白血病干細胞靶向清除新策略演講人04/現(xiàn)有靶向清除策略的進展與局限性03/白血病干細胞的生物學特性與靶向清除的核心挑戰(zhàn)02/引言：白血病干細胞——白血病復發(fā)與難治的“根源堡壘”01/白血病干細胞靶向清除新策略06/臨床轉(zhuǎn)化前景與挑戰(zhàn)：從實驗室病床旁的“最后一公里”05/新興靶向清除策略：多維度、系統(tǒng)性“圍剿”LSCs08/總結(jié)：以LSCs為靶點，筑牢白血病根治的“核心防線”07/未來展望：走向白血病根治的“精準之路”目錄01白血病干細胞靶向清除新策略02引言：白血病干細胞——白血病復發(fā)與難治的“根源堡壘”引言：白血病干細胞——白血病復發(fā)與難治的“根源堡壘”作為一名長期投身白血病基礎研究與臨床轉(zhuǎn)化的一線工作者，我深知白血病治療領域面臨的嚴峻挑戰(zhàn)：盡管化療、靶向治療、造血干細胞移植等手段已顯著改善患者生存，但復發(fā)與難治仍是阻礙長期無病生存的主要障礙。近年來，隨著腫瘤干細胞理論的深入，學界逐漸認識到，白血病干細胞（LeukemiaStemCells,LSCs）是白血病發(fā)生、發(fā)展、復發(fā)及耐藥的“種子細胞”。它們具有自我更新、分化潛能、耐藥性及免疫逃逸等特性，如同潛伏在體內(nèi)的“堡壘”，傳統(tǒng)治療手段難以徹底清除，導致疾病“春風吹又生”。因此，以LSCs為靶點的精準清除策略，已成為當前白血病治療領域的核心方向與前沿熱點。本文將結(jié)合最新研究進展，系統(tǒng)闡述LSCs的生物學特性、靶向清除的現(xiàn)有挑戰(zhàn)、新興策略及未來展望，旨在為同行提供從基礎機制到臨床轉(zhuǎn)化的全面視角，共同推動白血病治療從“疾病緩解”向“根治”的跨越。03白血病干細胞的生物學特性與靶向清除的核心挑戰(zhàn)1白血病干細胞的定義與起源LSCs是一類存在于白血病細胞群體中，具備自我更新能力、可分化生成白血病細胞克隆，并驅(qū)動疾病進展的原始細胞亞群。其起源可能涉及兩種途徑：一是正常造血干細胞（HematopoieticStemCells,HSCs）在遺傳突變（如FLT3-ITD、NPM1突變等）作用下惡性轉(zhuǎn)化；二是白血病細胞克隆通過表觀遺傳重編程或基因不穩(wěn)定性獲得“干細胞樣”特性。單細胞測序技術證實，不同亞型白血?。ㄈ缂毙运柘蛋籽ML、慢性淋巴細胞白血病CLL）的LSCs起源可能存在異質(zhì)性，這為靶向治療帶來了復雜性。2LSCs的核心生物學特性LSCs的“惡性”源于其獨特的生物學特性，這些特性使其成為治療中的“硬骨頭”：-自我更新能力異常：通過激活Wnt/β-catenin、Notch、Hedgehog等經(jīng)典干細胞信號通路，LSCs可不對稱分裂，維持自身數(shù)量并持續(xù)產(chǎn)生白血病細胞，導致疾病進展與復發(fā)。-分化阻滯：LSCs常停滯在早期造血階段（如AML的LSCs多位于CD34+CD38-表型），無法正常分化成熟，使得依賴細胞周期特異性藥物（如阿糖胞苷）的化療難以奏效。-耐藥性增強：LSCs高表達ABC轉(zhuǎn)運蛋白（如ABCB1、ABCG2），可主動外排化療藥物；同時，其DNA修復能力（如ATM/ATR通路激活）和抗凋亡蛋白（如BCL-2、MCL-1）高表達，進一步抵抗化療與靶向藥物的殺傷。2LSCs的核心生物學特性-免疫逃逸：LSCs通過低表達MHC-I類分子、上調(diào)免疫檢查點分子（如PD-L1、CD47），以及分泌免疫抑制性細胞因子（如TGF-β、IL-10），逃避免疫系統(tǒng)的監(jiān)視與清除。-微環(huán)境依賴性：LSCs定位于骨髓造血微環(huán)境（BoneMarrowNiche）的特定niches（如成骨細胞內(nèi)皮細胞niche、CXCL12-abundantreticular細胞niche），通過與基質(zhì)細胞、細胞因子（如CXCL12、SCF）的相互作用，獲得生存與自我更新的支持，形成“庇護所”效應。3靶向LSCs的固有挑戰(zhàn)基于上述特性，LSCs的靶向清除面臨多重挑戰(zhàn)：-異質(zhì)性高：同一白血病患者體內(nèi)，LSCs可能存在遺傳與表觀的異質(zhì)性，單一靶點難以覆蓋所有克??；-與正常HSCs相似性高：LSCs與HSCs共享部分表面標志物（如CD34、CD123）及信號通路，靶向治療易造成“誤傷”，導致骨髓抑制等不良反應；-動態(tài)可塑性：LSCs可通過表觀遺傳修飾或微環(huán)境信號誘導“非LSCs”向LSCs轉(zhuǎn)化，產(chǎn)生耐藥；-微屏障保護：骨髓微環(huán)境的物理屏障（如基質(zhì)細胞網(wǎng)絡）與化學屏障（如低氧、酸性微環(huán)境），限制了藥物對LSCs的滲透與作用。04現(xiàn)有靶向清除策略的進展與局限性1表面抗原靶向治療LSCs表面特異性抗原是傳統(tǒng)靶向治療的重要方向，主要包括：-CD33靶向：吉妥珠單抗奧唑米星（Gemtuzumabozogamicin,GO）是首個獲批的CD33靶向藥物，由抗CD33單抗與細胞毒劑Calicheamicin偶聯(lián)，通過抗體依賴性細胞毒性（ADCC）和藥物釋放殺傷白血病細胞。然而，臨床研究顯示，GO單藥療效有限，且與化療聯(lián)用可能增加肝毒性，其對CD33低表達或陰性的LSCs效果不佳。-CD123靶向：CD123（IL-3受體α鏈）在AML、B-ALL的LSCs中高表達，而正常HSCs低表達，是理想的靶點。Tagraxofusp（SL-401）是一種CD123靶向毒素融合蛋白，在復發(fā)/難治性AML/ALL中顯示出一定療效，但常見毛細血管滲漏綜合征等不良反應。此外，抗CD123單抗（如Talacotuzumab）、CAR-T細胞也在臨床前研究中取得進展，但T細胞耗竭、細胞因子釋放綜合征（CRS）等問題仍待解決。1表面抗原靶向治療-其他靶點：CD44、CD96、TIM3等抗原在LSCs中特異性表達，相關抗體與CAR-T細胞正在探索中，但多數(shù)仍處于臨床前階段。局限性：表面抗原存在表達異質(zhì)性（如部分LSCs抗原陰性），且抗原可調(diào)（如治療下調(diào)抗原表達導致逃逸）；單抗類藥物穿透骨髓微環(huán)境能力弱；CAR-T細胞對LSCs的殺傷效率受微環(huán)境抑制性因素影響。2信號通路靶向干預針對LSCs異常激活的信號通路，小分子抑制劑的開發(fā)取得了一定進展：-Wnt/β-catenin通路：該通路在LSCs自我更新中起關鍵作用。Porcupine抑制劑（如LGK974）可阻斷Wnt分泌，臨床前研究顯示其與化療聯(lián)用可清除LSCs；但β-catenin抑制劑存在脫靶風險，且正常HSCs也依賴基礎Wnt信號，長期抑制可能影響造血重建。-Notch通路：γ-分泌酶抑制劑（GSIs，如MRK003）可阻斷Notch活化，在T-ALL中顯示LSCs清除效果，但胃腸道毒性明顯；Notch下游靶點（如HES1）的靶向策略正在探索中。-PI3K/AKT/mTOR通路：該通路在AMLLSCs中常激活。PI3K抑制劑（如Idelalisib）、AKT抑制劑（如Ipatasertib）在臨床前研究中可抑制LSCs自我更新，但單藥療效有限，且與化療聯(lián)用時骨髓抑制毒性增加。2信號通路靶向干預局限性：信號通路存在冗余（如抑制一條通路，另一條代償激活）；通路抑制劑多作用于細胞內(nèi)靶點，特異性不足，易影響正常細胞；長期使用可能導致耐藥突變。3免疫治療策略通過調(diào)動患者自身免疫系統(tǒng)清除LSCs，是近年來最具突破性的方向之一：-免疫檢查點抑制劑（ICIs）：LSCs高表達PD-L1、CTLA-4等免疫檢查點，PD-1/PD-L1抑制劑（如Pembrolizumab）在部分AML/CLL患者中取得療效，但總體響應率較低，可能與LSCs低免疫原性及微環(huán)境免疫抑制有關。-CAR-T細胞治療：傳統(tǒng)CAR-T多針對白血病細胞表面抗原（如CD19、CD22），但對LSCs效果欠佳。原因包括：LSCs抗原表達低、處于靜止期（G0期，不表達CAR-T激活所需的共刺激分子）、微環(huán)境抑制（如TGF-β、腺苷）。局限性：ICIs對“冷腫瘤”（LSCs免疫原性低）效果有限；CAR-T細胞體內(nèi)擴增能力不足，難以持續(xù)清除LSCs；異體CAR-T可能引發(fā)移植物抗宿主?。℅VHD）。05新興靶向清除策略：多維度、系統(tǒng)性“圍剿”LSCs新興靶向清除策略：多維度、系統(tǒng)性“圍剿”LSCs針對現(xiàn)有策略的局限性，近年來新興的靶向清除策略從“單一靶點”轉(zhuǎn)向“多維度干預”，通過精準識別、微環(huán)境調(diào)控、代謝重編程、表觀遺傳修飾等手段，系統(tǒng)性清除LSCs。1精準表面抗原靶向與新靶點發(fā)現(xiàn)-高特異性新靶點篩選：通過單細胞測序、蛋白質(zhì)組學等技術，發(fā)現(xiàn)LSCs特異性高表達且與正常HSCs差異顯著的靶點。例如，CLL-1（CLEC12A）在AMLLSCs中高表達，而正常HSCs、造血祖細胞幾乎不表達，是極具潛力的靶點；TIM3在AML、MDS的LSCs中高表達，與不良預后相關。-雙特異性抗體與ADC優(yōu)化：雙特異性抗體可同時結(jié)合LSCs表面抗原與免疫細胞（如T細胞、NK細胞），激活“免疫突觸”。如CD123×CD3雙抗（如Flotetuzumab）在復發(fā)/難治性AML中顯示出早期療效；ADC藥物通過提高藥物載荷與鏈接穩(wěn)定性（如可裂解鏈接子），增強對LSCs的穿透性與殺傷力，如靶向CD33的ADC（SGN-CD33A）在臨床前研究中對耐藥LSCs有效。-CAR-T細胞優(yōu)化：1精準表面抗原靶向與新靶點發(fā)現(xiàn)-靶點組合策略：同時靶向兩種LSCs抗原（如CD123+CLL-1），降低抗原逃逸風險；-CAR結(jié)構(gòu)改造：引入共刺激分子（如41BB、ICOS）增強T細胞持久性，表達“開關分子”（如iCasp9）控制CAR-T細胞活性，減輕毒性；-CAR-NK細胞：利用自然殺傷細胞（NK細胞）的固有免疫殺傷能力，降低GVHD風險，如CD123-CAR-NK在AML模型中可有效清除LSCs。2代謝重靶向：切斷LSCs的“能量命脈”LSCs的代謝特征與正常HSCs及白血病細胞bulk顯著不同，表現(xiàn)為“代謝可塑性”——依賴糖酵解、氧化磷酸化（OXPHOS）、脂肪酸氧化（FAO）等途徑維持生存。靶向LSCs代謝依賴性是新興策略：-糖酵解通路抑制：LSCs在低氧微環(huán)境中依賴糖酵解，己糖激酶2（HK2）是關鍵限速酶。HK2抑制劑（如2-DG）可抑制LSCs糖酵解，增強化療敏感性；-OXPHOS抑制劑：部分LSCs（如AML的CD34+CD38-亞群）依賴線粒體OXPHOS供能。IACS-010759（復合物I抑制劑）在臨床前研究中可特異性清除LSCs，但對正常HSCs影響較??；2代謝重靶向：切斷LSCs的“能量命脈”-FAO與谷氨酰胺代謝靶向：LSCs高表達肉堿棕櫚酰轉(zhuǎn)移酶1A（CPT1A），依賴FAO獲取能量；同時，谷氨酰胺是LSCs合成谷胱甘肽（GSH）以抵抗氧化應激的關鍵原料。CPT1A抑制劑（如Etomoxir）、谷氨酰胺酶抑制劑（如CB-839）在AML模型中顯示出LSCs清除效果。優(yōu)勢：代謝靶向具有“選擇性”——正常HSCs主要依賴靜止期代謝（低糖酵解、低OXPHOS），而LSCs處于“代謝激活”狀態(tài)，因此抑制劑對正常造血影響較小。3微環(huán)境調(diào)控：瓦解LSCs的“生存庇護所”骨髓微環(huán)境是LSCs存活、耐藥的“土壤”，通過破壞LSCs與微環(huán)境的互作，可“拔除”其生存根基：-CXCL12-CXCR4軸阻斷：CXCL12是骨髓微環(huán)境中趨化因子，通過與LSCs表面CXCR4結(jié)合，將其錨定于niche并促進存活。CXCR4抑制劑（如Plerixafor）可“動員”LSCs進入外周血，提高其對化療藥物的敏感性；聯(lián)合化療或靶向藥物可增強LSCs清除效果。-整合素信號抑制：LSCs通過整合素（如VLA-4、VLA-5）與細胞外基質(zhì)（ECM）結(jié)合，激活生存信號（如FAK/PI3K通路）。整合素抑制劑（如ATN-161）可阻斷LSCs與基質(zhì)細胞黏附，增加化療藥物滲透，臨床前研究中已觀察到LSCs減少。3微環(huán)境調(diào)控：瓦解LSCs的“生存庇護所”-基質(zhì)細胞重編程：骨髓基質(zhì)細胞（如CAFs）通過分泌IL-6、SDF-1等因子促進LSCs存活。JAK抑制劑（如Ruxolitinib）可阻斷基質(zhì)細胞來源的細胞因子信號，逆轉(zhuǎn)LSCs耐藥；此外，誘導基質(zhì)細胞“去活化”（如通過TGF-β抑制劑）也可破壞LSCs的微環(huán)境支持。4表觀遺傳調(diào)控：重置LSCs的“惡性程序”LSCs的惡性表型部分源于表觀遺傳異常（如DNA甲基化、組蛋白修飾、非編碼RNA調(diào)控），通過表觀藥物“重編程”LSCs，可恢復其正常分化或誘導凋亡：-DNA甲基化抑制劑：去甲基化藥物（如Azacitidine、Decitabine）通過抑制DNA甲基轉(zhuǎn)移酶（DNMTs），激活腫瘤抑制基因（如p15、p16），在MDS、AML中可誘導LSCs分化，減少干細胞池；-組蛋白修飾酶抑制劑：組蛋白去乙?；敢种苿℉DACi，如Panobinostat）可開放染色質(zhì)，促進凋亡相關基因表達；EZH2（組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶）抑制劑（如Tazemetostat）在MLL重排白血病中可抑制LSCs自我更新；-非編碼RNA靶向：miR-126、miR-34a等miRNA在LSCs中低表達，具有腫瘤抑制功能；利用miRNA模擬物或載體遞送，可恢復其表達，抑制LSCs增殖。4表觀遺傳調(diào)控：重置LSCs的“惡性程序”優(yōu)勢：表觀遺傳藥物具有“可逆性”，長期使用毒性較低；且可逆轉(zhuǎn)LSCs的“干細胞樣”特性，減少復發(fā)風險。5聯(lián)合治療策略：多靶點“協(xié)同打擊”單一靶向策略難以克服LSCs的異質(zhì)性與可塑性，聯(lián)合治療是提高清除效率的關鍵：-靶向+免疫治療：如CD123ADC聯(lián)合PD-1抑制劑，可增強LSCs抗原提呈，激活T細胞殺傷；CAR-T聯(lián)合檢查點抑制劑（如PD-1抗體），可逆轉(zhuǎn)微環(huán)境免疫抑制，提高CAR-T細胞持久性；-靶向+化療：如CXCR4抑制劑聯(lián)合“中劑量”阿糖胞苷，可動員LSCs并增強其周期敏感性；-代謝靶向+表觀靶向：如OXPHOS抑制劑聯(lián)合DNMT抑制劑，可同時切斷能量供應與恢復腫瘤抑制基因表達，協(xié)同清除LSCs。06臨床轉(zhuǎn)化前景與挑戰(zhàn)：從實驗室病床旁的“最后一公里”1臨床前研究與早期臨床進展近年來，LSCs靶向清除策略的臨床轉(zhuǎn)化步伐加快：-ADC藥物：靶向CD123的ADC藥物（如Tagraxofusp）已獲FDA批準治療復發(fā)/難治性blasticplasmacytoiddendriticcellneoplasm（BPDCN）；靶向CD33的ADC（SGN-CD33A）在AMLII期臨床試驗中顯示，與化療聯(lián)用可改善完全緩解（CR）率；-CAR-T細胞：CD123-CAR-T在復發(fā)/難治性AML中顯示出早期療效，部分患者達到分子學緩解；CLL-1-CAR-T在臨床前研究中對LSCs具有高效清除作用，目前已進入IND申報階段；-代謝靶向藥物：IACS-010759在復發(fā)/難治性AML的I期臨床試驗中，部分患者骨髓原始細胞比例下降，提示其對LSCs的潛在活性。2臨床轉(zhuǎn)化中的核心挑戰(zhàn)盡管前景廣闊，LSCs靶向清除仍面臨諸多挑戰(zhàn)：-生物標志物缺乏：如何準確識別LSCs富集人群、預測治療反應，是臨床應用的關鍵。目前，基于流式細胞術（如CD34+CD38-）、基因突變（如FLT3-ITD）的標志物特異性不足，亟需開發(fā)多組學整合的新型標志物；-毒性管理：靶向藥物可能損傷正常HSCs，導致骨髓抑制；CAR-T細胞引發(fā)的CRS、神經(jīng)毒性、GVHD等嚴重不良反應，需要更精細的風險預測與干預策略（如IL-6R抗體、激素治療）；-耐藥機制：LSCs可通過靶點突變（如CD123抗原丟失）、信號通路旁路激活（如Wnt通路代償性激活）、微環(huán)境適應性改變等產(chǎn)生耐藥，需要動態(tài)監(jiān)測與方案調(diào)整；-個體化治療需求：不同患者LSCs的遺傳背景、表觀狀態(tài)、微環(huán)境特征差異顯著，如何基于分子分型制定“量體裁衣”的治療方案，是未來方向。3突破方向：整合與智能化的治療體系為克服上述挑戰(zhàn)，未來需構(gòu)建“整合-智能-動態(tài)”的治療體系：-多組學整合指導治療：通過基因組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白組、代謝組數(shù)據(jù)，建立LSCs分型模型，預測治療靶點與耐藥風險；-人工智能輔助藥物開發(fā)：利用AI技術預測LSCs新靶點、優(yōu)化藥物分子結(jié)構(gòu)、設計聯(lián)合用藥方案，縮短研發(fā)周期；-“清除-重建”一體化策略：在靶向清除LSCs的同時，通過HSC移植或體外擴增的自體HSCs輸注，促進正常造血重建，減少治療毒性；-微小殘留病灶（MRD）監(jiān)測與早期干預：通過流式細胞術、數(shù)字PCR、NGS等技術動態(tài)監(jiān)測MRD，在LSCs復發(fā)早期啟動靶向治療，實現(xiàn)“防患于未然”。07未來展望：走向白血病根治的“精準之路”未來展望：走向白血病根治的“精準之路”回顧白血