多發(fā)性硬化與視神經(jīng)脊髓炎

研究進(jìn)展

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)二科

竇榮花多發(fā)性硬化與視神經(jīng)脊髓炎多發(fā)性硬化（MS）和視神經(jīng)脊髓炎（NMO）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)的脫髓鞘疾??；兩者之間的關(guān)系一直存在爭(zhēng)論；NMO在病程、病理生理機(jī)制、藥物療效以及預(yù)后與MS均不同；視神經(jīng)脊髓炎多發(fā)性硬化年齡性別（女：男）任何年齡，青年多見(jiàn)可高達(dá)9：1兒童和50歲以上少見(jiàn)2：1發(fā)病嚴(yán)重程度中至重度輕至中度發(fā)病遺留障礙可致盲或嚴(yán)重視力障礙、截癱無(wú)或輕度臨床病程>85％為復(fù)發(fā)型，較少發(fā)展為繼發(fā)進(jìn)展型，少數(shù)為單時(shí)相型85％為復(fù)發(fā)－緩解型，最后大多發(fā)展成繼發(fā)進(jìn)展型，15％為原發(fā)進(jìn)展型腦脊液細(xì)胞白細(xì)胞>5/mm3,35%CSF白細(xì)胞>50/mm3,中性粒細(xì)胞較常見(jiàn)，甚至可見(jiàn)嗜酸細(xì)胞多數(shù)正常，最高白細(xì)胞<50/mm3淋巴細(xì)胞為主腦脊液寡克隆區(qū)帶陽(yáng)性20％85％IgG指數(shù)正常多增高脊髓MRI長(zhǎng)脊髓病灶>3個(gè)椎體節(jié)段，軸位像多位于脊髓中央脊髓病灶<2個(gè)椎體節(jié)段，多偏心分布于白質(zhì)腦MRINMO-IgG無(wú)，或呈點(diǎn)片狀位于皮質(zhì)下、下丘腦、丘腦導(dǎo)水管周?chē)?，病灶無(wú)強(qiáng)化大多陽(yáng)性側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦及腦干新病灶可強(qiáng)化大多陰性種族差異非白種人易感白種人易感MS與NMO的脊髓病變特點(diǎn)NMO-IgG和水通道蛋白42004年Lennon等發(fā)現(xiàn)NMO患者的血清中存在能和小鼠腦組織選擇性結(jié)合的自身抗體（NMO-IgG）。2005年Lennon等證實(shí)NMO-IgG特異性靶點(diǎn)是AQP4(NMO-IgG就是AQP4-Ab)。AQP4主要位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)血腦屏障上的星形膠質(zhì)細(xì)胞足突上，以視神經(jīng)、脊髓，下丘腦等部位最常見(jiàn)；NMO-IgG和水通道蛋白4NMO-IgG，即水通道蛋白4(aquaporin-4,AQP4)抗體的發(fā)現(xiàn)表明NMO是一種自身免疫性通道病。NMO-IgG診斷美國(guó)NMO患者敏感度和特異性分別達(dá)73%和91%；血清NMO-IgG診斷中國(guó)NMO的敏感度達(dá)67％，特異性達(dá)92％。NMO腦部病灶的影像學(xué)特征多發(fā)性硬化腦部MRI表現(xiàn)1999年版NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)：除視神經(jīng)和脊髓外，無(wú)其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的證據(jù)

2006年Wingerchuk診斷標(biāo)準(zhǔn)：脊髓MRI異常病灶延伸3個(gè)椎體節(jié)段以上頭顱MRI不符合MS診斷標(biāo)準(zhǔn);血清NMO-IgG陽(yáng)性

2007年Wingerchuk早期診斷NMO標(biāo)準(zhǔn)：脊髓MRI的縱軸上有超過(guò)三個(gè)節(jié)段的彌漫的脊髓灰質(zhì)和白質(zhì)的病灶，而腦MRI正常腦脊液OCB（－），但腦脊液有增多的多核白細(xì)胞血清NMO-IgG陽(yáng)性NMO診斷標(biāo)準(zhǔn)表22006年改版的Wingerchuck視神經(jīng)脊髓炎診斷標(biāo)準(zhǔn)必要條件視神經(jīng)炎

急性脊髓炎支持條件至少滿(mǎn)足2條脊髓MRI病灶長(zhǎng)于3個(gè)椎體節(jié)段

頭顱MRI不符合多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)

NMO-IgG血清學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性

NMO疾病譜指潛在免疫病理機(jī)制與NMO相近但臨床受累局限，不完全符合NMO者，包括：受累部位局限的類(lèi)型，如長(zhǎng)節(jié)段橫斷性脊髓炎，復(fù)發(fā)性孤立性視神經(jīng)炎和雙側(cè)視神經(jīng)炎；在器官特異性或非器官特異性自身免疫疾病背景下發(fā)生的NMO；伴有癥狀性或無(wú)癥狀性腦內(nèi)病灶的不典型病例；亞洲國(guó)家的視神經(jīng)脊髓型MS(OSMS）SellnerJ,BoggildM，ClanetM，etal.視神經(jīng)脊髓炎診斷和治療指南.EurJNeurol，2010多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)1983年P(guān)oserCriteria：分為臨床確診、實(shí)驗(yàn)室支持確診、臨床可能、實(shí)驗(yàn)室可能；2001年McDonaldCriteria：簡(jiǎn)化為兩類(lèi)(確診、可能)，并引入MRI檢查結(jié)果強(qiáng)調(diào)時(shí)間（DIT）和空間（DIS）上的多發(fā)性多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)

Poser診斷標(biāo)準(zhǔn)2001年McDonal診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷分類(lèi)4類(lèi)（臨床確診、實(shí)驗(yàn)室支持確診、臨床可能、實(shí)驗(yàn)室可能）2類(lèi)（確診、可能）證據(jù)來(lái)源引入了各種輔助檢查等亞臨床證據(jù):頭顱MRI或神經(jīng)電生理證實(shí)亞臨床損害；CSF陽(yáng)性是是實(shí)驗(yàn)室支持的唯一依據(jù)增加了MRI判斷DIT和DIS的標(biāo)準(zhǔn)；肯定了CSF和VEP對(duì)非典型患者的輔助診斷作用

敏感性敏感性較低敏感性較高特異性特異性較高特異性較差早期診斷兩次發(fā)作須累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位可以在第二次臨床發(fā)作之前即作出早期明確診斷多發(fā)性硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)的演變2005年修訂McDonaldCriteria：強(qiáng)調(diào)MRI病灶在時(shí)間多發(fā)性上的重要性，進(jìn)一步闡釋了脊髓病變?cè)谠\斷中的意義；2010年再次修訂McDonaldCriteria：DIS和DIT的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)得到了簡(jiǎn)化，提高了診斷的敏感性（72%vs60%）而特異性不變（87%vs88%）。MS和NMO的治療MS急性期治療大劑量甲強(qiáng)龍沖擊血漿置換滴注免疫球蛋白緩解期治療β-干擾素米托蒽醌那他珠單抗NMO急性期治療大劑量甲強(qiáng)龍沖擊血漿置換滴注免疫球蛋白緩解期治療硫唑嘌呤利妥昔單抗麥考