臨床診療指南-眼科學(xué)分冊(cè)眼科學(xué)臨床診療需聚焦常見及關(guān)鍵致盲性眼病的規(guī)范化管理，涵蓋青光眼、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜血管性疾病、黃斑病變、角膜病、屈光不正及眼外傷等核心領(lǐng)域，強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)及全程管理，以最大程度保存視功能。以下按疾病類別分述具體診療規(guī)范：一、青光眼診療規(guī)范青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓升高是主要危險(xiǎn)因素。臨床表現(xiàn)：原發(fā)性開角型青光眼（POAG）早期多無明顯癥狀，部分患者出現(xiàn)鼻根部酸脹；進(jìn)展期可出現(xiàn)視野缺損（如旁中心暗點(diǎn)、弓形暗點(diǎn)）；晚期視野呈管狀，僅存顳側(cè)視島。原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）急性發(fā)作期表現(xiàn)為劇烈眼痛、頭痛、惡心嘔吐、視力驟降，伴結(jié)膜充血、角膜水腫、前房淺、瞳孔散大及眼壓顯著升高（>50mmHg）；慢性期可無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為進(jìn)行性視野缺損。輔助檢查：1.眼壓測(cè)量：Goldmann壓平眼壓計(jì)為金標(biāo)準(zhǔn)，需注意角膜厚度對(duì)測(cè)量值的影響（角膜偏厚者眼壓值可能被高估）。2.房角檢查：房角鏡或眼前節(jié)OCT評(píng)估房角開放狀態(tài)，PACG可見房角關(guān)閉（≥180°為閉角型）。3.視神經(jīng)評(píng)估：眼底彩照觀察視盤形態(tài)（杯盤比>0.6、盤沿變窄、視盤出血）；光學(xué)相干斷層掃描（OCT）測(cè)量視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（RNFL）厚度，較正常值變薄（<80μm）提示神經(jīng)損害。4.視野檢查：標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)視野計(jì)（SAP）檢測(cè)，典型青光眼視野缺損包括旁中心暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯、弓形暗點(diǎn)及管狀視野。診斷標(biāo)準(zhǔn)：-POAG：眼壓>21mmHg（或正常眼壓性青光眼眼壓≤21mmHg）、房角開放、特征性視神經(jīng)損害及視野缺損，排除其他視神經(jīng)病變。-PACG急性發(fā)作期：眼壓升高（>30mmHg）、房角關(guān)閉、角膜水腫、瞳孔散大；慢性期需結(jié)合房角關(guān)閉范圍（≥180°）、視神經(jīng)及視野損害。治療原則：目標(biāo)為將眼壓降至靶眼壓（根據(jù)基線眼壓、視野缺損程度、年齡等綜合確定，通常較基線降低30%-50%），延緩視神經(jīng)損害進(jìn)展。1.藥物治療：-一線藥物：前列腺素類似物（如拉坦前列素，每晚1次），降眼壓幅度約25%-35%；β受體阻滯劑（如噻嗎洛爾，每日2次），適用于無哮喘、心動(dòng)過緩患者；α2受體激動(dòng)劑（如溴莫尼定，每日2-3次），可聯(lián)合使用。-急性發(fā)作期：2%毛果蕓香堿（每15分鐘1次，共4次）縮瞳開放房角；20%甘露醇（1-2g/kg，靜脈滴注）快速降眼壓；碳酸酐酶抑制劑（如乙酰唑胺500mg口服）輔助降眼壓。2.激光治療：-PACG臨床前期或間歇期：氬激光周邊虹膜成形術(shù)（ALPI）或YAG激光周邊虹膜切開術(shù)（LPI），解除瞳孔阻滯。-POAG或PACG藥物控制不佳：選擇性激光小梁成形術(shù)（SLT），改善房水外流。3.手術(shù)治療：-濾過性手術(shù)（小梁切除術(shù)）：適用于藥物/激光無法控制眼壓或進(jìn)展期青光眼，需聯(lián)合抗代謝藥物（絲裂霉素C或5-氟尿嘧啶）減少瘢痕形成。-引流裝置植入術(shù)（如Ahmed閥）：用于多次濾過手術(shù)失敗或新生血管性青光眼等復(fù)雜病例。隨訪與監(jiān)測(cè)：初診患者需每月監(jiān)測(cè)眼壓、每3-6個(gè)月復(fù)查OCT及視野；穩(wěn)定期每6-12個(gè)月評(píng)估視神經(jīng)及視野變化；手術(shù)患者術(shù)后1周、1月、3月重點(diǎn)觀察濾過泡形態(tài)及眼壓。二、白內(nèi)障診療規(guī)范白內(nèi)障是晶狀體透明度降低或顏色改變導(dǎo)致的視覺障礙性疾病，年齡相關(guān)性白內(nèi)障最常見，其他類型包括先天性、并發(fā)性（如糖尿病、葡萄膜炎）及外傷性白內(nèi)障。臨床表現(xiàn)：-核心癥狀：漸進(jìn)性無痛性視力下降，可伴對(duì)比敏感度降低、屈光改變（如核性白內(nèi)障引起近視加重）、單眼復(fù)視或多視。-裂隙燈檢查：皮質(zhì)性白內(nèi)障可見周邊楔形混濁；核性白內(nèi)障表現(xiàn)為核密度增加、顏色變深（從黃色到棕黑色）；后囊下白內(nèi)障在后囊膜下出現(xiàn)盤狀混濁，早期即可影響視力。輔助檢查：-視力評(píng)估：最佳矯正視力（BCVA）<0.5為手術(shù)干預(yù)參考指標(biāo)（需結(jié)合患者生活需求）。-眼壓測(cè)量：排除青光眼等合并癥。-眼部B超：懷疑晶狀體脫位或合并玻璃體視網(wǎng)膜病變時(shí)使用。-人工晶體（IOL）度數(shù)計(jì)算：A超或光學(xué)生物測(cè)量?jī)x（如IOLMaster）測(cè)量眼軸長(zhǎng)度、角膜曲率，選擇合適IOL（球面/非球面、單焦/多焦）。手術(shù)指征：-視力影響日常生活（BCVA≤0.5或工作/駕駛需求更高者可放寬至0.6-0.8）。-合并其他眼病需手術(shù)（如糖尿病視網(wǎng)膜病變需行眼底激光，需先摘除白內(nèi)障）。-晶狀體源性青光眼或葡萄膜炎（如膨脹期白內(nèi)障繼發(fā)閉角型青光眼）。手術(shù)方式：-超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（Phaco）：主流術(shù)式，適用于核硬度≤Ⅳ級(jí)的白內(nèi)障。切口2.2-3.0mm，通過超聲能量乳化晶狀體核，植入折疊型IOL。-小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)（ECCE）：用于硬核（Ⅴ級(jí)以上）或設(shè)備限制時(shí)，切口5.5-6.0mm，娩出晶狀體核后植入硬性IOL。-飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(shù)（FLACS）：通過激光完成切口、撕囊及核分割，提高手術(shù)精準(zhǔn)度，適用于對(duì)手術(shù)精度要求高的患者。圍手術(shù)期管理：-術(shù)前：抗生素滴眼液（如左氧氟沙星）每日4次，連用3天；控制全身基礎(chǔ)?。ㄑ?lt;8.0mmol/L，血壓<160/100mmHg）。-術(shù)中：嚴(yán)格無菌操作，確保前房穩(wěn)定，避免后囊破裂（發(fā)生率約0.5%-2%）；后囊破裂時(shí)根據(jù)情況植入前房型IOL或行二期IOL懸吊。-術(shù)后：糖皮質(zhì)激素+非甾體抗炎滴眼液（如氟米龍+雙氯芬酸鈉）每日4次，逐漸減量至4周；觀察角膜水腫、前房炎癥反應(yīng)及IOL位置；術(shù)后1天、1周、1月復(fù)查視力、眼壓及眼底。三、糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）診療規(guī)范DR是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，與病程、血糖控制及高血壓密切相關(guān)，分非增殖期（NPDR）和增殖期（PDR）。臨床表現(xiàn)：-NPDR：早期無自覺癥狀，眼底可見微血管瘤、點(diǎn)狀/片狀出血、硬性滲出（蠟黃色邊界清晰）、棉絮斑（神經(jīng)纖維層梗死灶）；中重度NPDR出現(xiàn)靜脈串珠樣改變、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常（IRMA）。-PDR：視網(wǎng)膜新生血管形成（視盤或視網(wǎng)膜其他部位）、玻璃體積血（視力突然下降）、纖維增殖膜牽拉導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離（視野缺損）。輔助檢查：-眼底彩照+熒光素眼底血管造影（FFA）：明確病變范圍，F(xiàn)FA可顯示無灌注區(qū)（NPDR進(jìn)展為PDR的關(guān)鍵指標(biāo)）及新生血管滲漏。-OCT：評(píng)估黃斑水腫（DME），表現(xiàn)為視網(wǎng)膜增厚、囊腔形成，中心凹厚度（CST）>250μm提示水腫。分期標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)際臨床分級(jí)）：-無明顯DR：無異常。-輕度NPDR：僅有微血管瘤。-中度NPDR：微血管瘤合并出血/滲出，但未達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)。-重度NPDR：滿足以下任一：4個(gè)象限視網(wǎng)膜出血（每個(gè)象限>20處）、2個(gè)象限靜脈串珠、1個(gè)象限IRMA。-PDR：新生血管形成或玻璃體/視網(wǎng)膜前出血。治療原則：以控制全身代謝（血糖、血壓、血脂）為基礎(chǔ)，結(jié)合眼底病變分期干預(yù)。1.全身管理：糖化血紅蛋白（HbA1c）<7.0%（老年患者可放寬至7.5%-8.0%）；血壓<130/80mmHg；他汀類藥物控制血脂（LDL-C<2.6mmol/L）。2.局部治療：-NPDR：定期隨訪（輕度每12個(gè)月，中度每6-12個(gè)月，重度每3-6個(gè)月）；存在DME時(shí)（BCVA下降或OCT顯示中心凹增厚），玻璃體內(nèi)注射抗VEGF藥物（如雷珠單抗0.5mg/次，每4周1次，連續(xù)3次后根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整）。-PDR：全視網(wǎng)膜光凝（PRP），分次完成（每次1000-1500點(diǎn)，間隔1-2周），封閉無灌注區(qū)，促進(jìn)新生血管消退；玻璃體積血持續(xù)1-3個(gè)月未吸收、牽拉性視網(wǎng)膜脫離或合并DME藥物治療無效時(shí)，行玻璃體切割術(shù)（聯(lián)合PRP或膜剝除）。隨訪計(jì)劃：確診糖尿病后，1型糖尿病患者發(fā)病5年后每年查眼底，2型糖尿病確診時(shí)即查眼底，之后每年1次；妊娠糖尿病患者每trimester檢查1次。四、角膜病診療規(guī)范角膜病以感染性（細(xì)菌、真菌、病毒）及免疫性（角膜基質(zhì)炎、蠶食性角膜潰瘍）病變?yōu)橹鳎诵哪繕?biāo)是控制感染、減輕炎癥、促進(jìn)修復(fù)，避免角膜穿孔及瘢痕形成。細(xì)菌性角膜炎：-誘因：角膜外傷（如戴接觸鏡、植物劃傷）、淚液異常（干眼）。-表現(xiàn)：眼痛、畏光、流淚、視力下降；角膜潰瘍（圓形/橢圓形，邊界不清，表面有膿性分泌物），前房積膿（無菌性，白色團(tuán)塊狀）。-診斷：角膜刮片革蘭染色+細(xì)菌培養(yǎng)（金標(biāo)準(zhǔn)），常見致病菌為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌。-治療：強(qiáng)化抗生素滴眼液（如0.5%左氧氟沙星每15分鐘1次，或5%頭孢唑林+1.3%-2.0%妥布霉素交替滴眼）；前房積膿或潰瘍深達(dá)2/3基質(zhì)層時(shí)，加用1%阿托品散瞳；藥物治療48-72小時(shí)無改善者，行治療性角膜移植。真菌性角膜炎：-誘因：植物性角膜外傷（如樹枝、稻谷劃傷）。-表現(xiàn)：起病較緩，眼痛輕于細(xì)菌性角膜炎；角膜潰瘍呈“牙膏樣”或“衛(wèi)星灶”，基質(zhì)內(nèi)可見放射狀浸潤(rùn)（菌絲沿角膜神經(jīng)分布），前房積膿黏稠。-診斷：角膜刮片氫氧化鉀濕片法查菌絲（陽性率約60%），真菌培養(yǎng)（需5-7天）。-治療：抗真菌藥物（0.15%兩性霉素B每1-2小時(shí)1次，或5%那他霉素每1小時(shí)1次）；聯(lián)合散瞳（1%阿托品）；潰瘍進(jìn)展或穿孔風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，行板層或穿透性角膜移植。單純皰疹病毒性角膜炎（HSK）：-分型：上皮型（樹枝狀/地圖狀潰瘍）、基質(zhì)型（盤狀角膜炎、壞死性基質(zhì)炎）、內(nèi)皮型（角膜內(nèi)皮炎）。-診斷：典型角膜病變形態(tài)+病史（反復(fù)發(fā)作），PCR檢測(cè)病毒DNA可確診。-治療：-上皮型：0.1%更昔洛韋眼用凝膠每日5次，聯(lián)合人工淚液；禁用糖皮質(zhì)激素。-基質(zhì)型：抗病毒藥物（口服阿昔洛韋400mg每日5次，持續(xù)4-6周）+低濃度糖皮質(zhì)激素（0.1%氟米龍每日4次，逐漸減量），監(jiān)測(cè)眼壓。-內(nèi)皮型：抗病毒藥物+糖皮質(zhì)激素+降眼壓藥物（如布林佐胺）。五、屈光不正診療規(guī)范屈光不正包括近視、遠(yuǎn)視及散光，需通過準(zhǔn)確驗(yàn)光確定矯正方案，優(yōu)先選擇框架眼鏡或接觸鏡，屈光手術(shù)需嚴(yán)格評(píng)估適應(yīng)癥。驗(yàn)光流程：-初始檢查：裸眼視力、電腦驗(yàn)光。-主覺驗(yàn)光：霧視法+紅綠測(cè)試，確定球鏡度數(shù)；交叉圓柱鏡確定散光度數(shù)及軸位。-散瞳驗(yàn)光（適用于兒童及青少年）：1%阿托品眼膏（每日2次，連用3天）或0.5%托吡卡胺（每5分鐘1次，共4次），麻痹睫狀肌后驗(yàn)光，避免調(diào)節(jié)性近視（假性近視）干擾。矯正方案：-框架眼鏡：首選，鏡片選擇非球面設(shè)計(jì)以減少周邊像差；青少年近視進(jìn)展快者可選用離焦鏡片（如多點(diǎn)近視離焦鏡片，延緩眼軸增長(zhǎng)約30%-50%）。-角膜接觸鏡：-軟性接觸鏡：日拋型減少感染風(fēng)險(xiǎn)，適用于輕中度近視（<-6.00D）。-硬性透氣性接觸鏡（RGP）：矯正散光效果優(yōu)于軟鏡，適用于高度近視/散光或圓錐角膜。-角膜塑形鏡（OK鏡）：夜間佩戴，通過壓平角膜中央?yún)^(qū)延緩近視進(jìn)展（適用于8歲以上，近視<-6.00D，散光<-1.50D），需嚴(yán)格隨訪角膜健康。屈光手術(shù)：-激光角膜屈光手術(shù)（LASIK、SMILE）：-適應(yīng)癥：年齡≥18歲，近視<-12.00D，散光<-6.00D，屈光狀態(tài)穩(wěn)定（1年內(nèi)變化≤0.50D），角膜厚度≥480μm（SMILE需基質(zhì)床厚度≥250μm）。-禁忌癥：圓錐角膜、自身免疫病、嚴(yán)重干眼、妊娠哺乳期。-有晶狀體眼人工晶體植入術(shù)（ICL）：-適應(yīng)癥：高度近視（<-18.00D）或角膜厚度不足，前房深度≥2.8mm，內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2000/mm2。隨訪與管理：青少年近視每6個(gè)月復(fù)查眼軸長(zhǎng)度（正常年增長(zhǎng)≤0.3mm）；接觸鏡佩戴者每月檢查角膜上皮及淚膜；屈光手術(shù)后1天、1周、1月、3月復(fù)查視力、眼壓及角膜形態(tài)。六、眼外傷診療規(guī)范眼外傷需分秒必爭(zhēng)，根據(jù)損傷類型（機(jī)械性/非機(jī)械性）采取針對(duì)性處理，關(guān)鍵是挽救視功能、防止感染及并發(fā)癥。閉合性眼外傷（鈍挫傷）：-常見損傷：前房積血、晶狀體脫位、視網(wǎng)膜震蕩（Berlin水腫）、脈絡(luò)膜破裂。-處理：-前房積血：半臥位休息，散瞳（1%阿托品）防止瞳孔后粘連，口服止血藥物（如云南白藥）；積血占前房>1/2或眼壓>30mmHg時(shí)，行前房沖洗術(shù)（避免角膜血染）。-晶狀體脫位：不全脫位可觀察，全脫位入玻璃體腔需玻璃體切割術(shù)取出。-視網(wǎng)膜震蕩：口服神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物（如甲鈷胺），糖皮質(zhì)激素（如潑尼松30mg/d，連用5天）減輕水腫。開放性眼外傷（穿通傷/破裂傷）：-處理原則：急診手術(shù)縫合傷口（≤24小時(shí)最佳），恢復(fù)眼球解剖結(jié)構(gòu)；預(yù)防感染（頭孢曲松1g靜脈滴注，聯(lián)合0.3%氧氟沙星滴眼液每小時(shí)1次）；注射破傷風(fēng)抗毒素（1500U）；合并眼內(nèi)異物時(shí)，