各種導(dǎo)管的護理初級護士專業(yè)培訓(xùn)1.大綱T型引流管—掌握臨床作用及護理觀察要點

熟知引流管脫出的應(yīng)急處理胃腸減壓—掌握臨床作用及觀察護理要點

熟知留置胃管操作步驟

掌握相關(guān)胃腸減壓的健康指導(dǎo)腹腔引流管—掌握放置的位置、臨床作用及觀察護理要點熟知脫出的應(yīng)急處理2.大綱3.T型引流管護理—簡介

T型管：T字型橡膠／硅膠質(zhì)地的引流管。適應(yīng)癥：膽道手術(shù)后。4.T型引流管護理—臨床作用作用1)膽道支架

2)“三通”作用，有效引流膽汁。

注：放置于膽總管，腸蠕動恢復(fù)后，膽汁借助重力走直道入十二指腸；腸蠕動未恢復(fù)，腸道壓力高，經(jīng)上一直角引流膽汁于體外；膽總管下端積聚的膽汁可經(jīng)下一直角引流于體外。5.T型引流管護理—觀察護理1妥善固定：意義—T型管脫出后，膽汁經(jīng)引流口漏入腹腔，致膽汁性腹膜炎（堿性物引起化學(xué)性腐蝕劇痛）。方法—手術(shù)縫線、膠布固定于腹壁皮膚；引流袋固定于病服上，避免翻身、活動時牽拉脫出。6.T型引流管護理—觀察護理2保持有效引流：

a避免受壓、扭曲、折疊，綁扎腹帶注意腹壁引流管不可打折。

b防止膽汁逆流：平臥位引流管高度低于腋中線，活動／站立低于腹壁引流口。

c經(jīng)常擠捏保持引流通暢。7.T型引流管護理—觀察護理3觀察記錄引流液顏色、量、性狀：

a顏色：混濁的淡黃色—清亮黃綠色

b量：術(shù)后300－500ml/24h，后逐漸增量<800ml/24h，待膽總管下端通暢／胃腸道

功能恢復(fù)，量應(yīng)在100－200ml/24h。

警惕量多或早期突然量減少。

c性狀：清亮無沉渣。8.T型引流管護理—觀察護理4預(yù)防感染

a每日安爾碘消毒引流管周圍皮膚，無菌操作更換引流袋。

b防止逆流造成逆行感染。

c嚴(yán)禁加壓大量沖洗T管。（導(dǎo)致泥沙樣

結(jié)石/小結(jié)石沖入肝內(nèi)細(xì)小膽管，致肝

內(nèi)膽管結(jié)石）9.T型引流管護理—護理觀察5拔管

a時間－術(shù)后2周

b指征—無腹痛、發(fā)熱，黃疸消退，引流量<200ml/24h；夾閉1－2天無不適；T型管造影顯示膽總管通暢；開放2－3天待造影劑完全排出。10.T型引流管護理—護理觀察6造影腹壓抽吸待引流管內(nèi)充滿膽汁，引流管加壓注入造影劑（30％泛影葡安)，取頭低腳高位，X光透視下顯示肝內(nèi)膽管通暢情況，取頭高腳低位，顯示膽汁經(jīng)膽總管下段入十二指腸、小腸，取平臥位，顯示膽總管內(nèi)有無結(jié)石。結(jié)束后完全放開，排出造影劑。

11.T型引流管護理—應(yīng)急處理脫出—平臥位，紗布封蓋引流口；備細(xì)的無菌橡膠尿管，以便順原孔插入；觀察腹痛情況，劇烈腹痛，做好術(shù)前準(zhǔn)備。堵塞—無菌鹽水20ml低壓沖洗，低壓回吸，持續(xù)低負(fù)壓引流。12.胃腸減壓—概念胃腸減壓—自鼻腔插管到胃或腸中，外置端連接負(fù)壓吸引器，利用虹吸作用將胃腸道內(nèi)的積氣、積液吸出。

13.胃腸減壓—臨床作用減低胃腸道內(nèi)壓力，達(dá)到減輕癥狀，治療疾病的目的。（腸梗阻、胰腺炎保守治療）協(xié)助診斷。（活動性出血）術(shù)前留置，預(yù)防誤吸，增加手術(shù)安全性。術(shù)后有效吸引，預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。（胃腸吻合術(shù)）。給藥。14.胃腸減壓—適應(yīng)癥治療作用：急性胃擴張、腸梗阻、胰腺炎、胃十二指腸潰瘍穿孔保守治療、術(shù)后并發(fā)腸／吻合口梗阻并發(fā)癥；術(shù)前準(zhǔn)備：腹部手術(shù)特別胃腸手術(shù)；給藥：急腹癥非手術(shù)治療和觀察過程中，通過胃腸減壓向胃腸道內(nèi)灌入中藥。15.胃腸減壓—禁忌癥食道狹窄、梗阻，急性喉炎、喉頭水腫者。16.胃腸減壓—操作前準(zhǔn)備

1患者評估：了解患者胃腸道功能情況；觀察患者鼻腔粘膜（腫脹、炎癥）鼻中隔有無彎曲等。

2物品準(zhǔn)備：消毒胃管、50ml注射器、彎盤、鑷子2把、石蠟油棉球數(shù)個、聽診器、膠布、負(fù)壓吸引器、治療巾。檢查胃管與減壓器連接有無漏氣。17.胃腸減壓—操作前準(zhǔn)備3患者準(zhǔn)備：使患者了解胃腸減壓的目的和步驟，并能配合保持舒適體位。

4測量長度：胃管深度標(biāo)準(zhǔn)測法—自病人耳垂至鼻尖，再至劍突的距離之和，一般45～55cm。咽部長度測量—鼻尖至耳后10～15cm。18.胃腸減壓—操作步驟1核對醫(yī)囑，備齊用物，檢查胃管是否通暢完整，攜物至床旁，核對患者姓名，做好解釋。2患者取坐位或平臥位，頭稍向后仰，昏迷病人平臥位。潤滑胃管前端，右手鑷子夾住胃管，左手用紗布托著胃管，自鼻孔插入胃中。19.胃腸減壓—操作步驟3當(dāng)胃管插到病人咽喉部時，囑病人做吞咽動作，順式下行胃管以免發(fā)生嗆咳。4插入胃管深度—自病人耳垂至鼻尖，再至劍突的距離之和。一般45—55cm。5插入后膠布胃管固定，連接吸引器，持續(xù)減壓。20.胃腸減壓—觀察護理1保持有效的負(fù)壓吸引—胃管與負(fù)壓器連接緊密，不漏氣；胃減器保持一定的負(fù)壓狀態(tài)。2有效的固定，防止胃管脫出。記錄胃管留置長度，交接班復(fù)查。固定方法（效仿SICU、腫瘤科固定方法），燥動病人預(yù)防措施。21.胃腸減壓—觀察護理3準(zhǔn)確記錄胃液的顏色。正常胃液無色，術(shù)后因混有返流膽汁呈草綠色／黃色，有陳舊性出血為咖啡色。術(shù)后短期內(nèi)可有少量鮮血引出，有鮮血引出時應(yīng)更換胃減器，記錄引流量，多于100ml/h應(yīng)通知醫(yī)生。22.胃腸減壓—觀察護理4準(zhǔn)確記錄胃液的量。準(zhǔn)確記錄應(yīng)—大氣壓下、平視讀數(shù)。若長時間無胃液吸出，注意觀察病人有無腹脹、嘔吐（易發(fā)胃液腸液積存）。出現(xiàn)此情況—通暢胃管，改變體位，適當(dāng)將胃管拔出重新置入到原刻度。無效通知醫(yī)生。23.胃腸減壓—觀察護理5減壓期間應(yīng)禁食，禁口服藥。必要時胃管注入藥物，注意應(yīng)夾閉胃管1－2小時，防止被吸出。6持續(xù)胃減病人每日口腔護理2次，防止口腔逆行感染。7保持胃減器低位防止胃液逆流。

24.胃腸減壓—異常處理異常情況

1抽吸無胃液吸出，先檢查胃管是否盤在嘴中，無再用聽診器聽診。

2昏迷病人聽診器也不可準(zhǔn)確判斷情況下，請麻醉科會診，喉鏡導(dǎo)視下檢查胃管是否誤入氣管或喉鏡引導(dǎo)下重新插胃管。25.胃腸減壓—患者教育1指導(dǎo)患者家屬了解胃腸減壓目的、重要性、注意事項。2囑患者胃腸減壓過程中如有腹脹、腹痛或咽部不適等應(yīng)告知護士予以處理，不可隨意拔管。3告知胃腸減壓期間禁止進食、進水，保持口腔清潔。26.腹腔留置引流管—簡介

引流管：臨床多使用橡膠質(zhì)地或硅膠質(zhì)地外科引流管；放置的位置大致分為臟器吻合口處、腹腔最低位；從腹壁戳孔引流至體外，外接引流袋或負(fù)壓引流器。附-外科引流管（扁形引流管）材質(zhì)硬，不易被壓扁，且管壁留置多孔隙，利于引流防止堵塞。27.腹腔留置引流管—臨床作用

臨床作用：引流吻合口處或腹腔內(nèi)積液，有效預(yù)防腹腔內(nèi)感染。觀察引流液性狀、色有助于判斷腹腔內(nèi)感染的發(fā)生。28.腹腔留置引流管—觀察護理

1妥善固定：

意義—有效預(yù)防腹腔內(nèi)感染，一旦腹腔引流管脫出，消化液漏入腹腔或手術(shù)中積血積液存留于腹腔中，引發(fā)感染性腹膜炎導(dǎo)致腹腔內(nèi)感染。

方法—手術(shù)縫線、膠布固定于腹壁皮膚；引流袋固定于病服上，避免翻身、活動時牽拉脫出。29.腹腔留置引流管—觀察護理

2保持有效引流：避免受壓、扭曲、折疊，綁扎腹帶注意腹壁引流管不可打折防止腹引液逆流：平臥位引流管高度低于腋中線，活動／站立低于腹壁引流口經(jīng)常擠捏保持引流通暢30.腹腔留置引流管—觀察護理3觀察記錄引流液顏色、量、性狀

顏色：鮮血—淡血色

量：術(shù)后300－500ml/24h，后逐漸減量

24h引流量小于50ml可考慮拔管性狀：清亮無沉渣31.腹腔留置引流管—觀察護理4預(yù)防感染安爾碘消毒引流管周圍皮膚Qd，無菌操作更換引流袋防止逆流造成逆行感染嚴(yán)禁加壓大量沖洗引流管32.腹腔留置引流管—應(yīng)急處理脫出—

引流管側(cè)臥位，紗布封蓋引流口；備細(xì)的無菌橡膠引流管，以便順原孔插入；觀察腹痛情況，劇烈腹痛，做好術(shù)前準(zhǔn)備。33.胸腔閉式引流管—簡介胸腔閉式引流管：一般采用聚氯乙烯透明管，管壁外徑為1.2cm，內(nèi)徑1.0cm，優(yōu)點是彈力較好，有一定的堅硬度，不易被病人身體壓癟，能見到胸腔內(nèi)引流液的性質(zhì)，及通暢情況，血塊及纖維蛋白凝塊不易吸附于管內(nèi)壁。引流管長度約需80-100cm，包括胸導(dǎo)管在內(nèi)，不能過短，因為病人體位更改時易從胸壁處拉脫，或在接管處脫離。但亦不宜過長，過長時下半段管子蕩下后又上升，該段管內(nèi)積液，產(chǎn)生阻力，有礙通暢引流。正確位置應(yīng)從胸壁成斜坡樣下垂至水封瓶的接頭處，引流收效最佳。胸腔閉式引流是相對密閉系統(tǒng)，由胸腔引流管接水封瓶組成。34.胸腔閉式引流—引流裝置1）單瓶水封閉式引流——集液瓶（水封瓶）的塞上有三個孔，分別插入兩長、一短塑料管，內(nèi)盛無菌生理鹽水至500毫升，長塑料管的下口插至液面下3-4cm，短塑料管下口則遠(yuǎn)離液面，使瓶內(nèi)空氣與外界大氣相通。使用時，長塑料管與病人的胸膜腔引流管相連接，接通后可見長管內(nèi)水柱升高，隨呼吸上下移動。35.胸腔閉式引流管—引流裝置2）雙瓶水封閉式引流——增加一個水封瓶，在引流胸腔內(nèi)液體時，水封下的密閉系統(tǒng)負(fù)壓增強，不會影響引流量的觀察。36.胸腔閉式引流管---臨床作用引流胸腔內(nèi)積氣積液；重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓；促進肺膨脹。平衡胸膜腔兩側(cè)的壓力，預(yù)防縱隔移位及肺萎縮。37.胸腔閉式引流管—觀察護理

1保持管道密閉*隨時檢查引流裝置是否密閉、引流管有無脫落。*保持水封瓶長塑料管沒入水中3-4cm并直立。*使用油紗布嚴(yán)密包蓋胸腔引流管周圍。*搬動病人或更換引流瓶時，應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進入。38.胸腔閉式引流管—觀察護理

2嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，防止逆行感染*保持引流裝置無菌。*保持胸腔引流口處敷料清潔、干燥，一旦滲濕應(yīng)及時更換。*引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60-100cm，保持胸部與引流瓶水面的距離相對垂直，防止瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔。*嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程更換引流瓶。39.胸腔閉式引流管—觀察護理3保持引流通暢體位：病人可取半坐臥位和經(jīng)常改變體位，依靠重力引流。定時擠壓胸腔引流管（1-2次/小時），防止其阻塞、扭曲、受壓。不暢時，隨時擠壓調(diào)整。方法是：先用雙手?jǐn)D壓引流管根部，以免胸內(nèi)膠管側(cè)孔被胸腔內(nèi)纖維蛋白阻塞。然后一手固定膠管根部，另一手順引流管往下擠壓，以免返流和管腔內(nèi)被凝血塊堵塞，同時觀察液體流出情況。鼓勵病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔內(nèi)氣體和液體排出，促進肺擴張。40.胸腔閉式引流管—觀察護理

4觀察和記錄密切觀察水柱隨呼吸上下波動情況，有無波動是引流管是否通暢的重要標(biāo)志。一般情況，水柱波動范圍大約4-6cm，若波動范圍過大，提示可能存在肺不張；若無波動，提示引流管不通暢或肺已經(jīng)完全擴張。觀察并準(zhǔn)確記錄胸腔引流液的性狀及量。術(shù)后24小時內(nèi)正常為鮮紅色血性液體，第一小時可達(dá)100毫升左右，但以后的引流液顏色逐漸變淡紅色，量明顯減少。若手術(shù)24小時后，引流液量不見減少、血色較濃、每小時引流量超過200毫升，持續(xù)3小時不減，并伴有血壓下降、脈快、休克等表現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，作好輸血或再次手術(shù)的準(zhǔn)備。

41.胸腔閉式引流管—觀察護理5拔管指征：一般置引流48—72小時后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24小時不超過50毫升，胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難，即可拔管。護理：協(xié)助拔管，囑病人先深吸一口氣，在其吸氣末迅速拔管，立即用凡士林紗布、敷料迅速封閉胸壁傷口并包扎固定；拔管后觀察——24小時內(nèi)密切觀察是否有胸悶、呼吸困難、滲液、出血及皮下氣腫等，若有異常及時通知醫(yī)生。42.胸腔閉式引流管—應(yīng)急處理阻塞—胸腔閉式引流期間，若病人表現(xiàn)出氣促、胸悶、氣管向健側(cè)偏移等受壓癥狀，提示血塊阻塞引流管，應(yīng)積極采取措施，擠捏或間斷抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通暢并通知醫(yī)生。漏氣—若手術(shù)48—72小時后，平靜狀態(tài)下隨呼吸長塑料管內(nèi)有大量氣泡溢出，水柱波動幅度大應(yīng)注意有無肺泡瘺或支氣管瘺的發(fā)生，有異常應(yīng)及時通知醫(yī)生，禁止夾閉胸腔引流管43.胸腔閉式引流管—應(yīng)急處理

脫出—立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生進一步處理。破裂—玻璃管破裂，應(yīng)迅速將膠管雙折捏緊防止發(fā)生氣胸。更換水封瓶后，必須將引流管末端的玻璃管插入液面下，再蓋好瓶蓋，方可打開止血鉗防止膠管與塑料管脫開，囑病人不可自行拔管。44.氣管插管—簡介氣管插管：將一特制的氣管內(nèi)導(dǎo)管經(jīng)聲門置入氣管的技術(shù)。這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。45.氣管插管—簡介氣管導(dǎo)管一般由聚氯乙烯透明管或純硅膠材質(zhì)制成，質(zhì)地柔軟，對組織刺激小。內(nèi)徑6.0-8.0mm，全長約280-330mm，有刻度標(biāo)識。氣管導(dǎo)管的選擇必須合適，成年男性8.0(mm)，女性7.0-7.5(mm)。充氣套囊以用帶有大容積低壓軟套囊的導(dǎo)管為宜。46.氣管插管—途徑經(jīng)口氣管內(nèi)插管法適于緊急搶救或留管時間不長者，一般24～72h，可延至1周；優(yōu)點—插管的機動性、暫時性及無創(chuàng)性；缺點—不易固定牢固，刺激咽部引起惡心、唾液分泌增多，留置過久壓迫聲帶、易發(fā)壓瘡。經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管法克服經(jīng)口插管的缺點、易忍受、口腔衛(wèi)生易保持，不適于緊急氣道控制的窒息患者。纖維支氣管鏡輔助下氣管內(nèi)插管適用于困難氣管內(nèi)插管。47.氣管插管—臨床作用保持呼吸道通暢,進行有效的人工或機械通氣,防止患者缺氧和二氧化碳潴留。及時吸出氣管內(nèi)分泌物或異物,防止異物進入呼吸道。48.氣管插管—操作配合插管前用物準(zhǔn)備喉鏡、牙墊、氣管導(dǎo)管及導(dǎo)絲、注射器、吸痰管、面罩、簡易呼吸器、吸引器、搶救車、無菌手套、插管用藥。根據(jù)需要備好呼吸機，使一切處于完好狀態(tài)。49.氣管插管—操作配合插管時的配合1)向清醒患者做好解釋工作，使其放松并積極配合。按醫(yī)囑推注用藥，藥量精確。2)使患者去枕仰臥，給氧，使肩部可略抬高5～10cm，充分暴露聲門。3)口咽部分泌物多時要及時吸凈痰液，以免影響插管視野.4)密切關(guān)注患者的生命體征，尤其是心電圖和SpO2的變化。5)導(dǎo)管插入后協(xié)助取出導(dǎo)管內(nèi)芯，吸痰。協(xié)助固定導(dǎo)管，并輔助通氣，觀察胸廓起伏、SpO2，聽診兩肺呼吸音是否對稱，向氣囊注氣4～5ml，測氣囊壓力，氣管內(nèi)給氧，根據(jù)病情需要連接呼吸機。50.氣管插管---觀察護理1導(dǎo)管外留長度的觀察—導(dǎo)管插入氣道固定后，要測量并記錄外留長度，做到班班交接記錄；外留部分變長說明導(dǎo)管有部分脫出、變短說