宮腔鏡在子宮內(nèi)膜癌診治中的應(yīng)用進(jìn)展202620世紀(jì)80年代宮腔鏡被廣泛應(yīng)用成為子宮內(nèi)膜癌（endometrialcancer，EC）的重要診斷工具。2005年Mazzon等［1］首次報(bào)道宮腔鏡切除病灶聯(lián)合孕激素治療早期EC并成功實(shí)現(xiàn)保留生育功能。近年來，宮腔鏡在EC早期精準(zhǔn)診治中的關(guān)鍵作用與其潛在誘發(fā)腹腔內(nèi)腫瘤細(xì)胞播散的風(fēng)險(xiǎn)爭(zhēng)議并存，成為婦科腫瘤領(lǐng)域臨床決策與循證研究的熱點(diǎn)。現(xiàn)對(duì)這一領(lǐng)域的研究進(jìn)展作一綜述，以更好地指導(dǎo)臨床診療。

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宮腔鏡下EC形態(tài)學(xué)診斷宮腔鏡對(duì)EC的識(shí)別是其診斷及定位活檢的基礎(chǔ)。多年來學(xué)者們提煉并歸納總結(jié)了宮腔鏡下EC的各種形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。Ianieri等［2］對(duì)EC常見的形態(tài)學(xué)參數(shù)行多元回歸分析并對(duì)其權(quán)重進(jìn)行賦值建立了宮腔鏡下子宮內(nèi)膜增生及EC形態(tài)學(xué)評(píng)分系統(tǒng)，該評(píng)分系統(tǒng)中子宮內(nèi)膜不典型增生得分區(qū)間為6～22分，EC得分區(qū)間為13～40分，診斷EC的敏感度及特異度分別為95.4%及98.2%。由于子宮內(nèi)膜不典型增生與EC評(píng)分有很大的重疊區(qū)間，病變特征不顯著時(shí)很難進(jìn)行準(zhǔn)確的宮腔鏡診斷，尤其是經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生行宮腔鏡診斷EC的敏感度和特異度降低。為統(tǒng)一規(guī)范宮腔鏡診斷術(shù)語、提高不同醫(yī)師間診斷的可重復(fù)性并防止疾病漏診，有學(xué)者建議將存在EC顯著形態(tài)學(xué)特征者在宮腔鏡下診斷為EC，如病變呈樹根狀不規(guī)則生長、異型性血管呈腎小球樣或腦回樣結(jié)構(gòu)、組織質(zhì)地糟脆等［3-4］；而腺體密度增加、子宮內(nèi)膜色澤改變、病變呈多發(fā)或不規(guī)則息肉樣等非顯著特征性病變，可同時(shí)存在于子宮內(nèi)膜增生不伴不典型增生、子宮內(nèi)膜不典型增生以及EC中，在宮腔鏡下可統(tǒng)一診斷為高風(fēng)險(xiǎn)子宮內(nèi)膜瘤變（HiREN）［5］。宮腔鏡檢查時(shí)需要對(duì)這些病變定點(diǎn)活檢，提高診斷的準(zhǔn)確度。近年來，利用人工智能（artificialintelligence，AI）輔助宮腔鏡診斷EC成為研究開發(fā)的熱門領(lǐng)域，目前計(jì)算機(jī)輔助及深度學(xué)習(xí)等開發(fā)的圖像診斷軟件，對(duì)EC診斷的準(zhǔn)確率約為78.0%～81.0%，有待于進(jìn)一步提升。相信隨著AI的飛速發(fā)展及宮腔鏡圖像診斷特征的細(xì)化，高精度實(shí)時(shí)診斷的AI軟件將會(huì)成為未來的發(fā)展趨勢(shì)［6-7］。

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宮腔鏡下EC組織活檢國際婦科專家委員會(huì)臨床實(shí)踐循證指南［8］指出，當(dāng)懷疑子宮內(nèi)膜病變時(shí)，宮腔鏡是具有最高診斷準(zhǔn)確性和成本效益的靶向活檢方法。最近由歐洲婦科腫瘤學(xué)會(huì)、歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會(huì)和歐洲婦科內(nèi)鏡學(xué)會(huì)（ESGO/ESHRE/ESGE）聯(lián)合發(fā)布的EC患者保留生育功能治療指南［9］也同樣推薦宮腔鏡而非盲法活檢診斷EC（證據(jù)等級(jí)：ⅡA）。盲法活檢的局限性在于不能全面評(píng)估宮腔內(nèi)的每個(gè)角落。研究顯示，超過60%的診斷性刮宮（D&C）病例取材不能達(dá)宮腔面積的50%，這不可避免地會(huì)漏診部分局灶性EC［10］，宮腔鏡的優(yōu)勢(shì)和價(jià)值體現(xiàn)在對(duì)宮腔內(nèi)局灶病變的診斷。《宮腔鏡子宮內(nèi)膜癌形態(tài)特征在保留生育功能治療中作用的中國專家共識(shí)》［11］將子宮腔分為16分區(qū)，以精準(zhǔn)定位病變位置，對(duì)宮腔鏡檢查及活檢進(jìn)行了規(guī)范和同質(zhì)化要求。2.1

宮腔鏡活檢的要求

近年來的研究強(qiáng)調(diào)在宮腔鏡直視下活檢（hysteroscopicendometrialbiopsyunderdirectvisualisation），而非宮腔鏡定位活檢（hysteroscopy-orientedbiopsy）。宮腔鏡定位活檢是指先行診斷性宮腔鏡檢查對(duì)病變進(jìn)行定位，然后再使用盲法進(jìn)行活檢。雖然宮腔鏡定位可在一定程度上提高盲法診刮的敏感度，但結(jié)果顯示，先行宮腔鏡檢查定位后再進(jìn)行盲刮，仍有約11.5%的病例漏診或無法提供組織類型或分級(jí)診斷［12］。2.2

宮腔鏡活檢方法的探索

術(shù)前準(zhǔn)確的病理組織學(xué)分級(jí)及分子分型有助于明確風(fēng)險(xiǎn)分層，從而實(shí)現(xiàn)更好的知情決策，這使術(shù)前收集足夠的活檢標(biāo)本變得至關(guān)重要?；顧z直徑至少3mm以上的組織是EC病理學(xué)診斷準(zhǔn)確性的獨(dú)立影響因素。在取材標(biāo)本不足的病例中約有7%的EC及癌前病變被漏診［13］。宮腔鏡直視下的活檢方法有多種，主要包括電切活檢及機(jī)械性活檢。電切活檢能得到充分的組織樣本，診斷準(zhǔn)確率高，但電切活檢需要擴(kuò)張子宮頸，且活檢組織有電熱損傷，對(duì)病理診斷有一定程度影響。傳統(tǒng)的宮腔鏡下機(jī)械性活檢是通過其操作孔使用5Fr勺鉗活檢，但這種活檢鉗下頜伸展相對(duì)有限，僅能獲得位于腫瘤表面的直徑約為2.5mm的標(biāo)本，妨礙了準(zhǔn)確的組織學(xué)診斷。近年來對(duì)子宮內(nèi)膜活檢的器械和方法進(jìn)行了探索。鱷魚鉗是一種有齒抓鉗，能通過5Fr操作孔道，前端用來抓取組織的部分較勺鉗長1倍。DiSpiezioSardo等［12］研究證實(shí)，使用鱷魚鉗進(jìn)行“抓取”活檢（graspbiopsy）可獲得更大的組織。活檢時(shí)首先將鱷魚鉗靠近目標(biāo)區(qū)域，然后將張開的鉗口向前推進(jìn)，沿組織“犁”約5~10mm，最后鉗口閉合，將“犁”出的組織與宮腔鏡一起取出。這種抓取技術(shù)所得的組織病理診斷與最終病理組織學(xué)分級(jí)有非常好的一致性。ESGO/ESHRE/ESGE指南［9］建議將抓取活檢技術(shù)作為育齡婦女宮腔鏡下取材首選的技術(shù)（證據(jù)水平：A）。但對(duì)于病變區(qū)域子宮內(nèi)膜較薄或存在萎縮內(nèi)膜時(shí)，“抓取”技術(shù)則難以取到適當(dāng)數(shù)量的組織。為避免使用電切對(duì)組織產(chǎn)生電熱效應(yīng)影響，Arena等［14］探討使用“軌道”活檢技術(shù)（railbiopsy）。通過宮腔鏡操作孔使用5Fr剪刀，定位需活檢靶區(qū)域后，從子宮頸到宮底方向剪切創(chuàng)建第一條軌跡，在平行于第1條軌跡3～4mm外的靶區(qū)域內(nèi)重復(fù)這個(gè)過程，創(chuàng)建第2條軌跡，與第1條軌跡形成軌道，最后從子宮頸-宮底方向剪開軌道組織下方的間質(zhì)后取出，“軌道”活檢技術(shù)即使對(duì)于絕經(jīng)后萎縮內(nèi)膜亦可獲得較多的組織標(biāo)本滿足病理檢測(cè)需要。隨著宮腔鏡組織去除系統(tǒng)（hysteroscopicmorcellation，HCM）在良性疾病中的成功應(yīng)用，有研究使用HCM進(jìn)行直接可視化“刮除”，又稱為“視覺D&C”，取代傳統(tǒng)的盲法D&C對(duì)子宮內(nèi)膜病變進(jìn)行取材。HCM不僅提高活檢的精度，而且在切割組織的同時(shí)能夠負(fù)壓吸引有效防止組織碎屑進(jìn)入腹腔內(nèi)，不增加腫瘤擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)［15］。但值得注意的是，有報(bào)道旋切后的組織標(biāo)本可能會(huì)影響病理診斷，存在病變被過度診斷和漏診的風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)這種組織的病理診斷能力還需要進(jìn)一步提升［16］。

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宮腔鏡檢查對(duì)EC腹腔播散及預(yù)后的影響3.1

宮腔鏡檢查與腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性率

雖腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)陽性（positiveperitonealcytology，PPC）率不改變EC國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期，但研究顯示部分PPC對(duì)患者的生存預(yù)后仍有一定影響。Zhang等［17］對(duì)多中心6313例中的384例（6.1%）PPC患者預(yù)后進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示基于ESGO/ESTRO/ESP評(píng)分的高風(fēng)險(xiǎn)組PPC患者5年無進(jìn)展生存率及5年總生存率差。因而，宮腔鏡檢查能否導(dǎo)致EC細(xì)胞向腹腔內(nèi)播散進(jìn)而影響患者預(yù)后一直是臨床爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問題。目前已有多項(xiàng)臨床研究及Meta分析聚焦于宮腔鏡檢查對(duì)EC患者PPC率的影響，但仍不能得出一致性結(jié)論。多數(shù)研究認(rèn)為在總體病例中宮腔鏡檢查可增加PPC［18］，而對(duì)于Ⅰ~Ⅱ期的早期病例，PPC率與是否行宮腔鏡檢查并無相關(guān)性［19］。分析顯示宮腔鏡檢查導(dǎo)致PPC的原因與膨?qū)m壓力密切相關(guān)。在一項(xiàng)納入3364例患者的多中心回顧性隊(duì)列研究中，1116例接受了術(shù)前宮腔鏡檢查（HSC）。HSC組總體PPC率高于對(duì)照組（OR=1.82；95%CI1.31～2.54；P=0.0004）；但分析膨?qū)m壓力控制在80mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下的HSC亞組時(shí)，其PPC率與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.18；95%CI0.50～2.79；P=0.71）；而膨?qū)m壓力超過80mmHg的HSC亞組PPC率則顯著高于對(duì)照組（OR=2.18；95%CI1.28～3.73；P=0.004）［19］。因而建議，對(duì)可疑EC的病例行宮腔鏡檢查時(shí)，應(yīng)設(shè)置能顯示視野的最低膨?qū)m壓力，一般不超過80

mmHg。3.2

宮腔鏡檢查對(duì)患者生存預(yù)后的影響

雖宮腔鏡檢查可導(dǎo)致部分病例癌細(xì)胞向腹腔內(nèi)擴(kuò)散，但目前的研究結(jié)果一致顯示術(shù)前行宮腔鏡檢查并未對(duì)患者的生存預(yù)后帶來不利影響。與Pipelle內(nèi)膜采集器取樣、D&C等盲法活檢相比，宮腔鏡檢查對(duì)EC的復(fù)發(fā)率、無病生存率和總生存率均無影響［20-21］。近年來的研究重點(diǎn)評(píng)估了宮腔鏡應(yīng)用對(duì)高危型EC預(yù)后影響。Yang等［22］分析了696例組織學(xué)證實(shí)為Ⅱ型EC患者，術(shù)前行HSC257例，D&C439例，結(jié)果顯示兩組在FIGO分期及復(fù)發(fā)率方面均無顯著差異（RR=0.92；95%CI0.66～1.32；P=0.66）。同樣有研究結(jié)果顯示，在高級(jí)別EC（如早期G3、漿液性癌、透明細(xì)胞癌）中宮腔鏡檢查不會(huì)影響患者的5年無病生存率及總生存率［23-25］。因而，目前的研究結(jié)果均顯示宮腔鏡檢查后PPC對(duì)臨床預(yù)后并無實(shí)質(zhì)性影響，其具體機(jī)制不詳。推測(cè)可能原因在于腹腔內(nèi)陽性細(xì)胞的來源途徑不同，宮腔鏡檢查時(shí)的陽性細(xì)胞為被動(dòng)遷移，與主動(dòng)轉(zhuǎn)移至腹腔內(nèi)的癌細(xì)胞本身的生物學(xué)行為有本質(zhì)差別，由此誘發(fā)的免疫微環(huán)境調(diào)控具有異質(zhì)性，最終腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)歸不同，因而預(yù)后各異。宮腔鏡檢查后的PPC并未轉(zhuǎn)化為對(duì)實(shí)際預(yù)后的差異，進(jìn)一步消解了傳統(tǒng)爭(zhēng)議的臨床權(quán)重。

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宮腔鏡在EC保留生育功能治療中的應(yīng)用EC保留生育功能治療（fertility-sparingtreatment，F(xiàn)ST）是近年來學(xué)術(shù)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)問題。早在2005年，Mazzon等［1］描述了宮腔鏡技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌FST中的應(yīng)用，開啟了宮腔鏡在EC保留生育功能中應(yīng)用的先河。2019年，宮腔鏡在EC保留生育功能中的應(yīng)用被寫入中國專家共識(shí)［26］，其在指導(dǎo)病灶切除及后續(xù)病情監(jiān)測(cè)中發(fā)揮著重要作用［27］。近年來越來越多的數(shù)據(jù)顯示：從疾病緩解率方面，宮腔鏡切除聯(lián)合黃體酮治療，口服或左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）給藥，可獲得最高的完全緩解率，從90%到95.3%不等；而大劑量口服孕激素的完全緩解率在76.3%～77.7%之間，口服孕激素聯(lián)合LNG-IUS的完全緩解率在71.3%～72.9%之間［28-29］。從疾病復(fù)發(fā)率方面，宮腔鏡切除聯(lián)合黃體酮的復(fù)發(fā)率為14.1%，而單獨(dú)口服黃體酮為30.7%，單獨(dú)LNG-IUS為11%［30］。宮腔鏡切除不僅可以提高黃體酮的治療效果，而且可以最大限度地提高疾病持久消退的可能性。2023年ESGO指南［9］提出，應(yīng)用宮腔鏡切除腫瘤、口服孕激素和（或）LNG-IUS組成的聯(lián)合方法是最有效的保留生育功能的方法（證據(jù)等級(jí)：ⅡB）。但值得注意的是，多次宮腔鏡手術(shù)及活檢監(jiān)測(cè)有導(dǎo)致宮腔粘連的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)后續(xù)生育有一定程度的影響。Fan等［31］研究結(jié)果顯示，在保留生育功能治療后妊娠組宮腔粘連的發(fā)生率為27.8%，非妊娠組為50%。為減少宮腔粘連風(fēng)險(xiǎn)，尤其是近年來磁共振成像（MRI）對(duì)生育期女性EC肌層浸潤評(píng)估有很好的特異性，對(duì)于MRI診斷無肌層浸潤的病例，病理證實(shí)均無肌層浸潤［32］。因此，對(duì)于MRI提示病灶未累及肌層時(shí)則可避免行肌層切除并注意保護(hù)基底層子宮內(nèi)膜，有助于生育功能的保護(hù)。目前EC保留生育功能治療的適應(yīng)證局限于無肌層浸潤的G1患者，對(duì)于G1伴微小肌層浸潤（1～2mm），或病灶局限于子宮內(nèi)膜內(nèi)的G2患者是有爭(zhēng)議的［33］。在這些患者單純使用孕激素治療效果的多變量分析中，F(xiàn)ST前腫瘤大小≥2cm與FST期間疾病進(jìn)展顯著相關(guān)［34］。理論上宮腔鏡切除能最大限度去除腫瘤，在孕激素治療前可減少腫瘤負(fù)荷，有利于疾病緩解。雖然現(xiàn)有的研究數(shù)量較少，但結(jié)果證明宮腔鏡切除病灶后聯(lián)合孕激素治療對(duì)這部分患者是安全的（證據(jù)等級(jí)：ⅣC），且能得到較好的臨床效果，使FST治療的適應(yīng)證得到進(jìn)一步的擴(kuò)展［9，35-36］。目前尚有待于進(jìn)一步比較宮腔鏡切除病灶是否可進(jìn)一步提高疾病緩解率。總之，宮腔鏡作為EC診療體系中的重要技術(shù)手段，其臨床價(jià)值與風(fēng)險(xiǎn)爭(zhēng)議