臨床護理風(fēng)險防控對急診護理技術(shù)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在急診室的走廊里，聽著監(jiān)護儀規(guī)律的“滴滴”聲與護士站此起彼伏的呼叫鈴，我常想起帶教老師說過的一句話：“急診護理不是簡單的‘救火’，而是用專業(yè)和預(yù)判把‘火苗’掐在萌芽里?！弊鳛閺臉I(yè)12年的急診護士，我太清楚這里的“風(fēng)險”意味著什么——一個疏忽可能讓胸痛患者錯過黃金救治時間，一次操作不當(dāng)可能導(dǎo)致創(chuàng)傷患者大出血，甚至一句溝通失誤都可能激化家屬焦慮情緒。臨床護理風(fēng)險防控，本質(zhì)是“以患者安全為核心”的系統(tǒng)性工程。它不是紙上談兵的制度堆砌，而是滲透在每一次生命體征監(jiān)測、每一步護理操作、每一句護患溝通中的“風(fēng)險意識”。今天，我想用一個真實病例為線索，和大家聊聊急診護理中如何通過風(fēng)險防控技術(shù)，把“被動應(yīng)對”轉(zhuǎn)為“主動預(yù)防”。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個夜班，120救護車呼嘯著送來一位58歲男性患者。推平車的瞬間，我聞到他身上濃重的煙味——這是急診常見的“高危信號”?；颊唑橹碜?，左手緊攥胸口的襯衫，額頭上的汗珠順著皺紋往下淌。家屬哭著說：“他說胸口像壓了塊大石頭，疼了快1小時，吃了硝酸甘油也沒緩解！”快速查體：體溫36.8℃，心率112次/分（律不齊），血壓165/95mmHg，呼吸24次/分，血氧飽和度92%（未吸氧）。患者面色蒼白，口唇輕度發(fā)紺，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音。心電圖顯示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV——典型的下壁心肌梗死表現(xiàn)。病例介紹從接診到推入搶救室，我們用了3分鐘：建立兩路靜脈通道（一路留著溶栓，一路備用）、持續(xù)高流量吸氧（4L/min）、連接心電監(jiān)護、抽取心梗三項（肌鈣蛋白I、肌紅蛋白、CK-MB）。但就在準(zhǔn)備做床旁超聲時，患者突然抓住我的手，聲音發(fā)顫：“護士，我是不是快不行了？”他的指甲蓋泛著青，手背上的血管因緊張而凸起——這時候，我意識到除了生理風(fēng)險，心理危機也在逼近。03護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住核心問題，又不能漏掉潛在風(fēng)險點。生理評估循環(huán)系統(tǒng)：心肌梗死直接導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血壞死，心輸出量下降?；颊咝穆试隹欤ù鷥斝裕?、血壓升高（應(yīng)激反應(yīng)）、心電監(jiān)護顯示偶發(fā)室性早搏（心肌電活動不穩(wěn)定），雙肺濕啰音提示可能存在肺淤血（心功能不全早期）。01疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS），患者自述疼痛8分（10分為最痛），性質(zhì)為壓榨性，伴左肩背部放射痛，與活動無關(guān)（區(qū)別于心絞痛），符合急性心梗疼痛特征。01并發(fā)癥預(yù)警：下壁心梗易累及右冠狀動脈，可能引發(fā)房室傳導(dǎo)阻滯；心肌缺血導(dǎo)致電重構(gòu)，室顫風(fēng)險高；心功能不全可能進展為急性左心衰。01心理社會評估患者是家里的“頂梁柱”，經(jīng)營小超市，平時煙酒不離手，對“胸痛”一直不當(dāng)回事（家屬說“他總說歇會兒就好”）。此刻他眼神慌亂，反復(fù)問“會不會癱了”“手術(shù)要花多少錢”，家屬攥著繳費單的手在抖——經(jīng)濟壓力、疾病認(rèn)知不足、對死亡的恐懼，都是潛在的心理風(fēng)險源。護理風(fēng)險點梳理結(jié)合急診護理風(fēng)險評估表（我院自制，包含病情危重程度、操作風(fēng)險、心理狀態(tài)等12項指標(biāo)），該患者風(fēng)險評分9分（≥8分為高風(fēng)險）。核心風(fēng)險點：①心律失常（室顫、房室傳導(dǎo)阻滯）；②急性左心衰竭；③用藥不良反應(yīng)（如溶栓藥導(dǎo)致的出血）；④跌倒/墜床（因疼痛、乏力）；⑤護患溝通障礙（家屬情緒激動可能影響配合）。04護理診斷護理診斷知識缺乏（疾病認(rèn)知）：與未系統(tǒng)接受健康教育有關(guān)（依據(jù)：患者曾忽視胸痛癥狀，缺乏用藥常識）。潛在并發(fā)癥：心律失常、急性左心衰竭、出血（依據(jù)：心梗病理生理特點、溶栓治療的用藥風(fēng)險）；焦慮/恐懼：與疾病突發(fā)、生命威脅感有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問預(yù)后，家屬哭泣、手足無措）；心輸出量減少：與心肌收縮力下降有關(guān)（依據(jù)：心率增快、肺底濕啰音、血壓波動）；急性疼痛：與心肌缺血缺氧有關(guān)（依據(jù)：NRS評分8分，主訴壓榨性胸痛）；基于評估結(jié)果，我們列出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需“可量化、有時限”，措施要“精準(zhǔn)到操作細(xì)節(jié)”，每一步都緊扣風(fēng)險防控。目標(biāo)1：2小時內(nèi)疼痛評分降至≤3分措施：藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈推注（緩慢，觀察呼吸抑制），10分鐘后評估疼痛是否緩解（患者自述“沒那么壓得慌了”）；非藥物干預(yù)：協(xié)助取半臥位（減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)），關(guān)閉搶救室門（減少噪音刺激），握住患者未輸液的手說：“您疼的時候就使勁攥我手，我們一直在這兒。”（觸覺安撫降低應(yīng)激）；動態(tài)評估：每15分鐘用NRS評分記錄疼痛變化，同時觀察有無疼痛放射至下頜、上腹（警惕病情進展）。（二）目標(biāo)2：4小時內(nèi)心輸出量改善（表現(xiàn)為心率≤100次/分，血壓130/85m目標(biāo)1：2小時內(nèi)疼痛評分降至≤3分mHg左右，肺濕啰音減少）措施：嚴(yán)格控制輸液速度（30滴/分），使用輸液泵精準(zhǔn)管理（避免容量負(fù)荷過重誘發(fā)心衰）；持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）（本例CVP8cmH?O，在正常范圍），結(jié)合尿量（目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）調(diào)整補液；協(xié)助醫(yī)生完成床旁超聲（顯示左室射血分?jǐn)?shù)45%，提示心功能不全），及時匯報并準(zhǔn)備好利尿劑（呋塞米）；氧療管理：維持血氧飽和度≥95%（本例調(diào)整為5L/min面罩吸氧后，SpO?升至97%）。目標(biāo)1：2小時內(nèi)疼痛評分降至≤3分（三）目標(biāo)3：30分鐘內(nèi)緩解患者及家屬焦慮（表現(xiàn)為情緒平穩(wěn)，能配合治療）措施：家屬溝通：拉著家屬到搶救室門口，壓低聲音說：“大叔現(xiàn)在最需要的是安靜，你們著急我們理解，但情緒激動會影響他血壓。我們每一步都會和你們說清楚，好嗎？”（先共情，再設(shè)邊界）；患者心理支持：邊測血壓邊說：“您看，現(xiàn)在血壓降下來了，說明藥物起效了。我們已經(jīng)聯(lián)系心內(nèi)科，等胸痛緩解就轉(zhuǎn)去做介入，現(xiàn)在最關(guān)鍵的是保存體力?！保ㄓ镁唧w數(shù)據(jù)傳遞希望）；環(huán)境調(diào)整：調(diào)暗搶救室燈光（減少視覺刺激），調(diào)低監(jiān)護儀報警音量（但保持靈敏度），避免“叮叮當(dāng)當(dāng)”的聲音加劇恐慌。目標(biāo)4：0并發(fā)癥發(fā)生（或早發(fā)現(xiàn)早處理）措施：心律失常預(yù)防：持續(xù)心電監(jiān)護，設(shè)置報警閾值（心率＜50或＞130次/分、室早＞5次/分），床旁備除顫儀（電極片提前涂導(dǎo)電糊，避免緊急時手忙腳亂）；急性左心衰觀察：每30分鐘聽診雙肺呼吸音（濕啰音增多、咳嗽粉紅色泡沫痰是預(yù)警），監(jiān)測呼吸頻率（＞30次/分需警惕）；出血風(fēng)險防控：溶栓前檢查凝血功能（本例PT12秒，INR1.1，無禁忌），穿刺后按壓10分鐘（比常規(guī)多5分鐘），觀察牙齦、鼻腔、注射部位有無滲血（每2小時檢查一次），告知患者“用軟毛牙刷，別摳鼻子”。目標(biāo)5：轉(zhuǎn)出前（預(yù)計6小時）患者及家屬掌握3項關(guān)鍵知識措施：用“提問-解答”模式：“大叔，您知道為什么現(xiàn)在不能隨便動嗎？”（引導(dǎo)回答“怕加重心臟負(fù)擔(dān)”）；家屬教育：“阿姨，等轉(zhuǎn)去病房，大叔吃飯要少油少鹽，一頓別吃太飽，您記著幫他看著點；發(fā)放“心梗急救卡”（自制卡片，畫著“胸痛＞15分鐘要打120”“硝酸甘油怎么用”），用紅筆圈出“絕對禁忌”（如疼痛時不能自己走路去醫(yī)院）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理急診護理的“高風(fēng)險”，很大程度體現(xiàn)在并發(fā)癥的“不可預(yù)測性”。但通過“三早”（早識別、早干預(yù)、早記錄），能把風(fēng)險降到最低。心律失常——最危急的并發(fā)癥本例患者在溶栓后1小時，監(jiān)護儀突然跳出“室性心動過速”（HR160次/分，QRS波寬大畸形）。我立刻沖過去：患者意識清楚，但說“心慌得要蹦出來”。處理：第一時間通知醫(yī)生（同時按下床頭呼叫鈴，避免跑著喊人浪費時間）；高流量吸氧（6L/min），建立第三路靜脈通道（推注胺碘酮150mg）；準(zhǔn)備除顫（同步電復(fù)律100J），但患者在用藥后3分鐘恢復(fù)竇性心律（HR88次/分）；事后補記：“19:25發(fā)現(xiàn)室速，19:26通知醫(yī)生，19:27靜推胺碘酮，19:28心律轉(zhuǎn)復(fù)”（精確到分鐘，為后續(xù)治療提供依據(jù)）。出血——溶栓治療的“雙刃劍”溶栓后2小時，患者說“嘴里有血腥味”，我檢查發(fā)現(xiàn)牙齦有滲血（少量）。處理：立即查凝血（PT18秒，INR1.8），通知醫(yī)生（未達(dá)停藥標(biāo)準(zhǔn)）；用冰鹽水棉簽輕擦牙齦（收縮血管），告知患者“別用牙刷，用棉簽蘸溫水漱口”；每小時觀察一次出血情況（2小時后滲血停止），并向家屬解釋：“這是藥物的正常反應(yīng)，我們會盯著，別擔(dān)心?！奔毙宰笮乃ァ妆缓鲆暤摹半[形殺手”患者轉(zhuǎn)入CCU前30分鐘，突然出現(xiàn)呼吸急促（32次/分），咳嗽帶白色泡沫痰。處理：抬高床頭至45（減少回心血量）；遵醫(yī)囑靜推呋塞米20mg（5分鐘推完）；酒精濕化吸氧（30%酒精，降低肺泡表面張力）；30分鐘后，患者呼吸降至24次/分，痰量減少——這一步，靠的是“每小時聽診”的習(xí)慣（之前肺底濕啰音是“細(xì)”，現(xiàn)在變成“中粗”，提示病情變化）。07健康教育健康教育急診健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是“在最需要的時候說最有用的話”。患者層面：抓住“窗口期”患者胸痛緩解后（NRS評分2分），是教育的最佳時機（疼痛減輕，注意力能集中）。我蹲在他床頭說：“大叔，您知道這次為什么會心梗嗎？”他搖頭?！澳?，您抽煙、喝酒、總說胸痛是累的，這些都是‘導(dǎo)火索’。以后要記住：第一，煙必須戒（遞給他一個寫著‘戒煙日歷’的小本）；第二，家里備著硝酸甘油，但只能含1片，5分鐘不緩解必須打120；第三，吃飯別太咸，您愛人做飯時少放勺鹽，就是給您救命?！奔覍賹用妫号囵B(yǎng)“第二護理員”家屬比患者更需要“應(yīng)急技能”。我拉著患者妻子的手說：“阿姨，下次大叔要是再喊胸痛，您千萬別扶他走路，讓他坐著或躺著，馬上打120。要是他暈過去，您得幫著做胸外按壓——我現(xiàn)在教您，手怎么放，按多深?！边呎f邊用模擬人示范（急診室常備），直到她能獨立完成30次按壓。延伸教育：建立“后續(xù)鏈接”患者轉(zhuǎn)科時，我把聯(lián)系方式寫在急救卡背面：“有不明白的，晚上也能打我手機?！焙髞硭鲈簭?fù)查，特意來急診找我：“護士，我現(xiàn)在每天走半小時，煙戒了，血壓也正常了——多虧您那會兒說的那些話?！?8總結(jié)總結(jié)回想起這個病例，我最深的感受是：急診護理風(fēng)險防控，從來不是“一個人的戰(zhàn)斗”，而是“制度、技術(shù)、人文”的三重融合。從接診時的“快速評估”到搶救中的“精準(zhǔn)干預(yù)”，從并發(fā)癥的“提前預(yù)判”到出院后的“健康管理”，每一步都需要護士像“偵探”一樣，用專業(yè)知識“找風(fēng)險”，像“家人”一樣，用溫度“化風(fēng)險”。這些年，我見過太多因為“疏忽”導(dǎo)致的遺憾——沒注意到患者手指的細(xì)微發(fā)紺，延誤了肺栓塞的診斷；沒耐心解釋用藥反應(yīng)