中國(guó)缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南2025一、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分層1.入院24h內(nèi)完成ABCD3-I評(píng)分：年齡≥60歲記1分，血壓≥140/90mmHg記1分，臨床表現(xiàn)為單側(cè)無(wú)力記2分、言語(yǔ)障礙記1分，癥狀持續(xù)時(shí)間≥60min記2分、10–59min記1分，糖尿病記1分，雙重TIA史記2分，同側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥50%記2分，DWI高信號(hào)記2分?？偡?–3分為低危，4–5分為中危，6–9分為高危。2.對(duì)高?；颊咦芳覧SRS-2025量表：既往缺血性卒中史2分，冠心病1分，外周動(dòng)脈病1分，吸煙1分，飲酒≥30g·d?11分，eGFR<60mL·min?1·1.73m?21分，左心房直徑≥40mm1分，Hcy≥15μmol·L?11分?？偡帧?分定義為極高危。3.所有患者均行3.0TMRI+頸動(dòng)脈HR-VWI+顱內(nèi)動(dòng)脈壁成像，評(píng)估動(dòng)脈斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂、滋養(yǎng)血管。若斑塊內(nèi)出血面積≥5mm2或強(qiáng)化指數(shù)≥1.5，直接歸入極高危。4.建立“紅黃綠”三色電子標(biāo)簽：綠色為低危，90d復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)<3%；黃色為中危，3%–8%；紅色為高?；驑O高危，>8%。標(biāo)簽自動(dòng)推送至門(mén)診、社區(qū)、家庭醫(yī)生端，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。二、降壓治療1.目標(biāo)值：極高?；颊?lt;120/130mmHg，高危<125/135mmHg，中低危<130/80mmHg；合并顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄且側(cè)支不良者，允許收縮壓130–140mmHg過(guò)渡30d后再下調(diào)。2.藥物選擇：ACEI/ARB+CCB為核心；若eGFR<45mL·min?1·1.73m?2，首選ARB+噻嗪樣利尿劑；合并心絞痛或心房顫動(dòng)者加用β受體阻滯劑；夜間血壓下降<10%者，睡前給予一次ARB。3.隨訪：首月每周家庭血壓監(jiān)測(cè)≥12次，上傳APP；第2–3月每2周1次；第4–12月每月1次。若連續(xù)3d晨峰血壓>135/85mmHg，遠(yuǎn)程藥師在24h內(nèi)調(diào)整劑量，實(shí)現(xiàn)“T+0”反饋。4.對(duì)頑固性高血壓（≥3種足量降壓藥仍未達(dá)標(biāo)）行腎動(dòng)脈去交感神經(jīng)射頻消融，術(shù)后3月內(nèi)每日口服20mg螺內(nèi)酯，預(yù)防反彈。三、抗栓策略1.非心源性：a.即刻給予阿司匹林160mg負(fù)荷+氯吡格雷300mg負(fù)荷，隨后阿司匹林100mg·d?1+氯吡格雷75mg·d?1雙抗21d；21d后改為單藥，首選氯吡格雷75mg·d?1，若CYP2C192/3功能缺失等位基因攜帶率≥1個(gè)，改用替格瑞洛90mgbid或阿司匹林100mg+吲哚布芬200mgbid。b.對(duì)極高危且影像顯示多發(fā)急性梗死或主動(dòng)脈弓斑塊≥4mm，延長(zhǎng)雙抗至90d，期間每2周復(fù)查血小板聚集率（ADP誘導(dǎo)），MA≥50mm即減量或換藥。2.心源性（心房顫動(dòng)、機(jī)械瓣、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄等）：a.首選DOAC：達(dá)比加群150mgbid（年齡<75歲且eGFR≥50），或利伐沙班20mgqd（晚餐后）；若eGFR30–49，減量為110mgbid或15mgqd。b.合并顱內(nèi)出血史或微出血≥5個(gè)，選用阿哌沙班2.5mgbid+抗血小板“橋接”：阿司匹林100mg隔日一次，3月后停阿司匹林。c.HAS-BLED≥3分者，每3月復(fù)查便潛血+Hb，Hb下降≥10g·L?1即行膠囊內(nèi)鏡；若證實(shí)小腸出血，改用左心耳封堵+單抗血小板。3.抗凝抗板切換：擬行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫或支架前5d停DOAC，改用低分子肝素0.5U·kg?1·12h?1橋接；術(shù)后24h內(nèi)無(wú)出血即恢復(fù)DOAC。4.血小板功能與基因檢測(cè)：對(duì)復(fù)發(fā)事件患者，必查CYP2C19、PON1、ABCB1、ITGB3；對(duì)DOAC失敗者，查CES1、CYP3A4、P-gp表達(dá)；結(jié)果納入AI決策系統(tǒng)，自動(dòng)生成三線用藥排序。四、調(diào)脂治療1.目標(biāo)LDL-C：極高危<1.0mmol·L?1且降幅≥60%，高危<1.4mmol·L?1，中低危<1.8mmol·L?1；非HDL-C再降0.3mmol·L?1。2.策略：a.所有患者立即啟動(dòng)高強(qiáng)度他?。ò⑼蟹ニ?0–60mgqn或瑞舒伐他汀20mgqn）；若基線LDL-C≥3.4mmol·L?1，聯(lián)合依洛尤單抗140mgq2w或阿利西尤單抗75mgq2w；4周后未達(dá)標(biāo)，加用貝派地酸180mgqd。b.他汀不耐受者：先用依折麥布10mg+PCSK9抑制劑，仍不達(dá)標(biāo)改用inclisiran300mgscq6m。c.合并Lp(a)≥500mg·L?1者，加用pelacarsen80mgqwsc，目標(biāo)降低≥80%。3.監(jiān)測(cè)：首月查肝酶、CK、空腹血糖；若ALT>3×ULN或CK>5×ULN，減量或換藥；新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)>15%者，提前給予SGLT2i達(dá)格列凈10mgqd。4.特殊人群：a.純合子家族性高膽固醇血癥：LDL-C<2.6mmol·L?1即行脂蛋白單采，每2周1次，同時(shí)lomitapide40mgqd。b.80歲以上：起始阿托伐他汀20mgqn，4周后LDL-C降幅<30%才加PCSK9抑制劑，避免肌病。五、血糖管理1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0mmol·L?1或HbA1c≥6.5%或OGTT2h≥11.1mmol·L?1；對(duì)急性期靜脈血糖>10mmol·L?1即啟用基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案。2.目標(biāo)：HbA1c6.5%–7.0%，極高?？煞艑捴?.5%；空腹血糖5.6–7.2mmol·L?1，餐后2h<10mmol·L?1；嚴(yán)格避免低血糖（<3.9mmol·L?1）。3.藥物：a.首選GLP-1RA（司美格魯肽1mgqw）或SGLT2i（恩格列凈10mgqd），兼具減重、降壓、降尿酸；eGFR<30時(shí)改用利格列汀5mgqd。b.胰島素方案：基礎(chǔ)甘精胰島素U3000.2U·kg?1·d?1起始，每3d上調(diào)2U，直至FPG達(dá)標(biāo)；餐前門(mén)冬胰島素0.05U·kg?1起始。4.連續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)（CGM）：極高?；颊叱鲈杭磁宕?4d傳感器，目標(biāo)TIR>70%；若TIR<50%，自動(dòng)推送至內(nèi)分泌醫(yī)師遠(yuǎn)程調(diào)整。5.糖尿病足篩查：每3月行10g單絲+踝反射+足背動(dòng)脈超聲；ABI<0.9即轉(zhuǎn)診血管外科。六、房顫篩查與干預(yù)1.長(zhǎng)程心電：所有不明原因卒中/TIA患者出院前完成14dHolter；若陰性，3月內(nèi)植入式心電監(jiān)測(cè)（ICM）隨訪36月。2.AI-ECG：利用深度學(xué)習(xí)模型，30s單導(dǎo)聯(lián)即可預(yù)測(cè)房顫風(fēng)險(xiǎn)，AUC0.91；風(fēng)險(xiǎn)>10%者提前口服抗凝。3.房顫消融：對(duì)卒中/TIA合并快速房顫，優(yōu)先冷凍球囊消融，術(shù)后空白期45d內(nèi)繼續(xù)DOAC，復(fù)發(fā)<30s不追加抗凝。4.左心耳封堵：HAS-BLED≥3且依從性差或高出血風(fēng)險(xiǎn)，選用WatchmanFLX31mm封堵器，術(shù)后45d經(jīng)食道超聲確認(rèn)封堵完全，停DOAC改阿司匹林100mg終生。七、頸動(dòng)脈與顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄1.頸動(dòng)脈狹窄50%–99%：a.癥狀性且狹窄≥70%，2周內(nèi)行CEA；若外科風(fēng)險(xiǎn)高或解剖不良，選支架+近端保護(hù)；術(shù)中維持MAP80–90mmHg，術(shù)后24h內(nèi)啟動(dòng)雙抗。b.無(wú)癥狀但狹窄≥80%，且斑塊內(nèi)出血或超聲回聲透聲區(qū)≥8mm2，同樣推薦干預(yù)；否則藥物優(yōu)化，3月復(fù)查超聲。2.顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄50%–99%：a.癥狀性，SAMMPRIS亞組分析提示收縮壓<120mmHg、LDL-C<1.4mmol·L?1、雙抗90d，年卒中率可降至4.7%。b.藥物無(wú)效者，選用藥物涂層球囊擴(kuò)張，術(shù)后30d內(nèi)口服西洛他唑200mgbid替代氯吡格雷，減少再狹窄。3.再狹窄標(biāo)準(zhǔn)：超聲PSV>300cm·s?1或狹窄率>70%，或DSA直徑狹窄>50%，即二次干預(yù)。八、生活方式與康復(fù)1.飲食：采用“江南膳食模式”——每日蔬菜≥500g、魚(yú)≥100g、豆制品≥50g、全谷物≥100g、堅(jiān)果≥10g；烹調(diào)油<25g，鹽<3g；每周紅肉<300g，禁用反式脂肪。2.運(yùn)動(dòng)：病情穩(wěn)定24h后即開(kāi)始床旁踏車(chē)，0.5METs起，每日增加0.2METs；出院后每周≥150min中等強(qiáng)度有氧+2次抗阻；對(duì)步態(tài)不穩(wěn)者，采用VR平衡訓(xùn)練，每次20min，每周3次，持續(xù)12周。3.戒煙：入院即呼出氣CO檢測(cè)，>6ppm即認(rèn)定為近期吸煙；聯(lián)合尼古丁貼片21mg+伐尼克蘭1mgbid，4周戒斷率可達(dá)58%。4.限酒：男性≤15g·d?1，女性≤10g·d?1；對(duì)酒精使用障礙者，給予納曲酮50mgqd，聯(lián)合心理干預(yù)。5.體重：目標(biāo)BMI20–22.9kg·m?2；對(duì)BMI≥28，采用“5+2輕斷食”——每周2d攝入600kcal，其余5d正常江南膳食，12周平均減重7.2kg。6.睡眠：呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥15，即給予自動(dòng)調(diào)壓CPAP4–12cmH?O，每晚≥4h；3月后AHI<5，卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)下降32%。7.抑郁篩查：PHQ-9≥10分，即啟動(dòng)認(rèn)知行為治療+SSRI（艾司西酞普蘭10mgqd）；對(duì)卒中后情緒不穩(wěn)，加用小劑量喹硫平25mgqn。8.認(rèn)知訓(xùn)練：采用“多域自適應(yīng)游戲”，每次30min，每周5d，持續(xù)6月；MoCA提升≥2分即維持訓(xùn)練，否則加用多奈哌齊5mgqn。九、特殊病因管理1.主動(dòng)脈弓斑塊≥4mm或漂浮血栓：立即雙抗+肝素，72h內(nèi)行雜交手術(shù)（主動(dòng)脈弓去分支+支架），術(shù)后6月復(fù)查T(mén)EE。2.抗磷脂抗體綜合征：對(duì)復(fù)發(fā)患者，華法林INR2.5–3.5聯(lián)合阿司匹林100mg，持續(xù)≥36月；對(duì)災(zāi)難性抗磷脂綜合征，加用利妥昔單抗1gq2w×2。3.煙霧病：對(duì)出血型，3月內(nèi)行EDAS+EMS聯(lián)合搭橋；對(duì)缺血型，術(shù)前阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，術(shù)后24h停氯吡格雷，維持阿司匹林。4.遺傳性血栓傾向（蛋白C/S缺乏、ATⅢ缺乏）：首次卒中后終生抗凝，目標(biāo)INR2.0–3.0；妊娠期間改用低分子肝素0.8U·kg?1·12h?1。5.癌癥相關(guān)卒中：對(duì)活動(dòng)性惡性腫瘤，采用低分子肝素0.5U·kg?1·12h?1，至少3月；若靜脈血栓為主，加用艾多沙班60mgqd，直至癌癥緩解。6.偏頭痛先兆伴卒中：停用任何含雌激素藥物；給予氟桂利嗪5mgqn+美托洛爾47.5mgqd，減少發(fā)作；對(duì)頻繁先兆，加用托吡酯50mgbid。7.可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）：尼莫地平30mgq6h口服或0.2mg·kg?1·h?1泵注，療程3月；避免曲普坦、偽麻黃堿。十、圍手術(shù)期與疫苗1.圍手術(shù)期抗栓：a.頸動(dòng)脈支架前5d停DOAC，改用低分子肝素；術(shù)后24h無(wú)出血即恢復(fù)。b.對(duì)機(jī)械瓣患者，華法林術(shù)前5d停，改用低分子肝素至術(shù)前24h；術(shù)后12h恢復(fù)華法林，重疊3d。2.疫苗接種：a.流感疫苗每年10月前完成，可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)23%。b.23價(jià)肺炎球菌疫苗，≥65歲或合并慢阻肺、糖尿病者5年重復(fù)一次。c.帶狀皰疹疫苗（重組佐劑），≥50歲即接種，2劑次間隔2月。d.新冠疫苗：mRNA疫苗優(yōu)先，卒中急性期病情穩(wěn)定48h即可接種；對(duì)既往疫苗相關(guān)血栓者，改用蛋白亞單位疫苗。十一、隨訪與質(zhì)量控制1.建立“1+1+1”團(tuán)隊(duì)：1名神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師+1名?？谱o(hù)士+1名社區(qū)藥師；每3月面對(duì)面隨訪，每月電話隨訪。2.指標(biāo)：血壓達(dá)標(biāo)率、LDL-C達(dá)標(biāo)率、抗凝TTR、TIR、戒煙率、MoCA、PHQ-9、改良Rankin≤2比例。3.數(shù)據(jù)平臺(tái)：采用區(qū)塊鏈加密，患者掃碼即可查看個(gè)人“卒中護(hù)照”，含用藥、化驗(yàn)、影像、康復(fù)計(jì)劃；任何指標(biāo)異常，AI自動(dòng)預(yù)警并推送至主管醫(yī)師。4.質(zhì)量考核：全年復(fù)發(fā)率<5%，致殘率<15%，再住院率<10%；若中心復(fù)發(fā)率>7%，觸發(fā)飛行檢查，限期整改。5.患者教育：出院前完成“30min微課+情景模擬”，家屬同步考核，合格率≥90%方可出院；3月后電話抽查，若Morisky評(píng)分<6分，即上門(mén)隨訪。十二、病例實(shí)戰(zhàn)病例1：男，58歲，突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力50min，ABCD3-I7分，MRI示左側(cè)MCA急性梗死，頸動(dòng)脈HR-VWI見(jiàn)斑塊內(nèi)出血，ESRS-20255分。處理：立即雙抗+強(qiáng)化他汀+PCSK9抑制劑，24h內(nèi)血壓降至125/75mmHg；第2d行頸動(dòng)脈支架，術(shù)后90d雙抗，LDL-C0.9mmol·L?1；6月復(fù)查斑塊內(nèi)出血消失，改單抗。病例2：女，66歲，心房顫動(dòng)，CHA?DS?-VASc5分，HAS-BLED4分，既往小腦出血史，拒絕長(zhǎng)期抗凝。處理：行WatchmanFLX封堵，術(shù)后45d食道超聲證實(shí)封堵完全，停DOAC改阿司匹林；12月無(wú)卒中復(fù)發(fā)，MoCA28分。病例3：男，45歲，偏頭痛先兆15年，吸煙，突發(fā)枕葉梗死，RCVS不除外。處理：停煙+尼莫地平+托吡酯，3月后DSA示血管痙攣消失，改氟桂利嗪維持；1年無(wú)復(fù)發(fā)，頭痛頻率由每月8次降至1次。十三、（完整題型）一、單選題（每題1分，共20分）1.極高危患者LDL-C目標(biāo)值應(yīng)為：A.<1.4B.<1.0C.<1.8D.<2.62.癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥70%的最佳干預(yù)時(shí)機(jī)：A.2周內(nèi)B.4周C.3月D.6月3.對(duì)CYP2C19功能缺失者，首選替代藥物：A.替格瑞洛B.華法林C.西洛他唑D.吲哚布芬4.房顫患者HAS-BLED≥3分，首選策略：A.加用阿司匹林B.左心耳封堵C.提高INRD.停抗凝5.江南膳食模式每日鹽攝入應(yīng)<：A.6gB.5gC.3gD.2g6.對(duì)RCVS患者禁用：A.尼莫地平B.氟桂利嗪C.曲普坦D.托吡酯7.80歲以上患者起始阿托伐他汀劑量：A.10mgB.20mgC.40mgD.60mg8.疫苗接種可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的是：A.流感疫苗B.乙肝疫苗C.HPV疫苗D.狂犬疫苗9.對(duì)極高?；颊呤湛s壓目標(biāo)：A.<140B.<130C.<120D.<12510.對(duì)Lp(a)≥500mg·L?1者，加用：A.貝派地酸B.PelacarsenC.阿利西尤D.依折麥布二、多選題（每題2分，共20分）11.以下哪些屬于ESRS-2025評(píng)分項(xiàng)目：A.既往卒中B.冠心病C.吸煙D.Hcy≥15E.左