一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結臨床護理風險防控對心血管介入圍術期護理質(zhì)量提升課件01前言前言作為在心血管內(nèi)科工作了12年的臨床護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“心血管介入手術是‘與時間賽跑的救命術’，但圍術期的每一個護理細節(jié)，都是給患者生命上的‘雙保險’?！边@些年，從最早的單純配合手術，到如今系統(tǒng)化的風險防控體系建設，我深刻體會到：臨床護理風險防控不是“額外工作”，而是貫穿圍術期護理全程的核心邏輯——它像一張隱形的安全網(wǎng)，既能提前預判潛在風險，又能通過規(guī)范操作降低不良事件發(fā)生率，最終實現(xiàn)護理質(zhì)量的本質(zhì)提升。心血管介入術（如PCI、射頻消融等）因創(chuàng)傷小、療效顯著，已成為冠心病、心律失常等疾病的首選治療方式。但這類手術對護理的要求極高：術前患者多伴焦慮、基礎疾病復雜；術中需精準配合術者，實時監(jiān)測生命體征；術后更要警惕出血、血栓、對比劑腎病等并發(fā)癥。前言我曾參與搶救過因術后穿刺點壓迫不當導致失血性休克的患者，也見證過因術前心理疏導不足引發(fā)術中應激性心律失常的案例。這些經(jīng)歷讓我明白：護理質(zhì)量的提升，關鍵在于“防控”二字——不是等問題出現(xiàn)再補救，而是通過系統(tǒng)評估、科學干預、動態(tài)監(jiān)測，將風險消滅在萌芽狀態(tài)。02病例介紹病例介紹2023年8月，我科收治了一位典型病例，讓我對“風險防控”有了更深刻的實踐認知?；颊咄跄衬?，男，68歲，因“持續(xù)性胸痛4小時”急診入院。既往有高血壓病史10年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥）、2型糖尿病病史5年（口服二甲雙胍，血糖控制不佳）。急診心電圖提示“V1-V4導聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV”，肌鈣蛋白I（cTnI）6.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL），診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。入院后30分鐘啟動急診PCI流程，術中見左前降支（LAD）近段100%閉塞，植入支架1枚，手術順利，術后安返CCU。但患者入院時血壓180/105mmHg，空腹血糖13.2mmol/L，且因疼痛大汗、表情痛苦，反復詢問“會不會死”——這些細節(jié)都提示：這例患者圍術期存在多重風險，需要從“生理-心理-社會”多維度制定防控方案。03護理評估護理評估從患者推入急診那一刻起，護理評估就開始了。我們遵循“動態(tài)、全面、分層”的原則，將評估分為術前、術中、術后三個階段。術前評估（入院至手術開始）：主要關注“風險預警信號”。生理層面：生命體征（BP180/105mmHg，HR105次/分，R22次/分）、疼痛評分（NRS8分）、血糖（13.2mmol/L）、凝血功能（D-二聚體0.8μg/mL，INR1.1）；基礎疾病控制情況（高血壓未規(guī)律服藥、糖尿病血糖波動大）；穿刺部位血管條件（雙側橈動脈觸診搏動可，Allen試驗陽性）。心理層面：患者反復詢問“手術風險”“能否活下來”，家屬因突發(fā)病情緊張，多次要求“用最好的藥”。社會層面：獨居，子女在外地，主要照顧者為老伴（65歲，文化程度低）。護理評估術中評估（手術全程）：重點是“實時風險監(jiān)測”。患者取平臥位，橈動脈穿刺，術中血壓一度降至90/60mmHg（考慮迷走反射），立即予阿托品0.5mg靜推，5分鐘后回升至120/75mmHg；術中心電監(jiān)護示偶發(fā)室性早搏（2-3次/分），未進展；對比劑用量150mL（患者體重70kg，估算腎小球濾過率eGFR65mL/min/1.73m2，存在對比劑腎病風險）。術后評估（返回CCU至出院）：聚焦“并發(fā)癥高風險點”。生命體征：BP135/85mmHg，HR78次/分，律齊；穿刺點：橈動脈壓迫器壓力2檔，局部無滲血、腫脹，右手背輕度發(fā)紺（考慮壓迫過緊）；循環(huán)系統(tǒng)：雙肺底無濕啰音，尿量40mL/h（術后2小時）；實驗室指標：術后4小時復查cTnI12.5ng/mL（符合心肌梗死后動態(tài)變化），血肌酐（Scr）105μmol/L（術前89μmol/L）。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出5項核心護理診斷，每項都對應具體的風險因子：急性疼痛（胸痛）——與心肌缺血壞死、手術穿刺刺激有關（NRS評分8分，患者自述“像大石頭壓著胸口”）。焦慮——與疾病突發(fā)、對手術預后不確定有關（患者頻繁詢問“手術成功率”“會不會留后遺癥”，睡眠差）。潛在并發(fā)癥：出血（穿刺點/消化道）——與雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+替格瑞洛）、高血壓未控制（入院時BP180/105mmHg）有關。潛在并發(fā)癥：對比劑腎病——與糖尿病病史、eGFR65（CKD3期）、對比劑用量150mL有關（術后Scr較術前升高18%）。知識缺乏（特定疾?。c患者及家屬對冠心病二級預防、用藥依從性認知不足有關（老伴表示“不清楚降壓藥要每天吃”）。32145605護理目標與措施護理目標與措施我們以“降低風險、促進康復”為核心，針對每個護理診斷制定了具體目標和防控措施，貫穿“預防-監(jiān)測-干預”全鏈條。急性疼痛管理目標：術后2小時內(nèi)NRS評分≤3分，4小時內(nèi)疼痛消失。措施：①術后30分鐘內(nèi)評估疼痛性質(zhì)（是否與術前相似，排除支架內(nèi)血栓），本例患者主訴“穿刺點隱痛，胸口悶脹感消失”；②遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（排除禁忌后），1小時后NRS評分降至2分；③指導深呼吸放松（用鼻深吸氣4秒，屏息2秒，用口緩慢呼氣6秒），配合輕音樂緩解軀體緊張。焦慮干預目標：術前焦慮自評量表（SAS）評分從65分（重度焦慮）降至45分以下（輕度焦慮）。措施：①術前10分鐘由責任護士一對一溝通，用通俗語言解釋手術過程（“就像給堵塞的水管通一通，您會清醒但不會疼”），展示同類患者術后3天活動的視頻；②允許老伴穿隔離衣在手術間外等待，每15分鐘告知手術進展（“支架已經(jīng)放好了，現(xiàn)在在檢查血流”）；③術后返回CCU時，第一時間告知“手術非常成功，血管開通了”，并握住患者的手說：“您配合得很好，現(xiàn)在安心休息，我們24小時守著您。”出血風險防控目標：住院期間無肉眼可見出血（穿刺點滲血＜2cm2，無黑便、血尿）。措施：①動態(tài)監(jiān)測血壓（每30分鐘1次，控制在140/90mmHg以下），術后2小時患者BP135/85mmHg，符合目標；②橈動脈壓迫器管理：術后2小時放氣1檔（壓力1檔），觀察右手背發(fā)紺緩解（5分鐘后膚色轉紅潤），每4小時評估穿刺點（無滲血、皮下瘀斑）；③觀察消化道出血跡象：每日檢查大便隱血（連續(xù)3天陰性），指導避免用力排便（予乳果糖10mLbid口服），告知“如果解黑便或嘔血，立即按呼叫鈴”。對比劑腎病預防目標：術后72小時Scr較術前升高＜25%（即≤111μmol/L）。措施：①術后6小時內(nèi)水化治療（0.9%氯化鈉1mL/kg/h，患者70kg，輸注70mL/h），記錄每小時尿量（目標＞0.5mL/kg/h，即＞35mL/h），本例術后2小時尿量40mL/h，6小時累計420mL；②避免聯(lián)用腎毒性藥物（暫停二甲雙胍，改用胰島素控制血糖）；③術后24小時復查Scr108μmol/L（升高20%），48小時降至102μmol/L，未達腎病診斷標準。知識強化教育目標：出院前患者及家屬能復述“三知道”（知道藥名/用法/副作用、知道何時就診、知道生活方式要點）。措施：①制作“小卡片”：正面寫“阿司匹林+替格瑞洛：每天早上各1片，飯后吃；如果牙齦出血、黑便，立即停藥并就診”；背面畫“飲食金字塔”（少鹽、少糖、多蔬菜）；②演示“橈動脈壓迫器自我檢查法”（用手指輕按周圍，不疼、不麻、皮膚不發(fā)紫）；③讓老伴“反述”：“我記住了，他的降壓藥要每天早上吃，不能漏；血糖要每天測，超過10要告訴醫(yī)生?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理心血管介入術后并發(fā)癥往往“來勢快、變化急”，這要求我們像“哨兵”一樣時刻警惕。結合本例患者，我們重點關注了以下4類并發(fā)癥：穿刺點出血/血腫這是最常見的并發(fā)癥（發(fā)生率約5%-8%），尤其在聯(lián)用抗血小板藥物、高血壓未控制的患者中風險更高。觀察要點：①穿刺點敷料是否滲血（每小時查看1次）；②周圍皮膚是否腫脹、瘀青（測量腫脹范圍）；③肢體遠端血運（觸摸手指溫度、觀察甲床紅潤度）。本例患者術后2小時右手背輕度發(fā)紺，立即調(diào)整壓迫器壓力（從2檔降至1檔），5分鐘后癥狀緩解，未進展為血腫。對比劑腎病（CIN）糖尿病、腎功能不全是高危因素。觀察要點：①尿量（術后6小時＜0.5mL/kg/h需警惕）；②血肌酐變化（術后48-72小時達峰值）；③有無水腫、乏力（早期癥狀不典型）。本例通過水化治療和暫停腎毒性藥物，成功避免了CIN發(fā)生。心律失常心肌再灌注、電解質(zhì)紊亂（如低鉀）是誘因。觀察要點：①持續(xù)心電監(jiān)護（重點看ST段、T波、心律）；②主訴（“心慌”“頭暈”）；③血鉀（術后復查3.8mmol/L，予氯化鉀緩釋片1gbid口服）。本例術后未出現(xiàn)室速、室顫等惡性心律失常。急性心包壓塞罕見但致命（發(fā)生率＜0.5%），多因導絲/導管損傷心臟。觀察要點：①血壓進行性下降（＜90/60mmHg）；②頸靜脈怒張；③奇脈（吸氣時收縮壓下降＞10mmHg）。本例術后生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)相關癥狀。07健康教育健康教育健康教育不是“出院前的最后一課”，而是從入院開始的“連續(xù)性指導”。我們針對本例患者的特點，分三階段實施：術前（黃金1小時）：重點消除恐懼，建立信任。用“提問-回答”模式：“您最擔心手術的哪個部分？”患者答：“怕下不了手術臺?！弊o士回應：“我們科每年做800多臺介入手術，成功率99%以上，您的血管條件適合橈動脈穿刺，創(chuàng)傷很小?！蓖瑫r教會家屬“如何按呼叫鈴”“探視時間”。術后（CCU階段）：強調(diào)“自我管理”。①活動指導：“術后24小時內(nèi)右手不要用力（比如提暖水瓶），可以慢慢翻身；24小時后可以坐起來吃飯，但避免彎腰系鞋帶?！雹陲嬍持笇В骸敖裉斐郧宓闹?、面條，明天可以加雞蛋、蔬菜，不要放太多鹽（每天＜5克）?！雹塾盟幹笇В骸斑@兩種藥（阿司匹林、替格瑞洛）是防止支架內(nèi)長血栓的，必須每天吃，不能自己停?！苯】到逃鲈呵埃P鍵48小時）：落實“雙簽字”（患者+家屬）。發(fā)放《冠心病康復手冊》，包含：①復診計劃（術后1個月、3個月、6個月心內(nèi)科門診）；②急救流程（“如果胸痛超過15分鐘不緩解，立即打120”）；③生活方式表（“戒煙、限酒、每天走30分鐘”）?；颊呃习檫吢犨呌洠骸拔一厝ゾ桶阉臒煵仄饋恚刻炫闼⒉??！?8總結總結回顧這例患者的圍術期護理，我最深的感受是：臨床護理風險防控不是“紙上談兵”，而是通過“評估-診斷-干預-監(jiān)測”的閉環(huán)管理，將護理質(zhì)量提升落到了實處。本例患者住院7天，未發(fā)生出血、CIN等并發(fā)癥，出院時NRS疼痛評分0分，SAS焦慮評分38分（正常范圍），老伴能熟練復述用藥和復診要求——這些數(shù)據(jù)背后，是護理團隊對每個風險點的精準把控。這些年，我見證了科室護理質(zhì)量的顯著提升：通過建立“圍術期風險評估表”