急性上消化道出血診治流程教授共識第1頁參考《急性上消化道出血急診診治流程教授共識()》制作第2頁定義：指屈氏韌帶以上消化道（食管、胃、十二指腸、膽管和胰管等）病變引發(fā)急性出血

胃十二指腸消化性潰瘍（20%～50%）、胃十二指腸糜爛（8%～15%）、糜爛性食管炎（5%～15%）、賁門粘膜撕裂（8%～15%）、動(dòng)靜脈畸形/GAVE(5%)、其它（Dieulafoy病變、上消化道惡性腫瘤等）

非靜脈曲張性出血（80%-90%）：靜脈曲張性出血分類：概述第3頁大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科，病人多以嘔血黑便為主要表現(xiàn)，也有以頭暈、乏力、暈厥等不經(jīng)典癥狀就診此共識重點(diǎn)是針對上消化道出血患者病情評定、穩(wěn)定循環(huán)和初始藥品止血治療。并推薦使用本共識中流程對患者進(jìn)行評定、治療和管理概述第4頁急性上消化道出血的分類依據(jù)出血速度及病情輕重出血量少，生命體征平穩(wěn)；治療標(biāo)準(zhǔn)：親密觀察病情改變，給予抑酸、止血等對癥處理，擇期進(jìn)行病因診療和治療普通性急性上消化道出血危險(xiǎn)性急性上消化道出血在24ｈ內(nèi)上消化道大量出血致血流動(dòng)力學(xué)紊亂、器官功效障礙

臨床占比15%～20%第5頁危險(xiǎn)性急性上消化道出血依據(jù)臨床試驗(yàn)室內(nèi)鏡檢驗(yàn)指標(biāo)高危進(jìn)行早期危險(xiǎn)分層這種早期危險(xiǎn)分層有利于對患者在最初72ｈ內(nèi)早期干預(yù)和親密監(jiān)測后獲益，以及患者在內(nèi)鏡診治后可安全出院低危第6頁危險(xiǎn)性急性上消化道出血——常見病因急性消化性潰瘍出血食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)侵蝕大血管惡性腫瘤出血合并凝血功效障礙出血慢性肝病出血以上多為累及較大血管出血*凝血功效障礙(INR＞1.5)是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡獨(dú)立危險(xiǎn)原因第7頁危險(xiǎn)性急性上消化道出血——臨床表現(xiàn)大量嘔血(伴血塊)與黑便(血便)失血性周圍循壞衰竭癥狀出血量

＞400ｍL→頭暈、心悸、出汗、乏力、口干等＞700ｍL→上述癥狀顯著，而且暈厥、肢體厥冷、皮膚蒼白、血壓下降等＞1000ｍL→休克氮質(zhì)血癥：腸源性氮質(zhì)血癥

腎前性氮質(zhì)血癥

腎性氮質(zhì)血癥發(fā)燒(T＜38.5℃)血象改變：RBC、Hb、Hct早期可無改變

數(shù)小時(shí)后可連續(xù)降低第8頁急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評定經(jīng)典癥狀（嘔血、黑便伴或不伴有周圍循環(huán)功效衰竭）不經(jīng)典癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）胃內(nèi)容物、糞便隱血陽性第9頁急性上消化道出血急診診治流程——緊急評定患者意識喪失、呼吸停頓及大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及馬上開始心肺復(fù)蘇第10頁急性上消化道出血急診診治流程——緊急評定意識判斷對未出現(xiàn)呼吸心跳停頓病人，首先進(jìn)行意識狀態(tài)判斷Glassgow評分≤8分，表示病人昏迷，應(yīng)對呼吸道采取保護(hù)辦法意識狀態(tài)評分表（Glassgow評分）眼睛運(yùn)動(dòng)語言肢體運(yùn)動(dòng)6按要求活動(dòng)肢體5準(zhǔn)確對答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對題疼痛躲避運(yùn)動(dòng)3呼喚時(shí)可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時(shí)可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直1不睜眼無語言無運(yùn)動(dòng)第11頁A.氣道氣道是否通暢，出現(xiàn)氣道阻塞時(shí)應(yīng)該采取必要辦法保持氣道開放B.呼吸患者呼吸、頻率、呼吸節(jié)律是否正常，是否有呼吸窘迫表現(xiàn)（如三凹征），是否有氧合不良（末梢發(fā)紺或血氧飽和度下降等），必要時(shí)實(shí)施人工通氣支持C.循環(huán)及時(shí)監(jiān)測脈搏、血壓、毛血管再充盈時(shí)間，以預(yù)計(jì)失血量，判斷血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定液體復(fù)蘇心率＞100次/分，收縮壓＜90mmHg（或在未使用藥品降壓情況下收縮壓較平時(shí)水平下降＞30mmHg），四肢末梢厥冷，出現(xiàn)發(fā)作性暈厥或其它休克表現(xiàn)及連續(xù)嘔血或便血。第12頁急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評定緊急處置第13頁急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置常規(guī)OMI吸氧（Oxygen）監(jiān)護(hù)（Monitoring）建立靜脈通路（Intravanous）常規(guī)處理心電圖、血壓、血氧飽和度連續(xù)監(jiān)測對嚴(yán)重出血病人，開放兩條或以上靜脈通路，必要時(shí)行中心靜脈穿刺置管，主動(dòng)配血，液體復(fù)蘇意識障礙、排尿困難及全部休克患者留置尿管，統(tǒng)計(jì)每小時(shí)尿量患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側(cè)，防止嘔血誤吸意識清楚，能夠配合病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差病人下胃管時(shí)慎重，防止操作加重出血第14頁急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置慣用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品容量復(fù)蘇(先晶體后膠體)病情危重時(shí)，輸液、輸血相繼或同時(shí)進(jìn)行。以下情況考慮輸血：

收縮壓＜90mmHg或較基礎(chǔ)收縮壓下降30mmHg;Hb＜70g/L；血細(xì)胞比容＜25%；心率＞120次/分。輸注庫存血較多時(shí)每輸600ml血時(shí)應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對肝硬化或急性胃粘膜損傷患者，盡可能采取新鮮血液;對活動(dòng)性出血和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者不要輸注血小板；對活動(dòng)性出血和血小板計(jì)數(shù)＜50*10^9/L患者輸注血小板；纖維蛋白原濃度＜1g/L或活化部分凝血酶原時(shí)間＞1.5倍正常值患者，給予新鮮冰凍血漿。輸血第15頁急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置收縮壓90～120mmHg；脈搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神志清楚或好轉(zhuǎn)，無顯著脫水貌。大量失血患者輸血到達(dá)80g/L，血細(xì)胞比容25～30%為宜，以免誘發(fā)再出血。門脈高壓食管靜脈曲張出血患者血容量恢復(fù)要慎重，防止過分輸血或輸液；防止僅用生理鹽水?dāng)U容；高齡、伴心肺腎疾病患者預(yù)防輸液量過多引發(fā)急性肺水腫主動(dòng)補(bǔ)液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適當(dāng)?shù)剡x取血管活性藥品以改進(jìn)主要臟器血液灌注。血容量充分及輸血目標(biāo)限制性液體復(fù)蘇與液體控制血管活性藥品使用第16頁急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)適用藥（首選）、三腔二囊管、急診內(nèi)鏡、介入、手術(shù)治療初始藥品治療病情危重患者，尤其是首次發(fā)病，既往病史不詳患者高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí)

靜脈應(yīng)用生長抑素＋質(zhì)子泵抑制劑（PPI）血管加壓素＋抗生素病因明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)適用藥以上基礎(chǔ)上聯(lián)用明確病因后，再依據(jù)詳細(xì)情況調(diào)整改療方案第17頁急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置初始藥品治療生長抑素及其類似物抑酸藥品血管加壓素及其類似物抗菌藥品止血藥品常用藥物第18頁急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置生長抑素作用機(jī)制臨床應(yīng)用生長抑素是由14個(gè)氨基酸組成環(huán)狀活性多肽，能夠降低內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血首選藥品之一急性非靜脈曲張出血治療第19頁急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置生長抑素特點(diǎn)可快速有效控制急性上消化道出血預(yù)防早期再出血發(fā)生有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高，從而提升內(nèi)鏡治療成功率可顯著降低消化性潰瘍出血患者手術(shù)率對于高?；颊?，選取高劑量生長抑素可改進(jìn)患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量第20頁急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置生長抑素使用方法使用方法高?；颊呤讋┝?50μg快速靜脈滴注（或遲緩?fù)谱ⅲ┖螅B續(xù)進(jìn)行250μg/h靜脈滴注（或泵入），療程5天高劑量輸注（500μg/h）生長抑素在改進(jìn)患者內(nèi)臟血流動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量可依據(jù)患者病情屢次重復(fù)250μg沖擊劑量快速靜脈滴注，最多可達(dá)3次第21頁急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置生長抑素類似物生長抑素類似物生長抑素類似物可作為急性靜脈曲張出血慣用藥品奧曲肽對非靜脈曲張出血治療作用尚待深入研究證實(shí)奧曲肽是人工合成八肽生長抑素類似物第22頁急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置抑酸藥品：提升胃內(nèi)PH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊形成，防止血凝塊過早溶解，有利于止血與預(yù)防再出血，同時(shí)治療消化性潰瘍。慣用PPI針劑有埃索美拉唑、奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等。慣用H2RA針劑有雷尼替丁、法莫替丁等血管加壓素及其類似物：包含垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等，可顯著控制靜脈曲張出血，但不能降低病死率，且不良反應(yīng)較多（心臟及外周器官缺血、心律不齊、高血壓、腸缺血等），臨床上多聯(lián)合使用硝酸酯類降低不良反應(yīng)，故常限定靜脈連續(xù)使用血管加壓素時(shí)間不應(yīng)超出24h?？咕幤罚焊斡不毙造o脈曲張破裂出血者活動(dòng)性出血時(shí)常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水腫，預(yù)防性使用抗菌素有利于止血，并可降低早期再出血及感染?？墒褂绵Z酮類抗菌素，對喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類。止血藥品：止血藥品療效還未證實(shí)，不推薦作為一線藥品使用第23頁急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置三腔二囊管壓迫止血可有效控制出血復(fù)發(fā)率高，有吸入性肺炎、氣道阻塞等并發(fā)癥，藥品難以控制大出血搶救辦法，為內(nèi)鏡或介入手術(shù)治療創(chuàng)造條件依據(jù)病情8～24h放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24h，普通先放氣觀察24h，若無出血即可拔管第24頁急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置急診內(nèi)鏡檢驗(yàn)和治療可應(yīng)盡快完成內(nèi)鏡檢驗(yàn)，且藥品與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是當(dāng)前首選治療方式治療時(shí)機(jī)：相對12h內(nèi)出現(xiàn)靜脈曲張破裂出血，成功復(fù)蘇后24h內(nèi)早期內(nèi)鏡檢驗(yàn)適合大多數(shù)患者。在出血24h內(nèi)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，無嚴(yán)重合并癥患者應(yīng)盡快行急診內(nèi)鏡檢驗(yàn)。對有高危征象患者應(yīng)在12h內(nèi)進(jìn)行；對懷疑肝硬化靜脈曲張出血患者應(yīng)在住院后12h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢驗(yàn)。第25頁急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置介入治療無法控制患者應(yīng)及早考慮推薦等候介入治療期間可采取藥品止血（生長抑素+PPI）以提升介入成功率，降低再出血發(fā)生率第26頁急性上消化道出血急診診治流程——緊急處置外科手術(shù)治療以上各種辦法仍不能控制出血患者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)外科分流手術(shù)可有效降低再出血率，但可增加肝性腦病風(fēng)險(xiǎn)，與內(nèi)鏡及藥品治療相比并不能改進(jìn)生存率第27頁急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評定緊急處置二次評定第28頁急性上消化道出血急診診治流程——二次評定

在解除危及生命情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗(yàn)治療開始后；或首次評定判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定病人，開始進(jìn)行二次評定——全方面評定病史

詳細(xì)問詢病史有利于對出血病因初步判斷全方面查體重點(diǎn)注意血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或

門脈高壓體征、直腸指診試驗(yàn)室和輔助檢驗(yàn)血細(xì)胞分析、肝功效、腎臟功效和電解質(zhì)、凝血功效、血型、心電圖、胸片、腹部超聲病史全方面查體試驗(yàn)室輔助檢驗(yàn)第29頁急性上消化道出血急診診治流程——二次評定病情嚴(yán)重程度評定病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)。如依據(jù)血容量降低造成周圍循環(huán)改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量主要指標(biāo)之一分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無改變頭昏0.5中度500--1000下降＞10070--100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識含糊＞1.5上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級注：休克指數(shù)=心率/收縮壓第30頁急性上消化道出血急診診治流程——二次評定是否存在活動(dòng)性出血評定

臨床上出現(xiàn)以下情況考慮有活動(dòng)性出血34521嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物轉(zhuǎn)為鮮紅色或轉(zhuǎn)為稀便或暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見顯著改進(jìn)，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠情況下，血尿素氮連續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血第31頁急性上消化道出血急診診治流程——三次評定再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)評定第32頁急性上消化道出血急診診治流程——三次評定器官功效障礙評定（一）心血管功效障礙診療標(biāo)準(zhǔn)：1.收縮壓＜100mmHg2.平均動(dòng)脈壓＜70mmHg3.發(fā)生休克、室性心動(dòng)過速或室顫。符合以上三項(xiàng)中一項(xiàng)即可診療心律失常、心肌梗死（二）呼吸功效障礙診療標(biāo)準(zhǔn)：氧合指數(shù)＜300mm