活質(zhì)量。一、流行病學(xué)與病理生理特點(diǎn)我國(guó)65歲以上人群髖部骨折年發(fā)病率約為150/10萬(wàn)，80歲以上升至800/10萬(wàn)，女性多于男性（2:1）。約30%患者因骨折后活動(dòng)受限誘發(fā)肺炎、深靜脈血栓（DVT）等并發(fā)癥，1年內(nèi)死亡率達(dá)20%-30%，僅40%患者可恢復(fù)傷前活動(dòng)能力。老年患者骨密度降低（骨質(zhì)疏松患病率＞60%）、平衡能力下降（前庭功能減退、肌肉萎縮）及慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿?。┕泊?，導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加；骨折后應(yīng)激反應(yīng)（兒茶酚胺、炎癥因子釋放）與臥床制動(dòng)進(jìn)一步加重心肺功能負(fù)擔(dān)，形成“創(chuàng)傷-器官功能障礙-康復(fù)延遲”惡性循環(huán)。二、快速評(píng)估與風(fēng)險(xiǎn)分層（一）創(chuàng)傷評(píng)估1.病史采集：重點(diǎn)記錄跌倒時(shí)間、體位（側(cè)方著地提示轉(zhuǎn)子間骨折，前/后方?jīng)_擊可能合并股骨頸骨折）、傷后活動(dòng)能力（能否站立/行走）及疼痛性質(zhì)（腹股溝區(qū)疼痛多為股骨頸骨折，大轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛常見(jiàn)于轉(zhuǎn)子間骨折）。2.體格檢查：患肢短縮外旋畸形（股骨頸骨折外旋45°-60°，轉(zhuǎn)子間骨折外旋90°）、局部壓痛（股骨頸骨折腹股溝中點(diǎn)壓痛，轉(zhuǎn)子間骨折大轉(zhuǎn)子區(qū)壓痛）、軸向叩擊痛陽(yáng)性。需排除開(kāi)放性骨折（皮膚破損、骨外露）及神經(jīng)血管損傷（足背動(dòng)脈搏動(dòng)、下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)）。3.影像學(xué)檢查：-初始評(píng)估：骨盆正位+患髖側(cè)位X線（分辨率≥1024×1024），明確骨折類(lèi)型（股骨頸骨折按Garden分型：Ⅰ型不全骨折，Ⅱ型完全無(wú)移位，Ⅲ型部分移位，Ⅳ型完全移位；轉(zhuǎn)子間骨折按Evans分型：Ⅰ型穩(wěn)定，Ⅱ-Ⅴ型不穩(wěn)定）。-隱匿性骨折：X線陰性但臨床高度懷疑時(shí)，行髖關(guān)節(jié)MRI（T1加權(quán)像顯示低信號(hào)骨折線）或患肢CT三維重建（層厚≤1mm），避免漏診導(dǎo)致延遲治療。-骨質(zhì)量評(píng)估：X線測(cè)量股骨頸骨皮質(zhì)厚度（＜4mm提示嚴(yán)重骨質(zhì)疏松），或通過(guò)雙能X線吸收法（DXA）檢測(cè)腰椎/髖部骨密度（T值≤-2.5）。（二）全身狀況評(píng)估采用老年綜合評(píng)估（CGA）框架，重點(diǎn)關(guān)注：1.認(rèn)知功能：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分＜24分提示認(rèn)知障礙，需警惕術(shù)后譫妄（發(fā)生率15%-50%）；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（MoCA）可識(shí)別輕度認(rèn)知損害。2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具（MUST）評(píng)分≥2分或血清白蛋白＜35g/L、前白蛋白＜150mg/L提示營(yíng)養(yǎng)不良，需計(jì)算靜息能量消耗（REE=10×體重kg+6.25×身高cm-5×年齡+5，女性減161），評(píng)估蛋白質(zhì)需求（1.2-1.5g/kg/d）。3.合并癥管理：-心血管系統(tǒng)：NYHA心功能分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)＜150米或NT-proBNP＞4500pg/mL提示心功能不全，需請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診調(diào)整利尿劑/β受體阻滯劑；-呼吸系統(tǒng)：FEV1/FVC＜70%且FEV1＜50%預(yù)計(jì)值（COPDⅢ-Ⅳ級(jí)）、動(dòng)脈血氧分壓＜60mmHg需行血?dú)夥治?，術(shù)前優(yōu)化氧療；-內(nèi)分泌系統(tǒng)：空腹血糖＞10mmol/L或HbA1c＞8%需調(diào)整降糖方案（優(yōu)先胰島素），避免低血糖（＜3.9mmol/L）；-凝血功能：長(zhǎng)期服用華法林（INR＞1.5）或新型口服抗凝藥（NOACs）需評(píng)估橋接治療（低分子肝素，LMWH），術(shù)前5天停用利伐沙班/阿哌沙班，術(shù)前2天停用達(dá)比加群（腎功能正常者）。三、治療策略選擇（一）非手術(shù)治療適應(yīng)癥僅適用于：①預(yù)期壽命＜6個(gè)月（如終末期腫瘤、多器官衰竭）；②嚴(yán)重凝血功能障礙（血小板＜50×10?/L、INR＞3.0且無(wú)法糾正）；③全身狀況極差（ASAⅤ級(jí)）無(wú)法耐受麻醉。需嚴(yán)格制動(dòng)（皮膚牽引或支具固定），但需告知患者及家屬：臥床1個(gè)月壓瘡發(fā)生率＞40%，肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加3倍，1年內(nèi)死亡率高達(dá)50%。（二）手術(shù)治療原則目標(biāo)：24-48小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)（證據(jù)等級(jí)A級(jí)），延遲手術(shù)（＞48小時(shí)）顯著增加死亡率（OR=1.2-1.5）。1.股骨頸骨折：-GardenⅠ-Ⅱ型（無(wú)移位）：年輕患者（＜70歲，骨密度正常）首選空心釘內(nèi)固定（3枚鈦合金釘呈倒三角形分布，釘尖距股骨頭軟骨下骨5-10mm）；老年患者（≥70歲，尤其合并骨質(zhì)疏松）建議人工髖關(guān)節(jié)置換（半髖置換適用于活動(dòng)需求低者，全髖置換適用于預(yù)期壽命＞10年、活動(dòng)能力較好者）。-GardenⅢ-Ⅳ型（移位）：直接行人工髖關(guān)節(jié)置換（半髖或全髖），避免內(nèi)固定后股骨頭壞死（發(fā)生率30%-50%）。2.股骨轉(zhuǎn)子間骨折：-穩(wěn)定型（EvansⅠ型）：首選髓內(nèi)釘固定（如PFNA-Ⅱ，主釘直徑9-11mm，螺旋刀片鎖定防旋轉(zhuǎn)）；-不穩(wěn)定型（EvansⅡ-Ⅴ型）：推薦加長(zhǎng)髓內(nèi)釘（遠(yuǎn)端鎖定2枚螺釘）或外側(cè)壁加強(qiáng)技術(shù)（使用防旋刀片或輔助鋼板），避免內(nèi)翻畸形（發(fā)生率15%-20%）；-合并股骨距破壞：采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）聯(lián)合同種異體骨移植填充骨缺損。（三）麻醉管理優(yōu)先選擇區(qū)域麻醉（腰麻或硬膜外麻醉），與全身麻醉相比可降低術(shù)后譫妄風(fēng)險(xiǎn)（RR=0.6）、減少術(shù)中低血壓（＜90mmHg）發(fā)生率（25%vs40%）。需注意：①腰椎退行性變（椎間隙狹窄）患者可改行超聲引導(dǎo)下腰叢+坐骨神經(jīng)阻滯；②合并嚴(yán)重凝血功能障礙（血小板＜80×10?/L）或穿刺部位感染時(shí)選擇全身麻醉（靜吸復(fù)合，避免吸入麻醉藥過(guò)量）；③術(shù)中維持平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHg（去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/min），目標(biāo)體溫36-37℃（強(qiáng)制空氣加溫），限制性液體復(fù)蘇（晶體液＜1500mL）。四、圍手術(shù)期優(yōu)化管理（一）術(shù)前準(zhǔn)備（入院至手術(shù)前）1.抗凝與血栓預(yù)防：所有患者均需機(jī)械預(yù)防（間歇充氣加壓裝置，IPC，每日≥18小時(shí)）；無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)者術(shù)后6-12小時(shí)啟動(dòng)藥物預(yù)防（LMWH4000IUqd，腎功能不全者調(diào)整劑量為3000IUqd），持續(xù)至術(shù)后35天（轉(zhuǎn)子間骨折）或28天（股骨頸骨折）。2.貧血糾正：血紅蛋白（Hb）＜80g/L需輸注紅細(xì)胞（目標(biāo)Hb80-100g/L）；Hb80-100g/L且合并冠心病者，可使用促紅細(xì)胞生成素（EPO3000IUqod）+鐵劑（多糖鐵復(fù)合物150mgbid）。3.鎮(zhèn)痛預(yù)處理：術(shù)前2小時(shí)口服塞來(lái)昔布200mg（無(wú)消化道潰瘍史）或靜脈注射帕瑞昔布40mg，降低術(shù)后急性疼痛評(píng)分（VAS）。（二）術(shù)后24-72小時(shí)管理1.疼痛控制：多模式鎮(zhèn)痛（非甾體抗炎藥+阿片類(lèi)藥物），目標(biāo)VAS≤3分。推薦方案：帕瑞昔布40mgq12h（≤5天）+羥考酮5mgq6h（按需），避免嗎啡（增加譫妄風(fēng)險(xiǎn)）。2.早期活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)可半臥位（30°），24小時(shí)內(nèi)坐起（90°），48小時(shí)內(nèi)借助助行器站立（體重負(fù)荷≤50%）。轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)后即可部分負(fù)重（10-20kg），股骨頸內(nèi)固定患者需延遲至6周（X線顯示骨痂形成）。3.并發(fā)癥監(jiān)測(cè)：-譫妄：每4小時(shí)評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（CAM量表），糾正低氧（SpO?≥95%）、低血糖（血糖4.4-10mmol/L），避免苯二氮?類(lèi)藥物；-肺炎：深呼吸訓(xùn)練（每日3次，每次10組）、霧化吸入（生理鹽水+布地奈德1mgbid），咳嗽時(shí)按壓術(shù)區(qū)；-壓瘡：使用氣墊床（壓力＜32mmHg），每2小時(shí)翻身，骨突處涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)。（三）術(shù)后1-3個(gè)月康復(fù)1.物理治療：術(shù)后1周開(kāi)始關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（髖關(guān)節(jié)屈曲≤90°，避免內(nèi)收內(nèi)旋）；2周后增加股四頭肌等長(zhǎng)收縮（3組/日，每組15次）；4周后進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練（助行器→拐杖→徒手），目標(biāo)步速＞0.8m/s（預(yù)示獨(dú)立生活能力）。2.營(yíng)養(yǎng)支持：每日蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg（乳清蛋白+雞蛋+魚(yú)肉），鈣1200mg（碳酸鈣D3600mgbid），維生素D800-1000IU（骨化三醇0.25μgqd）。血清25-羥維生素D＜30ng/mL者需沖擊治療（維生素D350000IU/周×8周）。3.抗骨質(zhì)疏松治療：術(shù)后2周啟動(dòng)雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉70mg/周）或地舒單抗（60mg每6個(gè)月），骨痛明顯者可短期使用降鈣素（鮭魚(yú)降鈣素50IUqd×2周）。五、多學(xué)科協(xié)作與長(zhǎng)期隨訪建立“骨科-老年醫(yī)學(xué)科-康復(fù)科-營(yíng)養(yǎng)科-心理科”聯(lián)合團(tuán)隊(duì)：-老年醫(yī)學(xué)科：術(shù)后3天內(nèi)完成CGA再評(píng)估，調(diào)整降壓藥（避免體位性低血壓）、降糖藥（避免低血糖）；-康復(fù)科：制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃（每周評(píng)估1次，調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度）；-營(yíng)養(yǎng)科：監(jiān)測(cè)血清前白蛋白（目標(biāo)＞200mg/L），調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如能全素1.5kcal/mL，500mLbid）；-心理科：焦慮/抑郁量表（GAD-7/PHQ-9）評(píng)分≥10分者，給予認(rèn)知行為治療或選擇性5-HT再攝取抑制劑（舍曲林50mgqd）。長(zhǎng)期隨訪要求：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月門(mén)診復(fù)查，內(nèi)容包括：①X線評(píng)