深靜脈血栓的形成及預(yù)防月（優(yōu)選）深靜脈血栓的形成及預(yù)防月發(fā)病原因經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的3個(gè)主要因素。其中靜脈血流滯緩和血液高凝狀態(tài)是兩個(gè)主要原因。單一因素尚不能獨(dú)立致病，常常是兩個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。靜脈血流滯緩手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周?chē)o脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢;手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。血液高凝狀態(tài)這是引起靜脈血栓形成的基本因素之一。各種大型手術(shù)是引起高凝狀血小板粘聚能力增強(qiáng);術(shù)后血清前纖維蛋白溶酶活化劑和纖維蛋白溶酶兩者的抑制劑水平均有升高，從而使纖維蛋白溶解減少。脾切除術(shù)后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性，燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。靜脈壁的損傷

1、機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。2、化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。3、感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周?chē)腥驹钜?，較為少見(jiàn)，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。發(fā)病機(jī)制1.病理靜脈血栓分為3種類(lèi)型：白血栓，紅血栓和混合血栓，白血栓主要由纖維蛋白，血小板和白細(xì)胞等組成，只含少量紅細(xì)胞，紅血栓主要由大量紅細(xì)胞，纖維蛋白組成，含少量血小板和白細(xì)胞，白血栓和紅血栓?；旌显谝黄穑纬苫旌涎?，靜脈血栓剛形成時(shí)為白血栓，組成血栓頭，其繼發(fā)衍生的體部及尾部則主要為紅血栓。下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見(jiàn)，為右側(cè)的2～3倍。2.病理分類(lèi)(1)根據(jù)栓塞血管部位劃分：下肢DVT有3種類(lèi)型，即周?chē)停行男秃突旌闲?2)根據(jù)累及范圍劃分：根據(jù)栓塞累及的血管范圍，下肢深靜脈栓塞分為全肢型和局段型。

下肢深靜脈血栓形成的癥狀:

持續(xù)性疼痛

高熱

靜脈曲張

靜脈血栓

腓腸肌壓痛

皮膚蒼白

皮溫降低

濕性壞疽下肢深靜脈血栓的臨床表現(xiàn)

1.患肢腫脹2.疼痛和壓痛3.淺靜脈曲張4.股青腫5.股白腫穿刺成功后，送入直徑0.②2個(gè)月內(nèi)有過(guò)腦卒中或顱內(nèi)有病灶者;單一因素尚不能獨(dú)立致病，常常是兩個(gè)或3個(gè)因素的綜合作用造成深靜脈血栓形成。(4)口服抗血小板藥物：最常用的有阿司匹林和噻氯匹定等，通過(guò)抑制血小板聚集及釋放反應(yīng)，口服抗血小板藥能減少血栓形成的危險(xiǎn)性，但臨床使用后發(fā)現(xiàn)，由于阿司匹林主要針對(duì)血小板作用，對(duì)于凝血因子幾乎無(wú)作用，因此手術(shù)中創(chuàng)面滲血較多，但其防止下肢深靜脈血栓形成的作用不如低分子量肝素及華法林。(3)溶栓治療：溶栓治療是利用溶栓藥物激活體內(nèi)纖溶酶原，使之變成有活性的纖溶酶，促進(jìn)血栓的溶解，達(dá)到清除新鮮血栓的目的。②手術(shù)方法：手術(shù)最好在有X光透視機(jī)的手術(shù)室中進(jìn)行。③2周內(nèi)有過(guò)大手術(shù)、器官活檢術(shù)或較大創(chuàng)傷者;使用方法如下：先將25萬(wàn)U鏈激酶用30min緩慢靜脈注射，然后再以10萬(wàn)U/h的速度維持②尿激酶(UK)：尿激酶可從尿中提取，或從培養(yǎng)的人胚胎腎細(xì)胞中提取。③2周內(nèi)有過(guò)大手術(shù)、器官活檢術(shù)或較大創(chuàng)傷者;⑤有消化道潰瘍或有消化道出血史者(不包括痔瘡);⑥嚴(yán)重肝、腎功能不全者;靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見(jiàn)，為右側(cè)的2～3倍。(2)根據(jù)累及范圍劃分：根據(jù)栓塞累及的血管范圍，下肢深靜脈栓塞分為全肢型和局段型。患肢抬高使之超過(guò)心臟平面，有利于血液回流，促使腫脹消退。下肢深靜脈血栓應(yīng)該如何預(yù)防

目前預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的方法主要有2類(lèi)：藥物預(yù)防和機(jī)械物理方法。1.藥物預(yù)防

(1)小劑量肝素：肝素具有明確的抗凝作用，在體內(nèi)及體外均能防止血栓形成，但肝素有引起出血的副作用，術(shù)前或術(shù)后用肝素，可能造成創(chuàng)面滲血，術(shù)中失血加大，鑒于此，目前主張小劑量法，減少出血危險(xiǎn)，具體方法是術(shù)前2h，肝素5000U皮下注射;術(shù)后每隔8～12h，肝素5000U皮下注射，由于人種的不同，我國(guó)肝素的用量應(yīng)適當(dāng)減小，一般為3000U皮下注射，統(tǒng)計(jì)顯示，小劑量肝素法能明顯降低術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率以及肺栓塞的發(fā)病率，不增加術(shù)中，術(shù)后大出血，但傷口局部血腫較常見(jiàn)，用藥期間，一般無(wú)需檢測(cè)出凝血功能，但應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板，以防發(fā)生肝素引起的血小板減少癥。1.藥物預(yù)防(2)低分子量肝素：肝素是一種混合物，其分子量組成從4000～20000，平均為15000，而低分子量肝素是從肝素中提取出來(lái)的，分子量組成為4000～6000，抗凝作用表現(xiàn)在對(duì)抗Ⅹa和Ⅱa因子，相對(duì)于肝素，其抗Ⅹa因子的作用強(qiáng)于抗Ⅱa因子(兩者作用比為2:1～4:1，而肝素為1:1)，因此它出血傾向較肝素小，而半衰期較肝素長(zhǎng)，皮下注射后生物利用度較肝素高，目前低分子量肝素在國(guó)外已廣泛用于臨床，并代替肝素成為預(yù)防血栓形成的首選藥物，由于各個(gè)廠(chǎng)家出品的低分子量肝素其組成各不相同，具體劑量應(yīng)參照各產(chǎn)品的說(shuō)明書(shū)，低分子量肝素由于半衰期較長(zhǎng)，1天僅需皮下注射1～2次，低分子量肝素也能引起血小板減少癥，但較肝素發(fā)病率低，由于兩者之間有交叉作用，因此對(duì)于肝素引起的血小板減少癥的病人，不能用低分子量肝素來(lái)替代，使用低分子量肝素一般無(wú)需監(jiān)測(cè)出凝血功能，低分子量肝素如過(guò)量，同肝素一樣，可用魚(yú)精蛋白與之對(duì)抗。1.藥物預(yù)防(3)口服抗凝藥：主要為香豆素類(lèi)藥，最常用的為華法林，為預(yù)防手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，可在術(shù)前及術(shù)后用藥，需注意的是華法林起效時(shí)間一般在服藥后3～4天，由于華法林個(gè)體差異很大，治療窗較窄，因此用藥期間需監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)，其國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)應(yīng)控制在2.0～3.0，有學(xué)者建議針對(duì)不同的手術(shù)華法林的用量應(yīng)不同，對(duì)于髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)成形術(shù)，華法林劑量稍大些，而對(duì)于一般的腹部手術(shù)，下肢骨折復(fù)位手術(shù)，用藥量可減小，華法林如過(guò)量，其出血的危險(xiǎn)性加大，此時(shí)可用維生素K1對(duì)抗。1.藥物預(yù)防(4)口服抗血小板藥物：最常用的有阿司匹林和噻氯匹定等，通過(guò)抑制血小板聚集及釋放反應(yīng)，口服抗血小板藥能減少血栓形成的危險(xiǎn)性，但臨床使用后發(fā)現(xiàn)，由于阿司匹林主要針對(duì)血小板作用，對(duì)于凝血因子幾乎無(wú)作用，因此手術(shù)中創(chuàng)面滲血較多，但其防止下肢深靜脈血栓形成的作用不如低分子量肝素及華法林。1.藥物預(yù)防5)其他：低分子右旋糖酐(平均分子量為4萬(wàn))的抗凝作用主要包括：①血液稀釋作用;②降低血小板的黏附作用;③提高血栓的易溶性，手術(shù)中及術(shù)后每天靜脈滴注500ml右旋糖酐40，對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓有一定的作用，其副作用主要有出血傾向，過(guò)度擴(kuò)容及過(guò)敏反應(yīng)等。2.機(jī)械物理方法

1)間歇性腿部充氣壓迫法：小腿肌肉是人體的第二心臟，走動(dòng)時(shí)依靠小腿肌肉的收縮，有助于腿部靜脈血回流，當(dāng)因各種原因使下肢制動(dòng)時(shí)，腿部靜脈血流速減慢，為血栓形成創(chuàng)造了有利條件，在病人手術(shù)或臥床時(shí)，用充氣帶綁縛病人小腿，間歇充氣壓迫小腿肌肉，能使下肢靜脈血流速度加快，從而起到預(yù)防血栓的作用，此法尤其適合抗凝禁忌的病人，但下肢缺血的病人應(yīng)慎用。2.機(jī)械物理方法

2)階梯壓差性彈力襪：穿有階梯壓差的彈力襪，對(duì)預(yù)防下肢深靜脈血栓也有一定的作用，其原理尚不清楚，可能與其加速下肢靜脈回流有關(guān)，由于方法簡(jiǎn)便，安全，適用于有輕度血栓形成傾向的病人，或配合其他預(yù)防措施，提高預(yù)防的有效性，與間歇性充氣壓迫法一樣，對(duì)下肢缺血的病人應(yīng)慎用治療一.中醫(yī)治療：1.辯證論治2.分期治療3.專(zhuān)方專(zhuān)藥4.外治法：1).外敷、2).洗劑治療二.西醫(yī)治療：急性期治療方法主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療2種；慢性期治療方法有藥物治療、手術(shù)治療和壓迫治療。1.急性治療(1)一般處理：下肢深靜脈一旦血栓形成，病人應(yīng)臥床休息，減少因走動(dòng)使血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的機(jī)會(huì)，切忌按摩擠壓腫脹的下肢?；贾Ц呤怪^(guò)心臟平面，有利于血液回流，促使腫脹消退。臥床時(shí)間一般在2周左右，2周后，穿階梯壓差性彈力襪或用彈力繃帶包扎患肢，可加快組織消腫，減輕癥狀西醫(yī)治療：急性期治療方法主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療2種；發(fā)病時(shí)間不超過(guò)5天，最好控制在72h內(nèi);B.②手術(shù)方法：手術(shù)最好在有X光透視機(jī)的手術(shù)室中進(jìn)行。②低分子量肝素：低分子量肝素較肝素有很多優(yōu)越性，由于它主要針對(duì)Ⅹa因子，因此它在抗凝的同時(shí)，出血的危險(xiǎn)性大大降低。③2周內(nèi)有過(guò)大手術(shù)、器官活檢術(shù)或較大創(chuàng)傷者;下肢深靜脈血栓應(yīng)該如何預(yù)防手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周?chē)o脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢;手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。②2個(gè)月內(nèi)有過(guò)腦卒中或顱內(nèi)有病灶者;其他手術(shù)或非手術(shù)治療方法一般均應(yīng)同時(shí)用抗凝治療作為輔助治療。(3)溶栓治療：溶栓治療是利用溶栓藥物激活體內(nèi)纖溶酶原，使之變成有活性的纖溶酶，促進(jìn)血栓的溶解，達(dá)到清除新鮮血栓的目的。①體內(nèi)有活動(dòng)性出血者;下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見(jiàn)，為右側(cè)的2～3倍。(3)口服抗凝藥：主要為香豆素類(lèi)藥，最常用的為華法林，為預(yù)防手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，可在術(shù)前及術(shù)后用藥，需注意的是華法林起效時(shí)間一般在服藥后3～4天，由于華法林個(gè)體差異很大，治療窗較窄，因此用藥期間需監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)，其國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)應(yīng)控制在2.穿刺成功后，送入直徑0.深靜脈血栓的形成及預(yù)防月1.急性治療(2)抗凝治療：抗凝治療是下肢靜脈血栓治療中應(yīng)用最早且最廣泛的方法，在肺栓塞防治中有著舉足輕重的作用。其他手術(shù)或非手術(shù)治療方法一般均應(yīng)同時(shí)用抗凝治療作為輔助治療?？鼓委煹臅r(shí)間可貫穿整個(gè)病程，一般需1～2個(gè)月，部分病人可長(zhǎng)達(dá)半年～1年，有的甚至需終生抗凝。但下列情況禁用抗凝治療：消化道潰瘍者、肝、腎功能?chē)?yán)重不全者、近期發(fā)生腦出血者、流產(chǎn)后、先天性凝血因子缺乏者等。（2）①肝素：最常用的抗凝藥物，其抗凝作用主要是通過(guò)增加抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)的活性，抑制血栓形成。②低分子量肝素：低分子量肝素較肝素有很多優(yōu)越性，由于它主要針對(duì)Ⅹa因子，因此它在抗凝的同時(shí)，出血的危險(xiǎn)性大大降低。③華法林：華法林作為口服抗凝藥在臨床上已得到長(zhǎng)期應(yīng)用，門(mén)診抗凝治療的首選藥物。②低分子量肝素：低分子量肝素較肝素有很多優(yōu)越性，由于它主要針對(duì)Ⅹa因子，因此它在抗凝的同時(shí)，出血的危險(xiǎn)性大大降低。經(jīng)典的Virchow理論認(rèn)為：靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)是引起靜脈血栓的3個(gè)主要因素。(2)根據(jù)累及范圍劃分：根據(jù)栓塞累及的血管范圍，下肢深靜脈栓塞分為全肢型和局段型。其他手術(shù)或非手術(shù)治療方法一般均應(yīng)同時(shí)用抗凝治療作為輔助治療。(3)溶栓治療：溶栓治療是利用溶栓藥物激活體內(nèi)纖溶酶原，使之變成有活性的纖溶酶，促進(jìn)血栓的溶解，達(dá)到清除新鮮血栓的目的。①體內(nèi)有活動(dòng)性出血者;②手術(shù)方法：手術(shù)最好在有X光透視機(jī)的手術(shù)室中進(jìn)行。深靜脈血栓的形成及預(yù)防月③2周內(nèi)有過(guò)大手術(shù)、器官活檢術(shù)或較大創(chuàng)傷者;下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見(jiàn)，為右側(cè)的2～3倍。西醫(yī)治療：急性期治療方法主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療2種；③2周內(nèi)有過(guò)大手術(shù)、器官活檢術(shù)或較大創(chuàng)傷者;035in(英寸)的導(dǎo)引鋼絲至下腔靜脈，拔出穿刺針，換入擴(kuò)張導(dǎo)鞘，導(dǎo)鞘直送入下腔靜脈，拔出擴(kuò)張管。脾切除術(shù)后由于血小板驟然增加，可增加血液凝固性，燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。但下列情況禁用抗凝治療：消化道潰瘍者、肝、腎功能?chē)?yán)重不全者、近期發(fā)生腦出血者、流產(chǎn)后、先天性凝血因子缺乏者等。1.急性治療(3)溶栓治療：溶栓治療是利用溶栓藥物激活體內(nèi)纖溶酶原，使之變成有活性的纖溶酶，促進(jìn)血栓的溶解，達(dá)到清除新鮮血栓的目的。溶栓治療期間應(yīng)避免任何對(duì)血管有損傷的操作，對(duì)有下列情況的病人應(yīng)禁用溶栓治療：①體內(nèi)有活動(dòng)性出血者;②2個(gè)月內(nèi)有過(guò)腦卒中或顱內(nèi)有病灶者;③2周內(nèi)有過(guò)大手術(shù)、器官活檢術(shù)或較大創(chuàng)傷者;④?chē)a(chǎn)期婦女;⑤有消化道潰瘍或有消化道出血史者(不包括痔瘡);⑥嚴(yán)重肝、腎功能不全者;⑦未得到控制的高血壓病人;⑧左心有附壁血栓的病人;⑨亞急性心內(nèi)膜炎病人等。對(duì)懷孕期婦女、房顫病人、近期施行心肺復(fù)蘇者、糖尿病視網(wǎng)膜病變病人、近期接受過(guò)小手術(shù)以及有輕度肝腎功能不全病人應(yīng)慎用溶栓治療。常用的溶栓藥物有：①鏈激酶(SK)：鏈激酶是由β-溶血性鏈球菌產(chǎn)生，最早于1933年由Tillett和Garner發(fā)現(xiàn)具有溶栓作用。使用方法如下：先將25萬(wàn)U鏈激酶用30min緩慢靜脈注射，然后再以10萬(wàn)U/h的速度維持②尿激酶(UK)：尿激酶可從尿中提取，或從培養(yǎng)的人胚胎腎細(xì)胞中提取。使用方法是先用10min將每千克體重4400U的尿激酶靜脈注射，隨后以4400U/(kg·h)的速度維持③組織型纖溶酶原活化劑(t-PA)：人體很多組織均能產(chǎn)生t-PA，使用方法是每2小時(shí)靜脈注射40～50mg，直至癥狀緩解。1.急性治療(4)手術(shù)治療①適應(yīng)證：A.發(fā)病時(shí)間不超過(guò)5天，最好控制在72h內(nèi);B.下肢髂、股靜脈血栓形成②