醫(yī)療糾紛仲裁協(xié)議（公正·高效版）第一條仲裁協(xié)議的訂立甲方（患者方）：____________________身份證號：__________________________住址：______________________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：__________________法定代表人：________________________地址：______________________________鑒于甲乙雙方就醫(yī)療糾紛事宜，本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，同意通過仲裁方式解決爭議，特訂立本協(xié)議。第二條仲裁事項雙方同意將因下列醫(yī)療行為引起的爭議提交仲裁：1.診斷、治療過程中的醫(yī)療行為爭議2.醫(yī)療費用收取爭議3.醫(yī)療損害賠償爭議4.其他與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的爭議第三條仲裁機構(gòu)的選擇雙方一致同意選擇____________仲裁委員會作為仲裁機構(gòu)，該仲裁委員會的仲裁規(guī)則為本協(xié)議的組成部分。第四條仲裁程序的啟動1.任何一方認(rèn)為發(fā)生本協(xié)議第二條約定的爭議時，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ桨l(fā)出書面仲裁通知2.仲裁通知應(yīng)當(dāng)載明爭議的事實、理由和具體的仲裁請求3.收到仲裁通知的一方應(yīng)當(dāng)在收到之日起15日內(nèi)作出書面答復(fù)第五條仲裁庭的組成1.仲裁庭由三名仲裁員組成，雙方各選定一名仲裁員，第三名仲裁員由雙方共同選定2.如雙方在收到仲裁通知之日起30日內(nèi)未能就第三名仲裁員達(dá)成一致，由仲裁委員會主任指定3.仲裁員應(yīng)當(dāng)具有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景或豐富的醫(yī)療糾紛處理經(jīng)驗第六條證據(jù)的提交與質(zhì)證1.雙方應(yīng)當(dāng)在仲裁庭規(guī)定的期限內(nèi)提交所有相關(guān)證據(jù)材料2.證據(jù)材料包括但不限于：病歷資料、檢查報告、費用單據(jù)、證人證醫(yī)療糾紛仲裁協(xié)議相關(guān)分析附件列表1.患者身份證明文件（身份證復(fù)印件）2.醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件3.相關(guān)病歷資料（門診病歷、住院病歷、檢查報告等）4.醫(yī)療費用清單及繳費憑證5.醫(yī)學(xué)鑒定報告（如有）6.證人證言材料7.相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)范性文件8.仲裁機構(gòu)規(guī)則文件9.雙方授權(quán)委托書（如委托代理人）10.其他與爭議相關(guān)的證據(jù)材料違約行為羅列及認(rèn)定違約行為類型甲方（患者方）違約行為：1.未按約定時間提交證據(jù)材料2.提供虛假證據(jù)或信息3.無正當(dāng)理由拒不參加仲裁庭審4.泄露仲裁過程中的保密信息5.拒不履行生效仲裁裁決乙方（醫(yī)療機構(gòu)）違約行為：1.隱瞞或篡改病歷資料2.拒不提供相關(guān)醫(yī)療記錄3.無正當(dāng)理由拒不參加仲裁4.泄露患者隱私信息5.拒不執(zhí)行仲裁裁決違約行為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)時間違約認(rèn)定：超過約定期限15日未履行義務(wù)視為違約因不可抗力導(dǎo)致的延誤需提供相應(yīng)證明證據(jù)違約認(rèn)定：提供虛假證據(jù)經(jīng)核實即構(gòu)成違約隱瞞關(guān)鍵證據(jù)經(jīng)仲裁庭認(rèn)定構(gòu)成違約程序違約認(rèn)定：無正當(dāng)理由缺席庭審視為違約拒不配合仲裁庭調(diào)查構(gòu)成違約法律名詞及解釋核心法律概念仲裁協(xié)議：雙方當(dāng)事人自愿將爭議提交仲裁機構(gòu)解決的書面協(xié)議，具有排除法院管轄的效力。仲裁庭：由仲裁員組成的審理爭議的臨時性機構(gòu)，獨立行使仲裁權(quán)。仲裁裁決：仲裁庭對爭議作出的具有法律約束力的決定，與法院判決具有同等效力。終局性：仲裁裁決一經(jīng)作出即發(fā)生法律效力，