臨床護(hù)理風(fēng)險防控與血液透析風(fēng)險防控課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我在腎內(nèi)科從事臨床護(hù)理工作已有12年，這12年里，我見過太多與血液透析（以下簡稱“血透”）緊密相連的故事：有剛確診尿毒癥時崩潰的年輕媽媽，有堅持透析20年仍樂觀的退休教師，也有因一次低血壓導(dǎo)致內(nèi)瘺血栓、從此失去長期血管通路的老人。這些故事讓我深刻意識到：血透患者的每一次治療，都是與死神的“溫柔博弈”——精準(zhǔn)的護(hù)理能為他們托起生的希望，而一個疏忽可能就會撕開風(fēng)險的缺口。臨床護(hù)理風(fēng)險防控是貫穿所有護(hù)理工作的“安全繩”，而血透作為高風(fēng)險護(hù)理操作之一，其風(fēng)險防控更像“走鋼絲時的平衡桿”：從血管通路的維護(hù)到透析參數(shù)的調(diào)整，從并發(fā)癥的預(yù)判到患者教育的落實，每一個環(huán)節(jié)都容不得半點馬虎。今天，我想以科室近期一例典型病例為切入點，和大家聊聊我們在臨床中總結(jié)的血透風(fēng)險防控經(jīng)驗——這些經(jīng)驗不是教科書上的冰冷條款，而是無數(shù)次夜班的堅守、無數(shù)次與醫(yī)生的協(xié)作、無數(shù)次患者轉(zhuǎn)危為安后的反思，凝結(jié)成的“生命守護(hù)指南”。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收治了68歲的王大爺。他是糖尿病腎病進(jìn)展至尿毒癥期的老患者，規(guī)律血透3年，每周3次，每次4小時，使用左前臂動靜脈內(nèi)瘺（以下簡稱“內(nèi)瘺”）作為血管通路。入院前2周，王大爺因受涼感冒后食欲下降，自行減少了蛋白質(zhì)攝入，透析間期體重增長卻從2kg增至4kg（干體重58kg）。11月15日下午的血透中，他在透析2小時后出現(xiàn)頭暈、惡心，測血壓85/50mmHg（基礎(chǔ)血壓120/70mmHg），心率110次/分，護(hù)士立即減慢血流量、暫停超濾，予生理鹽水200ml靜滴后血壓回升至105/65mmHg，但內(nèi)瘺震顫較前減弱。透析結(jié)束后，王大爺主訴內(nèi)瘺處“發(fā)緊”，我們觸診發(fā)現(xiàn)震顫消失，聽診未聞及血管雜音——這是內(nèi)瘺血栓形成的典型表現(xiàn)！病例介紹緊急聯(lián)系血管外科行內(nèi)瘺取栓術(shù)雖成功開通，但王大爺后續(xù)3次血透中又先后出現(xiàn)低血糖（血糖2.8mmol/L）、透析后乏力加重（血肌酐從850μmol/L升至980μmol/L）等問題。這個病例像一面鏡子，照出了血透護(hù)理中潛在的多重風(fēng)險：容量管理失衡、內(nèi)瘺維護(hù)不足、營養(yǎng)支持不到位……也讓我們團(tuán)隊開始系統(tǒng)梳理“從評估到干預(yù)”的全流程防控策略。03護(hù)理評估護(hù)理評估針對王大爺?shù)那闆r，我們從“生理-心理-社會”三個維度展開了全面評估：生理評估生命體征與容量狀態(tài)：血壓波動大（透析中最低85/50mmHg，透析間期最高150/90mmHg），體重增長超標(biāo)（透析間期體重增長率達(dá)6.9%，遠(yuǎn)超推薦的3%-5%），雙下肢輕度水腫（脛前指壓凹陷1秒恢復(fù)），提示容量負(fù)荷與超濾不耐受并存。血管通路功能：左前臂內(nèi)瘺術(shù)后3年，原震顫強、雜音清晰；血栓取栓術(shù)后，震顫弱（++）、雜音低鈍（+），觸診可及條索狀硬結(jié)，超聲顯示吻合口處血流速度減慢（從術(shù)前450ml/min降至280ml/min），存在再血栓風(fēng)險。實驗室指標(biāo)：血紅蛋白82g/L（目標(biāo)值110-120g/L），血清白蛋白32g/L（正?！?5g/L），血鉀5.2mmol/L（正常3.5-5.0mmol/L），血磷1.8mmol/L（目標(biāo)1.13-1.78mmol/L），提示貧血、營養(yǎng)不良及電解質(zhì)紊亂。123生理評估并發(fā)癥征兆：透析中曾出現(xiàn)肌肉痙攣（腓腸?。盒?，符合低血壓前驅(qū)癥狀；透析后乏力、食欲差，需警惕失衡綜合征或殘余腎功能進(jìn)一步下降。心理與社會評估王大爺退休前是小學(xué)教師，性格要強，患病后因“拖累子女”產(chǎn)生愧疚感。家屬（女兒）工作繁忙，日常由老伴照顧，但老伴對血透知識了解有限（如不清楚“透析間期體重增長”的具體計算方法）。王大爺本人因多次突發(fā)并發(fā)癥產(chǎn)生焦慮，曾說：“每次躺到透析床上，心里就發(fā)慌，怕又出問題。”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們明確了5項核心護(hù)理診斷：體液容量失衡（過多/不足）：與透析間期體重增長超標(biāo)、超濾不耐受有關(guān)。有血管通路失效的危險：與內(nèi)瘺血流緩慢、患者按壓不當(dāng)（曾自述“怕出血，多按了10分鐘”）、低血壓導(dǎo)致灌注不足有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與糖尿病飲食限制、食欲下降、蛋白質(zhì)攝入不足（每日僅40g，目標(biāo)需0.8-1.0g/kg）有關(guān)。焦慮：與疾病反復(fù)、并發(fā)癥恐懼、社會支持不足有關(guān)。知識缺乏（特定的）：缺乏透析間期容量管理、內(nèi)瘺自我護(hù)理、飲食調(diào)節(jié)的相關(guān)知識。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們以“降低風(fēng)險、穩(wěn)定狀態(tài)、提升自我管理能力”為總目標(biāo)，針對每個診斷制定了具體措施：（一）體液容量失衡：1周內(nèi)體重增長率控制在5%以內(nèi)，透析中血壓≥90/60mmHg精準(zhǔn)容量評估：每日透析前用生物電阻抗法（BIA）測量細(xì)胞外液量（ECW），結(jié)合干體重調(diào)整超濾量（本次設(shè)定超濾量2.5kg，較前減少0.5kg）。動態(tài)血壓監(jiān)測：透析中每15分鐘測血壓1次（前2小時），后2小時每30分鐘1次；若收縮壓＜100mmHg，立即減慢血流量（從250ml/min降至200ml/min），暫停超濾，予高滲鹽水（3%氯化鈉100ml）靜滴。護(hù)理目標(biāo)與措施患者教育：用“量杯+手機拍照”教王大爺記錄每日飲水量（包括粥、湯），強調(diào)“顯性失水（尿、汗）+隱性失水（呼吸、皮膚蒸發(fā)約500ml）=總?cè)肓俊?，建議他設(shè)置“每2小時飲水100ml”的鬧鐘。（二）血管通路失效：2周內(nèi)內(nèi)瘺震顫增強（+++），雜音清晰（++）內(nèi)瘺動態(tài)維護(hù)：透析后按壓時間調(diào)整為15-20分鐘（原30分鐘），壓力以“能觸及震顫”為準(zhǔn)；每日3次內(nèi)瘺操（握力球訓(xùn)練，每次10分鐘），配合熱敷（40℃毛巾，避開穿刺點，每次15分鐘）。血流動力學(xué)保護(hù)：透析中維持血流量≥200ml/min（避免過低導(dǎo)致血栓），若血壓下降，優(yōu)先補充膠體液（如羥乙基淀粉）而非大量生理鹽水（防止容量過負(fù)荷）。家屬協(xié)同：教會老伴“三看三摸”法（看皮膚顏色、看有無腫脹、看穿刺點滲血；摸溫度、摸震顫、摸有無硬結(jié)），發(fā)現(xiàn)異常立即聯(lián)系護(hù)士。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）營養(yǎng)失調(diào)：2周內(nèi)血清白蛋白≥35g/L，血紅蛋白≥90g/L個性化飲食方案：聯(lián)合營養(yǎng)科制定“糖尿病+尿毒癥”雙適應(yīng)癥食譜，每日蛋白質(zhì)0.8g/kg（58kg×0.8=46.4g），其中優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶）占60%；限制鉀（＜2000mg/d）、磷（＜800mg/d），推薦“浸泡+焯水”去鉀法（如土豆切片泡水2小時，再煮3分鐘）。營養(yǎng)支持：透析中予口服營養(yǎng)補充劑（含ω-3脂肪酸的全營養(yǎng)粉），餐后30分鐘服用鐵劑（多糖鐵復(fù)合物）+維生素C（促進(jìn)吸收），每周監(jiān)測血紅蛋白、血清鐵蛋白。護(hù)理目標(biāo)與措施（四）焦慮：1周內(nèi)SAS（焦慮自評量表）評分從58分（中度焦慮）降至50分以下認(rèn)知行為干預(yù)：每天透析前10分鐘與王大爺“拉家常”，傾聽他對疾病的擔(dān)憂（如“萬一內(nèi)瘺堵了，是不是要做長期管？”），用成功案例（本科室有位患者內(nèi)瘺維護(hù)10年仍通暢）重建信心。家庭支持強化：邀請女兒參與健康教育，明確“陪伴比物質(zhì)更重要”，建議她每周至少2次陪父親散步、聊天；老伴學(xué)會“正向鼓勵”（如“今天您體重只長了1.8kg，真棒！”）。護(hù)理目標(biāo)與措施（五）知識缺乏：1周內(nèi)掌握容量管理、內(nèi)瘺護(hù)理核心要點（考核達(dá)標(biāo)率100%）分層教育：用“圖文+視頻”講解（如內(nèi)瘺受壓的危害用漫畫演示“血管被壓扁，血流變慢長血栓”），重點強調(diào)“三不”（不戴緊手鐲、不提重物、不測血壓）；容量管理用“體重秤+尿量記錄本”現(xiàn)場演示，讓王大爺自己計算“今日允許飲水量=前1日尿量+500ml”。反饋式教學(xué)：每次教育后讓王大爺復(fù)述關(guān)鍵點（如“透析間期體重最多長多少？”“內(nèi)瘺震顫弱了怎么辦？”），錯誤處及時糾正，確?！奥牭枚?、記得住、做得到”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血透并發(fā)癥就像“隱藏的暗礁”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合王大爺?shù)那闆r，我們重點關(guān)注以下4類并發(fā)癥：低血壓（最常見，發(fā)生率約20%-30%）觀察要點：透析中出現(xiàn)打哈欠、頭暈、惡心，血壓較基礎(chǔ)值下降≥20mmHg或收縮壓＜90mmHg。護(hù)理措施：立即頭低腳高位，減慢血流量至150-200ml/min，暫停超濾；先予生理鹽水100-200ml快速靜滴，若無效可予高滲葡萄糖（50%葡萄糖40ml）或多巴胺（2-5μg/kgmin）；結(jié)束后與醫(yī)生溝通調(diào)整下次透析方案（如降低超濾率、延長透析時間）。內(nèi)瘺血栓（血透患者的“生命線危機”）觀察要點：內(nèi)瘺震顫減弱或消失、雜音低鈍或消失，局部皮膚溫度降低、腫脹。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)，立即停止使用該側(cè)內(nèi)瘺，通知醫(yī)生；4小時內(nèi)可嘗試尿激酶溶栓（50萬U稀釋后局部注射），超過4小時需外科取栓；術(shù)后24小時內(nèi)避免壓迫，監(jiān)測遠(yuǎn)端動脈搏動（如橈動脈）。低血糖（常見于糖尿病患者）觀察要點：透析中出冷汗、心悸、手抖，血糖＜3.9mmol/L（王大爺曾測2.8mmol/L）。護(hù)理措施：立即予50%葡萄糖40ml靜推，隨后口服餅干或含糖飲料；調(diào)整下次透析方案（如減少胰島素用量，透析中輸注5%葡萄糖100-200ml）。失衡綜合征（多見于首次透析或透析間隔過長者）觀察要點：透析后頭痛、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者抽搐、昏迷（王大爺透析后乏力加重需警惕）。護(hù)理措施：輕度者予吸氧、靜滴甘露醇（125ml）；重度者立即終止透析，予地西泮（5-10mg靜推）；下次透析縮短時間（2-3小時）、降低血流量（150-200ml/min）。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性任務(wù)”，而是貫穿血透全程的“風(fēng)險防控必修課”。我們針對王大爺一家制定了“三階段教育計劃”：透析前：建立“風(fēng)險意識”目標(biāo)：明確“自己是健康第一責(zé)任人”。內(nèi)容：講解血透原理（“機器代替腎臟排毒排水”）、血管通路的重要性（“內(nèi)瘺是生命線，要像保護(hù)眼睛一樣保護(hù)”）、透析間期體重增長超標(biāo)的危害（“水喝多了，透析時脫得快，容易低血壓、內(nèi)瘺血栓”）。透析中：掌握“應(yīng)急技能”目標(biāo)：遇到問題能“快速反應(yīng)”。內(nèi)容：示范“內(nèi)瘺震顫自我檢查法”（用大魚際輕觸吻合口，感受震動）、“低血壓前驅(qū)癥狀識別”（“如果覺得頭暈、肚子餓，馬上告訴護(hù)士”）、“低血糖自救”（“口袋里備顆糖，感覺心慌就吃”）。透析后：落實“日常管理”目標(biāo)：形成“規(guī)律化生活習(xí)慣”。01內(nèi)容：02飲食：“三控”（控鉀、控磷、控水）+“三補”（補優(yōu)質(zhì)蛋白、補鐵、補維生素D）；03運動：每日30分鐘低強度運動（散步、打太極），避免內(nèi)瘺側(cè)用力；04監(jiān)測：每日晨起空腹稱重（穿同樣衣服）、記錄尿量，每周測2次血壓（早晚各1次）。0508總結(jié)總結(jié)回顧王大爺?shù)闹委熯^程，從“反復(fù)并發(fā)癥”到“3個月后內(nèi)瘺震顫恢復(fù)+++、血清白蛋白36g/L、透析中未再出現(xiàn)低血壓”，我們最深的體會是：血透風(fēng)險防控不是“某一步的精準(zhǔn)”，而是“全流程的嚴(yán)密”——從患者入院時的首次評估，到每次透析的參數(shù)調(diào)整；從護(hù)士的“眼勤、手勤、嘴勤”，到患者的“知、信、行”統(tǒng)一，每一個環(huán)節(jié)都像鏈條上的齒輪，環(huán)環(huán)相扣才能轉(zhuǎn)動“安全之輪”。作為血透護(hù)士，我們既是“生命的守護(hù)者”，也是“風(fēng)險的解碼者”。當(dāng)我們學(xué)會用“患者的視