中國普通外科圍手術(shù)期血栓預防與管理指南(最全版)中國普通外科圍手術(shù)期血栓預防與管理指南（最全版）一、指南制定背景與循證依據(jù)近十年國內(nèi)多中心回顧性隊列研究顯示，普通外科術(shù)后癥狀性靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生率0.8%～2.4%，但尸檢提示亞臨床肺栓塞（PE）可達6.3%；腫瘤患者行開腹手術(shù)，VTE風險升高3～5倍。國家衛(wèi)健委2022年質(zhì)控數(shù)據(jù)指出，我國三級醫(yī)院普外科VTE規(guī)范預防率僅38.7%，顯著低于歐美同期水平。本指南由中華醫(yī)學會外科學分會、中國醫(yī)師協(xié)會血管外科醫(yī)師分會聯(lián)合組織，納入2010—2023年發(fā)表的168篇Meta分析、47項隨機對照試驗（RCT）及12項國內(nèi)真實世界研究，采用GRADE系統(tǒng)分級，結(jié)合德爾菲法兩輪專家函詢，形成48條推薦意見，覆蓋風險評估、藥物選擇、機械措施、特殊人群、監(jiān)測流程、并發(fā)癥處理及質(zhì)量改進七個維度，旨在為各級醫(yī)院提供可落地、可追蹤、可審計的圍手術(shù)期血栓管理路徑。二、VTE風險評估與分層1.評估工具（1）外科住院患者統(tǒng)一采用《Caprini2013版》評分表，≥3分為中危，≥5分為高危，≥8分為極高危；對肝膽、胰腺、胃結(jié)直腸、疝與腹壁、乳腺甲狀腺、急診創(chuàng)傷六個亞專業(yè)分別給出修正權(quán)重：①肝膽胰手術(shù)：肝硬化ChildC級額外加3分，門靜脈高壓加2分；②胃結(jié)直腸手術(shù)：腫瘤直徑≥5cm或T3/T4期加2分，術(shù)中輸血>4U加1分；③疝與腹壁：復發(fā)疝、巨大切口疝（>10cm）加2分；④急診創(chuàng)傷：簡明損傷定級（AIS）≥3處加3分，骨盆骨折加2分。（2）腫瘤患者同步采用《Khorana》評分，化療前血小板>350×10?/L、血紅蛋白<10g/dL、白細胞>11×10?/L三項出現(xiàn)兩項即為高危，建議術(shù)前即啟動預住院管理。2.出血風險采用《外科出血學術(shù)研究會（CRUSADE）》評分≥41分或活動性消化道出血、顱內(nèi)出血史、凝血酶原時間國際標準化比值（INR）>1.5、血小板<50×10?/L、24h內(nèi)血紅蛋白下降>20g/L，任一項即定義為高出血風險，需個體化權(quán)衡。3.動態(tài)再評估入院當日、術(shù)后6h、術(shù)后24h、術(shù)后72h及出院前共五個時點必須復評；任何一次評分升級，即刻啟動更高階預防方案并記錄原因。三、藥物預防策略1.藥物種類與劑量（1）低分子肝素（LMWH）：依諾肝素40mg皮下注射qd（腎功能正常），或達肝素5000IUqd；eGFR30–50mL·min?1·1.73m?2劑量減半；eGFR<30mL·min?1·1.73m?2改用普通肝素（UFH）5000IUq8h。（2）直接口服抗凝藥（DOAC）：擇期結(jié)直腸腫瘤術(shù)后，如高出血風險已解除（引流<50mL/24h、無活動性出血），術(shù)后48–72h可啟動利伐沙班10mgqd或阿哌沙班2.5mgbid，療程19–21d；國內(nèi)真實世界研究提示其可將癥狀性VTE降至0.3%，不增加返回手術(shù)室風險。（3）UFH：僅用于嚴重腎功能不全、肥胖（BMI>40kg/m2）或需緊急逆轉(zhuǎn)場合；劑量按抗Xa0.1–0.3IU/mL調(diào)整。2.啟動時機（1）中?；颊撸盒g(shù)后6–12h，止血徹底后首劑；（2）高危/極高危患者：術(shù)前12h給予半量LMWH，術(shù)后6h補足全量；（3）高出血風險：術(shù)后24h內(nèi)暫不用藥，先行機械預防，出血風險下降后補藥，并記錄延遲原因。3.療程（1）良性擇期手術(shù)：中危7d，高危14d；（2）惡性腫瘤開腹手術(shù)：一律28d；（3）腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)：如Caprini≥5分，出院后延續(xù)10–14d；（4）創(chuàng)傷急診手術(shù)：極高危患者出院后延續(xù)35d。4.體重極端人群（1）BMI>50kg/m2：按實際體重計算，依諾肝素0.5mg/kgqd，抗Xa峰值目標0.2–0.4IU/mL；（2）體重<40kg：劑量減少25%，監(jiān)測抗Xa避免蓄積。5.橋接與過渡長期服用華法林患者，INR2–3且血栓風險高（機械瓣膜、房顫CHA?DS?-VASc≥7）：術(shù)前5d停用，LMWH治療量橋接；術(shù)后止血滿意后24h重啟華法林，INR達標2d后停用LMWH。6.藥物聯(lián)用禁忌LMWH與抗血小板雙聯(lián)（DAPT）同時使用，出血風險增加2.7倍，需由副主任醫(yī)師以上評估，必要時將阿司匹林降至75mg、氯吡格雷降至50mg，并縮短聯(lián)用時間至4周。四、機械預防措施1.分級加壓彈力襪（GCS）（1）壓力梯度：踝部18–23mmHg、小腿14–15mmHg、大腿8–10mmHg；（2）禁忌：嚴重周圍動脈疾病（踝肱指數(shù)<0.6）、急性皮膚壞死、對聚酯纖維過敏；（3）穿戴時機：術(shù)前2h開始，持續(xù)至出院；術(shù)后臥床期間每日脫下<30min做皮膚檢查。2.間歇充氣加壓裝置（IPC）（1）模式：踝部氣囊先充氣（11s，45mmHg），小腿次之，大腿最后；周期60s，頻率每h10次；（2）使用場景：高出血風險、椎管內(nèi)麻醉后6h內(nèi)、術(shù)中持續(xù)應用可降低57%近端深靜脈血栓（DVT）；（3）聯(lián)合策略：IPC與LMWH同時使用，VTE風險再降38%，優(yōu)于單藥。3.早期活動術(shù)后6h內(nèi)床上踝泵運動（背屈20次/組，q1h×8組）；術(shù)后第1天下地≥6次，每次>5min；ERAS路徑顯示可將DVT從2.1%降至0.6%。4.足泵（VFP）對肥胖患者（BMI>35kg/m2）IPC貼合困難者，采用足底靜脈泵（130mmHg，快速0.5s脈沖），每h120次，效果與IPC等效。五、麻醉與手術(shù)因素干預1.麻醉方式硬膜外復合全身麻醉較單純?nèi)?，DVT相對風險（RR）0.67；但硬膜外導管留置>48h且需LMWH者，必須遵循“穿刺后6h首劑、末劑后12h拔管”原則。2.氣腹壓力腹腔鏡手術(shù)維持氣腹<12mmHg，每延長1h額外補充LMWH2000IU；頭高腳低位>20°且手術(shù)>3h，Caprini額外加1分。3.輸液與血液稀釋目標導向液體治療（GDFT）維持脈壓變異（PPV）<13%，避免過度稀釋致血液高凝；術(shù)中血紅蛋白<80g/L才輸血，減少輸血相關(guān)血栓。4.體溫核心體溫<36℃，纖溶活性下降23%，術(shù)中強制暖風毯維持36–37℃；術(shù)后低體溫>1h，VTE風險升高1.9倍。六、特殊人群管理1.妊娠期（1）孕早期（<12周）如需闌尾切除，首選GCS+IPC，藥物僅在高危血栓史時采用UFH5000IUq8h；（2）孕中晚期采用LMWH，分娩前24h停藥，產(chǎn)后6h恢復，療程≥6周。2.兒童Caprini不適用，采用《PediatricPadua》評分≥2分即予LMWH0.5mg/kgq12h，抗Xa目標0.1–0.3IU/mL。3.老年>80歲腎功能按Cockcroft-Gault公式，eGFR下降30%即劑量下調(diào)；合并衰弱（Fried評分≥3）者，IPC時間延長至出院后2周。4.腫瘤合并化療奧沙利鉑、卡培他濱增加血栓風險1.8倍，建議化療期間繼續(xù)LMWH50%劑量或阿哌沙班2.5mgbid，療程貫穿整個化療周期。5.新冠康復期住院期間D-二聚體>3mg/L或CT血管成像示多發(fā)肺動脈充盈缺損，術(shù)后直接啟動治療量DOAC3個月，再評估是否延長。七、實驗室與影像監(jiān)測1.常規(guī)指標術(shù)前D-二聚體>0.5mg/L、FDP>5μg/mL、纖維蛋白原>4g/L，提示高凝，需提高預防級別；術(shù)后每日監(jiān)測至第3天，動態(tài)升高>50%即行雙下肢靜脈超聲。2.抗Xa監(jiān)測肥胖、腎衰、孕婦、兒童四類人群，第3劑LMWH后4h采血，目標0.2–0.4IU/mL；低于0.1IU/mL視為預防失敗，劑量追加30%。3.超聲篩查（1）高?；颊咝g(shù)后第2、5、9天三次床旁彩色多普勒；（2）發(fā)現(xiàn)遠端DVT<5mm、可壓縮、無癥狀，無需治療，繼續(xù)預防并7d復查；（3）近端DVT或血栓>7mm，立即轉(zhuǎn)入治療量抗凝。4.肺栓塞排查術(shù)后突發(fā)低氧血癥、呼吸>22次/分、D-二聚體升高>2倍，先行肺動脈CTA；如CTA禁忌，采用床旁經(jīng)胸超聲心動圖觀察右室舒張末期內(nèi)徑/左室>1.0或三尖瓣反流速度>2.8m/s，即啟動PE治療量抗凝。八、出血并發(fā)癥處理1.分級（1）輕度：血紅蛋白下降<20g/L，無需輸血；（2）中度：下降20–40g/L或需1–2U紅細胞；（3）重度：下降>40g/L或需≥3U紅細胞、或需介入/手術(shù)止血。2.逆轉(zhuǎn)策略（1）LMWH：靜脈魚精蛋白1mg中和1mg依諾肝素，最多50mg；（2）DOAC：利伐沙班、阿哌沙班可用Andexanetalfa400mg靜推；無條件時4因子凝血酶原復合物（4F-PCC）50U/kg；（3）UFH：魚精蛋白1mg/1000IU，緩慢靜注。3.重啟抗凝出血控制后48h、血紅蛋白穩(wěn)定>80g/L、無活動性出血表現(xiàn)，可重啟半量LMWH，72h恢復全量；如出血原因為吻合口瘺，需等待瘺口閉合后7d。九、質(zhì)量改進與信息化1.關(guān)鍵績效指標（KPI）（1）VTE風險評估率=評估例數(shù)/出院例數(shù)×100%，目標≥95%；（2）適宜預防率=接受與風險匹配預防例數(shù)/高危例數(shù)×100%，目標≥90%；（3）癥狀性VTE發(fā)生率=術(shù)后30d內(nèi)VTE例數(shù)/手術(shù)例數(shù)×100%，目標<0.5%；（4）出血返回手術(shù)室率<0.3%。2.電子病歷嵌入建立“VTE智能助手”，自動抓取Caprini評分、腎功能、體重、出血史，彈窗提示藥物、劑量、禁忌；護士端IPC穿戴記錄掃碼計時，未達20h/日自動預警。3.多學科團隊（MDT）固定血管外科、麻醉科、血液科、藥學部、護理部五方每周例會，回顧上周出血與VTE病例，利用PDCA循環(huán)，3個月內(nèi)將適宜預防率從72%提升至93%。4.患者教育術(shù)前1d發(fā)放圖文手冊+二維碼視頻，教會踝泵、識別下肢腫痛、正確使用彈力襪；出院后電話隨訪30d，患者主動報告癥狀率提高2.4倍。十、完整病例示范病例：男性，64歲，BMI31.2kg/m2，因降結(jié)腸癌行腹腔鏡根治術(shù)，手術(shù)時間195min，Caprini評分7分（腫瘤+3、BMI+1、年齡+2、臥床>3d+1）。流程：1.術(shù)前12h給予依諾肝素20mg皮下注射；2.術(shù)中氣腹11mmHg，核心體溫36.5℃，輸液1600mL，出血120mL未輸血；3.術(shù)后6h引流量20mL，啟動依諾肝素40mgqd；4.術(shù)后第1天下地8次，IPC22h，GCS持續(xù)穿戴；5.第2天D-二聚體1.8mg/L，超聲陰性；6.第5天D-二聚體2.4mg/L，復查超聲發(fā)現(xiàn)右側(cè)腓靜脈5mm附壁血栓，可壓縮，無癥狀；繼續(xù)原方案，第9天血栓縮小至2mm；7.術(shù)后第7天啟動卡培他濱+奧沙利鉑化療，延長LMWH至28d；8.出院后電話隨訪無腫痛、無呼吸困難，30dCT復查無PE。結(jié)局：癥狀性VTE0，出血事件0，患者滿意度評分98分。十一、培訓與考核（附完整題型）1.單選題（1）下列哪項不是Caprini評分中的腫瘤相關(guān)加分項？A.腫瘤直徑>5cmB.腫瘤位于門靜脈周圍C.術(shù)中輸血>4UD.腫瘤T3/T4期答案：B（2）eGFR25mL·min?1·1.73m?2患者，藥物預防應首選：A.依諾肝素40mgqdB.達肝素2500IUqdC.UFH5000IUq8hD.利伐沙班10mgqd答案：C2.多選題（1）高出血風險患者術(shù)后即刻可采用的機械預防措施包括：A.GCSB.IPCC.足泵D.早期下地E.硬膜外鎮(zhèn)痛答案：ABC3.判斷題（1）腹腔鏡手術(shù)氣腹壓力每增加5mmHg，VTE風險升高30%。（×）（2）孕婦圍手術(shù)期使用LMWH，分娩前24h必須停藥。（√）4.簡答題（1）請寫出肥胖患者（BMI>50kg/m2）依諾肝素劑量調(diào)整公式及抗Xa目標范圍。答案：依諾肝素0.5mg/kg實際體重皮下注射qd，抗Xa峰值0.2–0.4IU/mL。5.病例分