臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控對(duì)急診創(chuàng)傷護(hù)理課件演講人01前言02病例介紹03護(hù)理評(píng)估：從“表象”到“風(fēng)險(xiǎn)”的深度掃描04護(hù)理診斷：基于評(píng)估的“風(fēng)險(xiǎn)清單”05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“風(fēng)險(xiǎn)”到“控制”的精準(zhǔn)干預(yù)06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的關(guān)鍵07健康教育：從“治療”到“康復(fù)”的全程陪伴08總結(jié)目錄01前言前言我在急診工作的第十個(gè)年頭，依然記得第一次獨(dú)立處理嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí)的緊張——血壓計(jì)的滴答聲、監(jiān)護(hù)儀的警報(bào)、家屬顫抖的詢問，所有聲音混作一團(tuán)。那是個(gè)被貨車撞擊的年輕小伙子，多發(fā)肋骨骨折合并脾破裂，送來時(shí)面色蒼白、呼吸淺快。當(dāng)時(shí)我雖按流程開放了靜脈通道，卻忽略了他逐漸減弱的意識(shí)，直到主治醫(yī)師提醒“警惕失血性休克進(jìn)展”，才驚覺自己漏看了尿量這個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。那次經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：急診創(chuàng)傷護(hù)理從來不是“按部就班”的技術(shù)操作，而是一場(chǎng)與時(shí)間、風(fēng)險(xiǎn)的博弈。急診創(chuàng)傷患者具有“四高一快”特點(diǎn)——高死亡率、高致殘率、高并發(fā)癥率、高搶救強(qiáng)度，病情變化快。數(shù)據(jù)顯示，創(chuàng)傷后1小時(shí)是“黃金救治期”，而護(hù)理環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)（如評(píng)估遺漏、措施延遲、觀察疏忽）可能直接影響患者預(yù)后。臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控，本質(zhì)是通過系統(tǒng)化的預(yù)判、精準(zhǔn)化的干預(yù)、動(dòng)態(tài)化的監(jiān)測(cè)，將“潛在風(fēng)險(xiǎn)”轉(zhuǎn)化為“可控節(jié)點(diǎn)”，為患者搭建起從急診到生命安全的“防護(hù)網(wǎng)”。今天，我將結(jié)合一例典型急診創(chuàng)傷病例，與大家分享臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控在實(shí)際工作中的應(yīng)用。02病例介紹病例介紹2023年7月15日22:30，120急救車載入一名32歲男性患者，主訴“車禍致全身多處疼痛1小時(shí)”。家屬代訴：患者騎電動(dòng)車與轎車相撞，被甩出約3米，左側(cè)身體著地，傷后意識(shí)清楚但疼痛劇烈，無嘔吐、抽搐。接診時(shí)初始評(píng)估：生命體征：T36.8℃，P125次/分（細(xì)速），R30次/分（淺快），BP90/55mmHg（右上肢），SpO?90%（未吸氧）；意識(shí)狀態(tài)：清醒，痛苦面容，對(duì)答切題但語速急促；體表損傷：左額部頭皮血腫（約5cm×4cm），左肩部皮膚挫裂傷（3cm×2cm，滲血），左季肋區(qū)壓痛（++），左大腿腫脹（無開放性傷口）；主訴：左胸、左上腹持續(xù)銳痛，活動(dòng)時(shí)加重，伴頭暈、心慌。病例介紹A急診輔助檢查（22:45）：B血常規(guī)：Hb105g/L（入院時(shí)），30分鐘后復(fù)查Hb88g/L；C胸部CT：左側(cè)第6-8肋骨骨折（錯(cuò)位），左側(cè)胸腔少量積液；D腹部超聲：脾被膜下血腫（約5cm×4cm），腹腔少量游離液體；E骨盆X線：未見骨折；左股骨X線：骨皮質(zhì)連續(xù)性完整（排除骨折）。F初步診斷：多發(fā)傷（左側(cè)多發(fā)肋骨骨折、脾被膜下血腫、全身多處軟組織挫傷），失血性休克（代償期）。03護(hù)理評(píng)估：從“表象”到“風(fēng)險(xiǎn)”的深度掃描護(hù)理評(píng)估：從“表象”到“風(fēng)險(xiǎn)”的深度掃描面對(duì)創(chuàng)傷患者，護(hù)理評(píng)估絕不是簡(jiǎn)單的“查傷口、測(cè)血壓”，而是基于“ABCDE”原則（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure暴露/環(huán)境控制）的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)排查，重點(diǎn)在于識(shí)別“潛在威脅生命的隱患”。氣道與呼吸評(píng)估（A-B）患者呼吸淺快（30次/分），左胸壁壓痛明顯，咳嗽時(shí)疼痛加劇（考慮肋骨骨折刺激胸膜）。聽診左肺呼吸音減弱（需警惕血胸或氣胸進(jìn)展），SpO?90%（未吸氧）提示氧合不足。風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：肋骨骨折可能導(dǎo)致連枷胸（反常呼吸），或血腫擴(kuò)大壓迫肺組織，進(jìn)一步降低氧合。循環(huán)評(píng)估（C）心率125次/分（代償性增快），血壓90/55mmHg（已低于正常），Hb進(jìn)行性下降（105→88g/L），提示活動(dòng)性出血。左季肋區(qū)壓痛（脾區(qū)）結(jié)合腹部超聲結(jié)果，高度懷疑脾被膜下血腫可能破裂（被膜下血腫的“假穩(wěn)定期”易掩蓋病情）。風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：若脾被膜破裂，短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生失血性休克，甚至心跳驟停。神經(jīng)功能評(píng)估（D）意識(shí)清醒（GCS評(píng)分15分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm，對(duì)光反射靈敏），無肢體活動(dòng)障礙。但患者主訴頭暈，需警惕低血容量導(dǎo)致的腦灌注不足，或合并隱匿性顱腦損傷（如腦挫裂傷早期無陽性體征）。暴露與環(huán)境控制（E）褪去患者衣物全面檢查：除已發(fā)現(xiàn)的損傷外，背部未見淤青（排除脊柱損傷），雙下肢無腫脹（排除深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)），但左肩部挫裂傷口可見少量滲血（需警惕感染）。環(huán)境方面，患者體溫36.8℃（正常），但急診室溫較低（22℃），需注意低體溫風(fēng)險(xiǎn)（低體溫可加重凝血障礙）?？偨Y(jié)評(píng)估重點(diǎn)：該患者當(dāng)前最危急的風(fēng)險(xiǎn)是“脾被膜下血腫破裂導(dǎo)致失血性休克”，其次是“肋骨骨折引發(fā)的呼吸功能障礙”，同時(shí)需警惕感染、低體溫等潛在問題。04護(hù)理診斷：基于評(píng)估的“風(fēng)險(xiǎn)清單”護(hù)理診斷：基于評(píng)估的“風(fēng)險(xiǎn)清單”護(hù)理診斷是連接評(píng)估與干預(yù)的橋梁，需緊扣“患者問題”與“護(hù)理能解決的問題”。結(jié)合本例，我們列出以下核心護(hù)理診斷：低效性呼吸型態(tài)與肋骨骨折疼痛、肺組織受壓有關(guān)依據(jù)：呼吸淺快（30次/分），SpO?90%（未吸氧），咳嗽時(shí)疼痛加劇。1組織灌注無效（外周）與脾被膜下血腫、失血性休克有關(guān)2依據(jù)：心率增快（125次/分），血壓降低（90/55mmHg），Hb進(jìn)行性下降（105→88g/L）。3急性疼痛與肋骨骨折、軟組織挫傷有關(guān)4依據(jù)：患者主訴左胸、左上腹銳痛（VAS評(píng)分7分），痛苦面容，活動(dòng)受限。5有感染的危險(xiǎn)與皮膚挫裂傷、開放性傷口有關(guān)6依據(jù)：左肩部3cm×2cm挫裂傷，滲血，急診環(huán)境存在細(xì)菌暴露。7潛在并發(fā)癥：失血性休克（進(jìn)展期）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、低體溫8依據(jù)：Hb持續(xù)下降提示活動(dòng)性出血；肋骨骨折可能導(dǎo)致肺挫傷；急診低溫環(huán)境可能誘發(fā)低體溫。905護(hù)理目標(biāo)與措施：從“風(fēng)險(xiǎn)”到“控制”的精準(zhǔn)干預(yù)護(hù)理目標(biāo)與措施：從“風(fēng)險(xiǎn)”到“控制”的精準(zhǔn)干預(yù)護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限，措施則要圍繞目標(biāo)“有的放矢”，同時(shí)融入風(fēng)險(xiǎn)防控的“前瞻性”。目標(biāo)1：2小時(shí)內(nèi)改善呼吸功能，SpO?維持≥95%（吸氧狀態(tài)），呼吸頻率降至20-24次/分措施：氧療管理：立即給予鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SpO?，若SpO?＜95%則升級(jí)為面罩吸氧（5L/min）；疼痛干預(yù)：遵醫(yī)囑予地佐辛5mg靜脈注射（避免使用抑制呼吸的阿片類藥物），指導(dǎo)患者用手或枕頭按壓患側(cè)胸壁（“固定法”減輕咳嗽時(shí)疼痛）；呼吸訓(xùn)練：每小時(shí)指導(dǎo)腹式呼吸（深吸氣→屏氣2秒→緩慢呼氣），促進(jìn)肺泡擴(kuò)張；護(hù)理目標(biāo)與措施：從“風(fēng)險(xiǎn)”到“控制”的精準(zhǔn)干預(yù)胸部物理治療：聽診雙肺呼吸音，每2小時(shí)協(xié)助患者軸線翻身（避免加重肋骨損傷），叩擊健側(cè)背部（促進(jìn)痰液排出）。目標(biāo)2：4小時(shí)內(nèi)糾正組織灌注不足，血壓維持≥100/60mmHg，心率≤110次/分，尿量≥0.5ml/kg/h措施：液體復(fù)蘇：建立2條靜脈通路（肘正中靜脈+鎖骨下靜脈），一條快速輸注乳酸林格液（初始30分鐘內(nèi)輸入1000ml），另一條輸注濃縮紅細(xì)胞2U（糾正貧血）；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每15分鐘記錄血壓、心率、CVP（中心靜脈壓），每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量（留置導(dǎo)尿，目標(biāo)尿量≥30ml/h）；護(hù)理目標(biāo)與措施：從“風(fēng)險(xiǎn)”到“控制”的精準(zhǔn)干預(yù)出血觀察：重點(diǎn)觸診左上腹（脾區(qū)）是否有壓痛加重、肌緊張（提示血腫擴(kuò)大），每30分鐘復(fù)查Hb（若Hb＜70g/L，啟動(dòng)緊急輸血流程）；體位管理：取平臥位，下肢抬高15（促進(jìn)回心血量），避免過多搬動(dòng)（防止脾被膜破裂）。目標(biāo)3：30分鐘內(nèi)減輕疼痛，VAS評(píng)分降至4分以下措施：藥物鎮(zhèn)痛：地佐辛5mg靜注后，評(píng)估15分鐘鎮(zhèn)痛效果（若VAS仍＞5分，遵醫(yī)囑追加2.5mg）；非藥物干預(yù)：播放輕音樂（降低焦慮），指導(dǎo)患者通過數(shù)數(shù)、深呼吸分散注意力；環(huán)境支持：調(diào)暗病房燈光，減少噪音（疼痛敏感性與環(huán)境刺激相關(guān)）。護(hù)理目標(biāo)與措施：從“風(fēng)險(xiǎn)”到“控制”的精準(zhǔn)干預(yù)目標(biāo)4：72小時(shí)內(nèi)傷口無感染跡象（局部無紅腫、滲液，體溫≤38℃）措施：傷口處理：立即用生理鹽水+3%過氧化氫沖洗左肩部挫裂傷（清除異物），碘伏消毒后覆蓋無菌凡士林紗布（保持濕潤(rùn)環(huán)境促進(jìn)愈合）；感染監(jiān)測(cè)：每8小時(shí)觀察傷口周圍皮膚溫度、顏色（若紅腫范圍＞2cm，提示感染），每日復(fù)查血常規(guī)（WBC＞12×10?/L需警惕）；無菌操作：換藥時(shí)嚴(yán)格手衛(wèi)生（七步洗手法），使用無菌器械，避免交叉污染。目標(biāo)5：預(yù)防并發(fā)癥（休克進(jìn)展、ARDS、低體溫）休克進(jìn)展防控：持續(xù)監(jiān)測(cè)意識(shí)（若出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍，提示腦灌注不足加重），觸摸四肢皮溫（若肢端濕冷、甲床發(fā)紺，提示外周循環(huán)衰竭）；ARDS防控：觀察呼吸頻率（若＞35次/分）、氧合指數(shù)（PaO?/FiO?＜300mmHg），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生（必要時(shí)機(jī)械通氣）；低體溫防控：覆蓋保暖毯（設(shè)置38℃），輸入液體前加溫（37℃），每2小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫（目標(biāo)≥36℃）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的關(guān)鍵創(chuàng)傷患者的并發(fā)癥往往“來勢(shì)洶洶”，但并非無跡可尋。在本例中，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類并發(fā)癥：失血性休克（進(jìn)展期）觀察要點(diǎn)：血壓持續(xù)下降（＜90/60mmHg）、心率＞130次/分、尿量＜0.5ml/kg/h（本例患者體重70kg，尿量＜35ml/h）、意識(shí)模糊（GCS評(píng)分＜13分）。干預(yù)措施：若出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即加快輸液速度（晶膠體比例2:1），聯(lián)系血庫(kù)緊急備血（需備懸浮紅細(xì)胞4U+血漿400ml），同時(shí)通知外科評(píng)估是否急診手術(shù)（脾切除術(shù)）。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞35次/分，SpO?持續(xù)＜90%（面罩吸氧10L/min），血?dú)夥治鎏崾綪aO?＜60mmHg、PaCO?＜35mmHg（過度通氣），肺部聽診出現(xiàn)濕啰音。干預(yù)措施：立即通知醫(yī)生，協(xié)助行氣管插管+機(jī)械通氣（設(shè)置PEEP5-8cmH?O），監(jiān)測(cè)氣道峰壓（避免氣壓傷），記錄24小時(shí)出入量（限制液體入量，防止肺水腫）。傷口感染觀察要點(diǎn)：傷口周圍紅腫范圍＞2cm，局部皮溫升高（＞37.5℃），滲液增多（呈膿性、有異味），體溫＞38.5℃，WBC＞15×10?/L。01干預(yù)措施：取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，加強(qiáng)傷口換藥（每日2次），遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素（如從頭孢呋辛改為美羅培南），指導(dǎo)患者增加蛋白質(zhì)攝入（促進(jìn)愈合）。02在本例中，通過嚴(yán)密觀察，患者未出現(xiàn)休克進(jìn)展或ARDS，但左肩部傷口在第3天出現(xiàn)少量滲液（淡黃色，無異味），及時(shí)加強(qiáng)換藥后未發(fā)展為感染。0307健康教育：從“治療”到“康復(fù)”的全程陪伴健康教育：從“治療”到“康復(fù)”的全程陪伴急診創(chuàng)傷患者的健康教育不能僅停留在“交代注意事項(xiàng)”，而要根據(jù)病情階段（急性期、穩(wěn)定期、康復(fù)期）傳遞“可操作、能理解”的信息，同時(shí)關(guān)注患者和家屬的心理需求。急性期（入院24小時(shí)內(nèi)）對(duì)象：患者（意識(shí)清醒）+家屬重點(diǎn)內(nèi)容：“您現(xiàn)在需要絕對(duì)臥床，不要隨意翻身（防止脾血腫破裂）；咳嗽時(shí)用手按住左胸（示范動(dòng)作），可以減輕疼痛；我們會(huì)每小時(shí)來看您，如果覺得心慌、頭暈加重，或者傷口突然很痛，一定要馬上叫我們。”（用短句、口語化，避免專業(yè)術(shù)語）穩(wěn)定期（入院24-72小時(shí)）對(duì)象：患者（生命體征平穩(wěn)）+家屬健康教育：從“治療”到“康復(fù)”的全程陪伴重點(diǎn)內(nèi)容：“您的血壓和心率已經(jīng)穩(wěn)定，但脾血腫還沒完全吸收，接下來3天仍要減少活動(dòng)（床上翻身需家屬協(xié)助）；飲食方面先吃溫軟的粥、面條（避免生冷刺激加重腹部不適）；傷口換藥時(shí)可能有點(diǎn)疼，但我們會(huì)盡量輕一些?！保◤?qiáng)調(diào)“階段性目標(biāo)”，減少焦慮）康復(fù)期（出院前）對(duì)象：患者+家屬重點(diǎn)內(nèi)容：“出院后1個(gè)月內(nèi)避免提重物、劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、彎腰搬東西），如果出現(xiàn)腹痛、頭暈、黑便（提示消化道出血），要立即來醫(yī)院；肋骨骨折愈合需要6-8周，期間可以做深呼吸訓(xùn)練（示范），但不要用力咳嗽；傷口結(jié)痂后不要抓撓，每周來門診復(fù)查一次（給復(fù)診卡）?！保ň唧w、可執(zhí)行，附書面指導(dǎo)單）健康教育：從“治療”到“康復(fù)”的全程陪伴教育過程中，我注意到患者妻子反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，便補(bǔ)充：“目前看您丈夫的情況恢復(fù)不錯(cuò)，脾血腫如果不再擴(kuò)大，可能慢慢吸收；肋骨骨折愈合后對(duì)呼吸影響不大，但需要耐心養(yǎng)著。”這種“共情式回應(yīng)”讓家屬情緒明顯緩和。08總結(jié)總結(jié)回顧本例患者的護(hù)理過程，從接診時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估到出院前的健康教育，“臨床護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防控”始終貫穿其中。它不是一個(gè)孤立的“步驟”，而是“評(píng)估-診斷-干預(yù)-觀察-調(diào)整”的閉環(huán)系統(tǒng)：通過精準(zhǔn)評(píng)估識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)