球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)的操作要點(diǎn)演講人01.02.03.04.05.目錄球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)的操作要點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)成功的“基石”術(shù)中操作：精準(zhǔn)制導(dǎo)的“核心戰(zhàn)場(chǎng)”術(shù)后處理：全程護(hù)航的“康復(fù)保障”總結(jié)與展望01球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)的操作要點(diǎn)球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)的操作要點(diǎn)作為脊柱外科領(lǐng)域治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）、椎體血管瘤及某些轉(zhuǎn)移性椎體腫瘤的重要微創(chuàng)技術(shù)，球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)（PercutaneousKyphoplasty,PKP）憑借其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、止痛效果確切等優(yōu)勢(shì)，已成為臨床實(shí)踐中的常規(guī)術(shù)式。在多年臨床實(shí)踐中，我深刻體會(huì)到：該手術(shù)的成功不僅依賴于術(shù)者對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的熟悉與操作技巧的熟練，更在于對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)細(xì)節(jié)的精準(zhǔn)把控——從術(shù)前評(píng)估的“縝密規(guī)劃”，到術(shù)中操作的“精準(zhǔn)制導(dǎo)”，再到術(shù)后管理的“全程護(hù)航”，環(huán)環(huán)相扣，缺一不可。本文將結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述PKP的操作要點(diǎn)，以期為同行提供參考，共同提升手術(shù)質(zhì)量與患者outcomes。02術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)成功的“基石”術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)成功的“基石”術(shù)前準(zhǔn)備是PKP手術(shù)的“第一步”，也是決定手術(shù)方向與安全性的核心環(huán)節(jié)。這一階段的目標(biāo)是：全面評(píng)估患者病情，明確手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證，制定個(gè)體化手術(shù)方案，并充分告知患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全。患者評(píng)估：多維度的“病情畫像”病史采集與體格檢查病史采集需重點(diǎn)關(guān)注患者年齡、骨質(zhì)疏松程度、骨折時(shí)間（新鮮骨折通常指2周內(nèi)，陳舊骨折超過3個(gè)月）、基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、高血壓、出血性疾?。┘伴L期用藥史（尤其是抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素）。我曾接診一例長期服用阿司匹林的老年患者，術(shù)前未停藥即手術(shù)，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血不止，這一教訓(xùn)讓我深刻意識(shí)到：詳細(xì)詢問用藥史是避免術(shù)中出血的關(guān)鍵。體格檢查需明確責(zé)任椎體：通過叩擊痛定位（病變椎體棘突壓痛、叩擊痛陽性）、神經(jīng)功能評(píng)估（如Frankel分級(jí)判斷有無脊髓神經(jīng)壓迫）及脊柱穩(wěn)定性檢查（如“搓澡試驗(yàn)”觀察椎體間活動(dòng)度），避免將疼痛源于其他節(jié)段的患者誤診為椎體骨折?；颊咴u(píng)估：多維度的“病情畫像”影像學(xué)評(píng)估：手術(shù)的“導(dǎo)航地圖”影像學(xué)檢查是術(shù)前評(píng)估的核心，需結(jié)合X線、CT及MRI，多維度評(píng)估椎體形態(tài)、骨折類型及周圍結(jié)構(gòu)。-X線片：初篩椎體壓縮程度（按Genant分型：輕度壓縮（20%-25%）、中度（25%-40%）、重度（>40%）），觀察椎體邊緣骨質(zhì)增生、椎間隙高度及脊柱序列（有無后凸畸形）。-CT掃描：重點(diǎn)評(píng)估椎體后壁完整性（有無破裂、缺損），這是決定能否行PKP的關(guān)鍵——若后壁不完整，骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；同時(shí)觀察椎弓根形態(tài)（有無狹窄、畸形）、椎體內(nèi)“真空裂隙”（提示椎體壞死或假關(guān)節(jié)形成）?；颊咴u(píng)估：多維度的“病情畫像”影像學(xué)評(píng)估：手術(shù)的“導(dǎo)航地圖”-MRI檢查：明確骨折時(shí)間（新鮮骨折T1WI低信號(hào)、T2WI/STIR高信號(hào)；陳舊骨折T1WI等/低信號(hào)、T2WI等/低信號(hào)），排除椎體感染（椎體信號(hào)異常、椎旁軟組織腫脹）及腫瘤（椎體破壞、椎管內(nèi)占位）。我曾遇一例“骨質(zhì)疏松骨折”患者，MRI提示椎體信號(hào)不均，進(jìn)一步活檢確診為多發(fā)性骨髓瘤，這一案例凸顯了MRI在鑒別診斷中的不可替代性?；颊咴u(píng)估：多維度的“病情畫像”實(shí)驗(yàn)室檢查：排除“潛在風(fēng)險(xiǎn)”常規(guī)檢查包括血常規(guī)（排除感染、貧血）、凝血功能（PT、APTT、INR，確保無凝血障礙）、肝腎功能（評(píng)估骨水泥代謝及耐受能力）、電解質(zhì)（糾正低鈣、低鉀，降低骨水泥聚合反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)）及腫瘤標(biāo)志物（懷疑轉(zhuǎn)移瘤時(shí)需完善）。適應(yīng)證與禁忌證：嚴(yán)格把控“手術(shù)邊界”絕對(duì)適應(yīng)證-癥狀性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF），經(jīng)保守治療（臥床、鎮(zhèn)痛、抗骨質(zhì)疏松）4周無效，或疼痛嚴(yán)重影響生活質(zhì)量（VAS評(píng)分≥5分）；-椎體血管瘤伴明顯疼痛或病理性骨折；-椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤（溶骨性）導(dǎo)致的頑固性疼痛，預(yù)期生存期>3個(gè)月。適應(yīng)證與禁忌證：嚴(yán)格把控“手術(shù)邊界”相對(duì)適應(yīng)證-陳舊性椎體壓縮骨折（>3個(gè)月）后凸畸形明顯，需行椎體后凸成形術(shù)（PKP）矯正；-輕度椎體后壁破損（但無明顯椎管侵占），術(shù)中可謹(jǐn)慎操作。適應(yīng)證與禁忌證：嚴(yán)格把控“手術(shù)邊界”絕對(duì)禁忌證1-椎體感染（化膿性或結(jié)核性）；2-椎體骨折合并脊髓神經(jīng)壓迫（需開放減壓）；3-凝血功能障礙或未糾正的出血性疾?。?-對(duì)骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA）過敏者。適應(yīng)證與禁忌證：嚴(yán)格把控“手術(shù)邊界”相對(duì)禁忌證-嚴(yán)重心肺功能障礙無法耐受手術(shù)者；-椎體壓縮程度>70%（椎體“塌陷”嚴(yán)重，穿刺困難）；-長期使用抗凝藥物未停藥（需提前5-7天停用華法林，3天停用低分子肝素）。器械與設(shè)備準(zhǔn)備：“工欲善其事，必先利其器”穿刺系統(tǒng)-工作套管：直徑4.0-6.0mm，配套擴(kuò)張器；-導(dǎo)絲：J型導(dǎo)絲，引導(dǎo)工作套管置入。-穿刺針：常用11G-13G帶芯穿刺針，根據(jù)椎弓根大小選擇（腰椎多用11G，胸椎多用13G）；器械與設(shè)備準(zhǔn)備：“工欲善其事，必先利其器”球囊擴(kuò)張系統(tǒng)-球囊：容量1.0-4.0ml（根據(jù)椎體大小選擇），通常胸椎選擇1.0-2.5ml，腰椎選擇2.5-4.0ml；01-壓力泵：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)球囊擴(kuò)張壓力（安全壓力≤300psi，避免球囊破裂）；02-對(duì)比劑：稀釋的碘對(duì)比劑（1:1造影劑與生理鹽水混合），用于球囊顯影。03器械與設(shè)備準(zhǔn)備：“工欲善其事，必先利其器”骨水泥系統(tǒng)1-骨水泥粉液：PMMA粉劑（含硫酸鋇顯影劑）與液劑，粉液比通常為2:1-3:1（根據(jù)黏稠度調(diào)整）；2-攪拌器：手動(dòng)或電動(dòng)攪拌，攪拌時(shí)間1-2分鐘（避免骨水泥過稀導(dǎo)致滲漏）；3-注射器：1ml或2ml注射器（控制骨水泥注入速度）。器械與設(shè)備準(zhǔn)備：“工欲善其事，必先利其器”影像設(shè)備-C型臂X線機(jī)：術(shù)中實(shí)時(shí)透視，要求具備“雙向透視”（正側(cè)位）功能，確保穿刺精準(zhǔn)；-CT（可選）：對(duì)于復(fù)雜病例（如椎弓根狹窄、椎體后壁破損），可術(shù)前CT引導(dǎo)或術(shù)中三維導(dǎo)航。患者準(zhǔn)備與知情同意患者準(zhǔn)備-術(shù)前禁食8小時(shí)、禁水4小時(shí)，預(yù)防麻醉誤吸；-術(shù)區(qū)備皮（范圍以病變椎體為中心，上下各延伸2個(gè)椎體），碘伏消毒、鋪巾；-建立靜脈通路（18G留置針），備搶救藥品（如腎上腺素、地塞米松）。患者準(zhǔn)備與知情同意知情同意需向患者及家屬詳細(xì)告知手術(shù)目的、過程、風(fēng)險(xiǎn)（如骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷、肺栓塞、相鄰椎體骨折等）及術(shù)后注意事項(xiàng)，簽署手術(shù)知情同意書。我常對(duì)患者說：“手術(shù)就像‘修房子’，我們會(huì)用最精細(xì)的方式‘加固’您的椎體，但任何操作都有風(fēng)險(xiǎn)，我們會(huì)盡全力避免，您也需要積極配合?！薄@種坦誠的溝通往往能緩解患者緊張情緒，提高依從性。03術(shù)中操作：精準(zhǔn)制導(dǎo)的“核心戰(zhàn)場(chǎng)”術(shù)中操作：精準(zhǔn)制導(dǎo)的“核心戰(zhàn)場(chǎng)”術(shù)中操作是PKP手術(shù)的“核心環(huán)節(jié)”，需嚴(yán)格遵循“無菌原則、精準(zhǔn)穿刺、低壓擴(kuò)張、緩慢注射”的原則，每一步都需在C臂機(jī)實(shí)時(shí)監(jiān)控下完成。以下以經(jīng)皮椎弓根入路（最常用）為例，詳細(xì)闡述操作要點(diǎn)。麻醉與體位：為手術(shù)“創(chuàng)造最佳條件”麻醉方式-局部麻醉：適用于手術(shù)時(shí)間短、患者耐受性好者，常用1%利多卡因5-10ml局部浸潤麻醉（包括皮膚、皮下、椎弓根骨膜）；01-椎管內(nèi)麻醉：適用于緊張、疼痛敏感患者，但需注意血壓波動(dòng)（老年骨質(zhì)疏松患者多合并高血壓，需預(yù)防低血壓）；02-全身麻醉：適用于多節(jié)段手術(shù)或合并嚴(yán)重心肺疾病患者，需麻醉科配合。03麻醉與體位：為手術(shù)“創(chuàng)造最佳條件”手術(shù)體位-俯臥位：最常用，腹部懸空（避免腹腔壓力增高導(dǎo)致椎體靜脈叢充血，增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)），胸部、髂部墊軟枕，確保脊柱生理曲度；-側(cè)臥位：適用于單側(cè)入路或肥胖患者，但需注意透視角度調(diào)整。定位與穿刺：精準(zhǔn)“抵達(dá)目標(biāo)”定位是穿刺的第一步，需結(jié)合體表標(biāo)志與C臂機(jī)透視，確保穿刺針準(zhǔn)確進(jìn)入椎弓根。定位與穿刺：精準(zhǔn)“抵達(dá)目標(biāo)”體表定位-胸椎：病變椎體棘突下緣旁開2-3cm（椎弓根投影點(diǎn)）；-腰椎：病變椎體棘突上緣旁開2-3cm（腰椎椎弓根較粗，可適當(dāng)向外側(cè)偏移）。定位與穿刺：精準(zhǔn)“抵達(dá)目標(biāo)”C臂機(jī)透視定位-正位透視：調(diào)整C臂機(jī)，使椎弓根“眼狀”影顯示清晰（椎弓根皮質(zhì)骨呈“環(huán)形”高密度影，內(nèi)側(cè)緣與椎體中線的距離為穿刺參考點(diǎn)）；-側(cè)位透視：確認(rèn)椎體壓縮程度及穿刺方向（避免進(jìn)入椎管）。定位與穿刺：精準(zhǔn)“抵達(dá)目標(biāo)”穿刺步驟（1）皮膚切口：定位點(diǎn)用尖刀切0.5cm小口，切開皮膚、皮下組織，直至深筋膜。（2）穿刺針置入：-初始角度：正位透視下，穿刺針尖與矢狀面成15-20角（胸椎）或10-15角（腰椎），向外側(cè)傾斜5-10（避免穿出椎弓根外側(cè)壁）；-側(cè)位透視：穿刺針尖對(duì)準(zhǔn)椎體前1/3處（避免損傷椎體前緣大血管），緩慢進(jìn)針，每進(jìn)針2mm透視一次，直至針尖達(dá)椎體后1/3處（正位透視顯示針尖位于椎弓根“眼狀”影內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位位于椎體后壁）。（3）工作套管置入：確認(rèn)穿刺針位置無誤后，沿導(dǎo)絲置入工作套管，套管前端需超過椎弓定位與穿刺：精準(zhǔn)“抵達(dá)目標(biāo)”穿刺步驟根皮質(zhì)，位于椎體后壁前方5-10mm。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：穿刺過程中若遇阻力（如碰到骨皮質(zhì)），不可強(qiáng)行進(jìn)針，需調(diào)整角度或重新定位；若正位透視針尖超出椎弓根內(nèi)側(cè)緣（“突破”內(nèi)側(cè)皮質(zhì)），提示可能損傷椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，應(yīng)立即停止并重新穿刺。球囊擴(kuò)張：為骨水泥“創(chuàng)造空間”球囊擴(kuò)張是PKP的特色步驟，通過球囊膨脹恢復(fù)椎體高度、形成空腔，降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。球囊擴(kuò)張：為骨水泥“創(chuàng)造空間”球囊置入-移除穿刺針內(nèi)芯，置入可擴(kuò)張球囊，球囊中段需位于椎體前中柱（壓縮骨折區(qū)域），避免位于椎體后緣（防止撐破后壁）。球囊擴(kuò)張：為骨水泥“創(chuàng)造空間”擴(kuò)張壓力與容量-連接壓力泵，以0.1ml/s的速度緩慢注入對(duì)比劑，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)壓力（初始?jí)毫νǔ?0-100psi，最大壓力≤300psi）；-當(dāng)壓力突然下降（提示球囊破裂）或椎體高度恢復(fù)滿意（側(cè)位透視見椎體前緣高度恢復(fù)50%-70%）時(shí)，停止擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張：為骨水泥“創(chuàng)造空間”撤出球囊-緩慢回抽對(duì)比劑，待球囊完全萎陷后，連同套管一同撤出，保留工作套管于椎體內(nèi)。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：球囊擴(kuò)張時(shí)需“緩慢低壓”，避免因壓力過高導(dǎo)致椎體皮質(zhì)破裂（尤其是椎體后壁）；若擴(kuò)張過程中椎體高度恢復(fù)不明顯，可考慮雙側(cè)球囊擴(kuò)張（單側(cè)擴(kuò)張可能因偏心導(dǎo)致矯正不足）。骨水泥注射：填充“核心步驟”骨水泥注射是PKP的“關(guān)鍵一步”，需控制注入量、速度及黏稠度，確保有效填充的同時(shí)避免滲漏。骨水泥注射：填充“核心步驟”骨水泥調(diào)配-按粉液比2:1-3:1攪拌粉劑與液劑，攪拌至“牙膏狀”（拉絲期：提起攪拌棒可見3-5cm長絲條，此時(shí)黏稠度適宜）；-用1ml注射器抽取骨水泥，避免混入氣泡（氣泡可能導(dǎo)致椎體內(nèi)“占位效應(yīng)”或肺栓塞）。骨水泥注射：填充“核心步驟”注射技巧-將注射器通過工作套管置入椎體中央（避免靠近椎體后壁），在C臂機(jī)持續(xù)透視下緩慢注射（初始速度0.1ml/s）；-正位透視：骨水泥呈“彌散狀”填充椎體，避免偏向一側(cè)（單側(cè)入路時(shí)需確保過中線）；-側(cè)位透視：當(dāng)骨水泥接近椎體后壁（距離后壁2-3mm）或滲漏至椎旁、椎間盤時(shí)，立即停止注射。010302骨水泥注射：填充“核心步驟”注入量控制-胸椎：2-4ml（椎體較小，注入過多易滲漏）；-腰椎：4-6ml（椎體較大，但需避免過度填充導(dǎo)致相鄰椎體應(yīng)力增加）。個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：骨水泥注射過程中需“動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)”，若發(fā)現(xiàn)滲漏（如椎旁軟組織內(nèi)出現(xiàn)高密度影、患者出現(xiàn)下肢放射痛），應(yīng)立即停止注射并調(diào)整體位（如頭高腳低位減少滲漏）；若骨水泥在椎體內(nèi)彌散不佳，可輕微旋轉(zhuǎn)套管或調(diào)整注射方向。拔管與閉合：完成“最后一步”拔管-骨水泥固化時(shí)間約10-15分鐘（面團(tuán)期后），待C臂機(jī)確認(rèn)骨水泥已完全固化（不再流動(dòng)）后，緩慢撤出工作套管。拔管與閉合：完成“最后一步”切口處理-按壓穿刺點(diǎn)3-5分鐘止血，碘伏消毒，無菌敷料覆蓋，無需縫合（小切口可自行愈合）。04術(shù)后處理：全程護(hù)航的“康復(fù)保障”術(shù)后處理：全程護(hù)航的“康復(fù)保障”術(shù)后處理是PKP手術(shù)的“收尾環(huán)節(jié)”，需密切觀察患者生命體征、神經(jīng)功能及并發(fā)癥，指導(dǎo)患者早期康復(fù)訓(xùn)練，確保手術(shù)效果最大化。常規(guī)監(jiān)測(cè)與護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)-術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，尤其關(guān)注老年患者（預(yù)防術(shù)后低血壓、心律失常）。常規(guī)監(jiān)測(cè)與護(hù)理神經(jīng)功能評(píng)估-術(shù)后6小時(shí)內(nèi)反復(fù)檢查患者雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能（如足背伸、跖屈肌力），詢問有無下肢疼痛、麻木（警惕骨水泥滲漏導(dǎo)致神經(jīng)壓迫）。常規(guī)監(jiān)測(cè)與護(hù)理體位與活動(dòng)-平臥6小時(shí)（減少椎體壓力），之后可軸線翻身（避免扭曲脊柱）；-術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可下床活動(dòng)（佩戴腰圍），避免劇烈彎腰、負(fù)重（3個(gè)月內(nèi)避免提>5kg物品）。并發(fā)癥觀察與處理骨水泥滲漏-類型：椎間盤滲漏（最常見，多因骨水泥注入過多或黏稠度過低）、椎管內(nèi)滲漏（嚴(yán)重，可導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷）、椎旁軟組織滲漏（多無癥狀）。-處理：無癥狀滲漏可觀察；有神經(jīng)壓迫癥狀者需立即手術(shù)減壓；肺栓塞（罕見但致命，需緊急搶救）。并發(fā)癥觀察與處理鄰近椎體骨折-原因：骨水泥填充導(dǎo)致相鄰椎體應(yīng)力集中、骨質(zhì)疏松進(jìn)展。-預(yù)防：術(shù)后規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療（鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽類藥物），定期復(fù)查骨密度。并發(fā)癥觀察與處理感染-表現(xiàn)：術(shù)后3天內(nèi)出現(xiàn)切口紅腫、熱痛、滲液，伴發(fā)熱。