目錄第十章醫(yī)療工作醫(yī)務(wù)科職責(zé) 5孕產(chǎn)保健部醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 7醫(yī)務(wù)科質(zhì)量控制小組職責(zé)及名單 8具體職責(zé)分工 12檢驗科質(zhì)量與安全管理小組 12手術(shù)麻醉科工作常規(guī)一線崗位職責(zé) 14孕產(chǎn)保健部工作制度 18產(chǎn)房工作制度 19手術(shù)室工作制度 20麻醉科工作制度 23產(chǎn)科門診工作制度 24分娩室工作制度 24兒童保健部工作制度 25兒童保健部門診工作制度 27新生兒病室工作制度 27婦女保健部工作制度 28婦女保健部門診工作制度 29人流室工作制度 31重點(diǎn)時段醫(yī)療安全管理制度 31乳腺保健工作制度 34陰道鏡室工作制度 34婦科生殖道康復(fù)治療室工作制度 35盆底康復(fù)篩查治療室工作制度 35婦女保健部差錯事故登記制度 36標(biāo)本接收和處理工作制度 36病例討論制度 37出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度及流程 38開具醫(yī)囑管理制度規(guī)范 40模糊不清、有疑問醫(yī)囑的澄清制度與流程 41緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與流程 42手術(shù)安全核查制度及流程 44手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程 47危急值報告制度與處理流程 48重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理制度與流程 49急診手術(shù)管理制度與流程 51術(shù)后管理制度與流程 53輸血全過程血液質(zhì)量管理制度 55轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科制度與流程 59“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)和考核獎懲制度 59醫(yī)療保健風(fēng)險防范、控制制度 60高風(fēng)險診療技術(shù)管理制度 71新技術(shù)新項目準(zhǔn)入管理制度 74會診制度 85出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度 85住院時間超過30天的患者管理與評價制度 88手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備管理制度 89危急值報告制度 91醫(yī)療和公共衛(wèi)生安全（不良）事件管理制度 94雙向轉(zhuǎn)診、內(nèi)部轉(zhuǎn)介工作制度 100中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室會診轉(zhuǎn)診制度 103手術(shù)分級管理制度 105手術(shù)治療計劃及方案管理制度 111重大、疑難手術(shù)報告審批制度 112急診手術(shù)管理制度及綠色通道保障協(xié)調(diào)機(jī)制 115患者病情評估制度 118麻醉科麻醉醫(yī)師分級管理制度與規(guī)范 122麻醉科麻醉醫(yī)師分級權(quán)限管理流程圖 126麻醉科麻醉分級授權(quán)與再授權(quán)管理制度 127輸血科工作制度 130輸血申請審核登記和用血報批登記制度 133輸血前相關(guān)檢查制度 135臨床輸血核對制度 137臨床用血申請分級管理制度 139血標(biāo)本管理制度 141輸血前告知及同意書管理制度 144臨床用血知識培訓(xùn)制度 145臨床輸血全過程質(zhì)量管理制度 147臨床輸血信息反饋制度 150輸血不良反應(yīng)處理制度 152輸血后血袋回收登記制度 155臨床科室和醫(yī)師合理用血評價和公示制度 156交叉配血管理制度 158臨床用血管理制度 160工作環(huán)節(jié)交接制度 166輸血申請管理制度 168RhD陰性及其他稀有血型的血液輸注管理制度 171臨床輸血前評估管理制度 173臨床用血后效果評價制度 17524小時緊急用血后勤保障制度 176圍手術(shù)期血液保護(hù)輸血技術(shù)管理制度 178特殊情況下緊急輸血管理制度 180輸血前核對制度 182安全輸血制度 183急診留觀病人管理制度及流程 185住院病歷管理制度 187病歷書寫基本規(guī)范管理制度 188病案室工作制度 202病案借閱管理制度 204病歷封存、啟封管理制度 206門（急）診病歷管理制度 207病案安全保障制度 208醫(yī)療數(shù)據(jù)統(tǒng)計制度 210急危重癥優(yōu)先處置制度 211胎盤、死胎、死嬰處理制度 212胎盤處置管理規(guī)定 213醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度 214醫(yī)院外來短期工作人員管理規(guī)定 217繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度 219投訴管理制度 221標(biāo)本接收、登記和保存流程 224輸血科輸血不良反應(yīng)調(diào)查流程 225輸血全過程的血液管理流程 226特殊情況下緊急用藥批準(zhǔn) 227停電應(yīng)急預(yù)案流程 228醫(yī)療保健服務(wù)轉(zhuǎn)介流程 229手術(shù)安全核查流程 230手術(shù)風(fēng)險評估流程 231危急值報告處理流程 232急診手術(shù)流程 233醫(yī)療保健風(fēng)險管理方案 234新技術(shù)新項目應(yīng)用風(fēng)險處置預(yù)案 243門診高峰應(yīng)急分流預(yù)案 245第十章醫(yī)療工作醫(yī)務(wù)科職責(zé)一、醫(yī)務(wù)科科長職責(zé)（一）在院長領(lǐng)導(dǎo)下，具體組織實施全院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防工作。（二）擬訂有關(guān)業(yè)務(wù)計劃，經(jīng)院長、副院長批準(zhǔn)后，組織實施。經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報。（三）深入各科室，了解和掌握情況。組織重大搶救和院外會診。督促各種制度和常規(guī)的執(zhí)行，定期檢查，采取措施，提高醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)防差錯事故。（四）對醫(yī)療事故進(jìn)行調(diào)查，組織討論，及時向院長、副院長提出處理意見。（五）負(fù)責(zé)實施、檢查全院醫(yī)務(wù)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核。不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。協(xié)助人事科做好衛(wèi)生技術(shù)人員的晉升、獎懲、調(diào)配工作。（六）負(fù)責(zé)組織實施臨時性院外醫(yī)療任務(wù)和對基層的技術(shù)指導(dǎo)工作。（七）檢查督促各科進(jìn)修和教學(xué)科研計劃的貫徹執(zhí)行。組織科室之間的協(xié)作，改進(jìn)門診、急診工作。（八）督促檢查藥品、醫(yī)療器械的供應(yīng)和管理工作。（九）領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)務(wù)科及所屬人員的政治學(xué)習(xí)。（十）醫(yī)務(wù)科副科長協(xié)助科長負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。二、醫(yī)務(wù)科科員職責(zé)了解、掌握各業(yè)務(wù)科室的工作，在醫(yī)務(wù)科科長指導(dǎo)下開展各項具體工作事宜：（一）協(xié)助醫(yī)務(wù)科科長協(xié)調(diào)、支持、檢查和管理各業(yè)務(wù)科室開展專業(yè)技術(shù)工作，分析各科室的醫(yī)療質(zhì)量管理情況。（二）協(xié)調(diào)重危病人的搶救、突發(fā)性事件的處理；具體實施醫(yī)療工作的內(nèi)外聯(lián)系；協(xié)助督促檢查院感及傳染病管理工作；辦理醫(yī)療日常事務(wù)。（三）特殊病人（高干、外賓）診治和院內(nèi)外會診的聯(lián)系工作。（四）院外醫(yī)療任務(wù)和對上下級醫(yī)療單位的業(yè)務(wù)聯(lián)系工作。（五）住院醫(yī)師培訓(xùn)及進(jìn)修醫(yī)生管理工作。（六）協(xié)助處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故，對醫(yī)療事故、重大差錯進(jìn)行調(diào)查，參與組織討論，作好善后工作。

孕產(chǎn)保健部醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)一、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作。對本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實時監(jiān)控。二、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn)，制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動計劃和年終總結(jié)，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實。三、每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。四、根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo)，收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù)，并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。五、認(rèn)真貫徹落實醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求，及時通報醫(yī)院質(zhì)量管理信息，嚴(yán)格執(zhí)行各項核心醫(yī)療、護(hù)理制度，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。六、貫徹落實國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實際操作能力。七、每月由科室主任(護(hù)士長)主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動反饋。醫(yī)務(wù)科質(zhì)量控制小組職責(zé)及名單為落實醫(yī)療核心制度，提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，我科嚴(yán)格依照二甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)要求，經(jīng)科室研究決定成立醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制小組。一、醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員組長：醫(yī)務(wù)科科長王道蘭副組長：質(zhì)控辦主任譚容成員：董月秋李玲琳二、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)

（一）本年度無醫(yī)療事故發(fā)生（二）醫(yī)務(wù)人員持證執(zhí)業(yè)率達(dá)100%（三）法律法規(guī)及醫(yī)療安全培訓(xùn)覆蓋率100%（四）新技術(shù)、新項目審批100%（五）處方點(diǎn)評每月一次：（六）本年度無超手術(shù)權(quán)限手術(shù)：（七）非計劃外再次手術(shù)審批率100%；（八）新技術(shù)、新項口開展倫理審核率100%三、督導(dǎo)檢查內(nèi)容及時限要求（一）督查醫(yī)護(hù)技各科室實施醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案》的目標(biāo)與要求，每月一次。（二）對醫(yī)療、護(hù)理重點(diǎn)部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行定期檢查，每周一次。（三）對醫(yī)院核心醫(yī)療制度進(jìn)行監(jiān)管，每月一次。（五）醫(yī)療風(fēng)險防范流程執(zhí)行情況的督導(dǎo)檢查，每月一次，（六）醫(yī)療技術(shù)監(jiān)管。新技術(shù)新項目監(jiān)管，臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的監(jiān)管。實施手術(shù)、麻醉、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作進(jìn)行監(jiān)管，以上均每半年一次。（七）對臨床路徑進(jìn)行監(jiān)管，每半年一次。（八）患者病情評估履行監(jiān)管職責(zé)，每半年一次，（九）各科臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南以及藥物臨床應(yīng)用指南進(jìn)行監(jiān)管，每半年一次。（十）激素類藥物與血液制劑的使用監(jiān)管，每半年一次。（十一）院內(nèi)會診的落實追蹤與評價，每月一次。（十二）科室質(zhì)量與安全小組進(jìn)行督查，每月一次。（十三）對住院時間超過30天的患者進(jìn)行監(jiān)管，每半年一次。（十四）職能部門對手術(shù)資格分級授權(quán)管理有監(jiān)督，每年一次。（十五）職能部門對患者病情評估及術(shù)前討論進(jìn)行定期督查，每月一次。（十七）職能部門對重大手術(shù)報告審批履行監(jiān)管，職能部門對急診手術(shù)管理履行監(jiān)管，職能部門對杭菌藥物臨床應(yīng)用履行監(jiān)管。職能部門對手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程最監(jiān)管。職能部門對手術(shù)后標(biāo)本的管理進(jìn)行監(jiān)管。職能部門對術(shù)后患者的醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管，職能部門對手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行監(jiān)管，以上均每半年一次。（十八）職能部門對科室質(zhì)量與安全小組的活動進(jìn)行監(jiān)管，每季度一次。（十九）職能部門對非計劃再次手術(shù)有檢測，每半年一次。（二十）職能部門對麻醉醫(yī)師授權(quán)情況有監(jiān)督管理，每半年一次。（二十一）職能部門對患者麻醉前病情評估執(zhí)行情況有監(jiān)管、反饋與改進(jìn)措施，職能部門對麻醉計劃的實施履行監(jiān)管。職能部門對手術(shù)安全核查的執(zhí)行有檢查、反饋與總結(jié)，職能部門對術(shù)中用血情況進(jìn)行檢查及反饋。以上每半年一次。四、質(zhì)量與安全管理職責(zé)（一）在院長領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)醫(yī)院工作計劃，結(jié)合醫(yī)療、醫(yī)技工作實際，定期擬訂醫(yī)院醫(yī)療、業(yè)務(wù)工作計劃，經(jīng)院長、副院長批準(zhǔn)后具體組織實施；定期總結(jié)醫(yī)療工作現(xiàn)狀和對策，報院領(lǐng)導(dǎo)作為決策依據(jù)。（二）經(jīng)常督促、檢查醫(yī)療工作制度，醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及操作流程、醫(yī)療、醫(yī)技人員工作職責(zé)的貫徹執(zhí)行情況，提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平；做好各科室間的協(xié)調(diào)工作。（三）制定醫(yī)療質(zhì)量管理方案、標(biāo)準(zhǔn)和評價檢查辦法，報院長批準(zhǔn)后組織實施。（四）及時對醫(yī)療事故進(jìn)行調(diào)查，組織討論，提出初步處理意見，報院醫(yī)療糾紛委員會審理。（五）了解或參加臨床醫(yī)療科室開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，組織協(xié)調(diào)重大急重?；颊叩膿寯?shù)、疑難患者討論和審批、院內(nèi)外會診工作。（六）組織對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)、考核，做好資料的整理和保存。（七）組織實施對基層醫(yī)院及臨時性院外醫(yī)療急救任務(wù)。

兒童保健部醫(yī)療保健質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)分工小組職務(wù)姓名職稱職責(zé)組長楊海燕主治醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量及安全管理副組長牟燕主治醫(yī)師?協(xié)助組長管理醫(yī)療質(zhì)量及安全管理工作李丹力護(hù)師張曉勁護(hù)師組員張德江主治醫(yī)師負(fù)責(zé)兒童保健部院內(nèi)的組織及管理，質(zhì)量指標(biāo)管理工作組員歐婭醫(yī)師兒童保健門診安全質(zhì)量管理、診療規(guī)范及定期組織疑難病歷討論組員楊朝霞醫(yī)師兒科門診、急診科醫(yī)療質(zhì)量安全及核心制度和診療規(guī)范執(zhí)行情況等工作

具體職責(zé)分工一、組長：負(fù)責(zé)兒童保健部質(zhì)量安全管理工作，主抓醫(yī)療安全管理。二、副組長：協(xié)助組長管理兒童保健部質(zhì)量安全管理工作。主抓轄區(qū)兒童保健管理。三、負(fù)責(zé)兒科住院部、兒科門診、急診科醫(yī)療安全管理工作，主要負(fù)責(zé)核心制度和診療規(guī)范執(zhí)行情況檢查與分析改進(jìn)，定期組織開展疑難病例討論。四、負(fù)責(zé)轄區(qū)及院內(nèi)兒童保健工作的組織及管理，主抓保健質(zhì)量指標(biāo)管理，定期分析保健質(zhì)量存在的問題。檢驗科質(zhì)量與安全管理小組一、目的：為了促進(jìn)創(chuàng)建工作的順利實施并對科室存在的問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提高科室檢驗質(zhì)量、服務(wù)能力和保障醫(yī)療安全。二、組成：組長：徐忠淑成員：楊剛、楊艷秋、徐敏、周喜麗、任丹三、職責(zé)：（一）建立并運(yùn)行檢驗科質(zhì)量管理體系，負(fù)責(zé)檢驗科質(zhì)量管理和監(jiān)督工作。（二）負(fù)責(zé)對《檢驗科制度》、《SOP文件》、《質(zhì)量手冊》、《程序文件》、《質(zhì)量控制流程》和《標(biāo)本采集指南》等各種質(zhì)量文件的編制、實施、審核和修改工作。（三）定期對各項工作中潛在的不合格因素提出整改、改進(jìn)和效果評價。（四）負(fù)責(zé)檢驗科的安全管理。包括生物安全、實驗室安全、醫(yī)院感染管理安全等。（五）負(fù)責(zé)提高檢驗對臨床、患者的服務(wù)水平。包括與臨床、保健的溝通、投訴接待與處理、不良事件的上報、檢驗結(jié)果的解釋等等。（六）負(fù)責(zé)對科室工作人員、新進(jìn)人員的培訓(xùn)和管理，保證質(zhì)量與醫(yī)療安全（七）督促科室人員執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作規(guī)范和登記、記錄等。四、分工：組長：管理檢驗科全盤工作、制定和召開臨床保健與檢驗科的協(xié)調(diào)會議、每月對不良事件進(jìn)行分析總結(jié)并制定改進(jìn)措施、對新技術(shù)和新項目的準(zhǔn)入實行培訓(xùn)考核、對科室人員進(jìn)行授權(quán)管理和能力評估。臨檢室責(zé)任人：周喜麗生化免疫負(fù)責(zé)人：徐敏分子生物室負(fù)責(zé)人：楊艷秋血庫負(fù)責(zé)人：任丹各專業(yè)組長主要職責(zé)：室內(nèi)質(zhì)量控制的運(yùn)行，室內(nèi)質(zhì)量控制失控的處理和總結(jié)，室間質(zhì)評結(jié)果的上報及結(jié)果不符合項的分析和整改，儀器的維護(hù)、維修、校準(zhǔn)記錄，危急值報告管理，生物安全等工作，監(jiān)督專業(yè)組內(nèi)其他人員各項制度落實情況。手術(shù)麻醉科工作常規(guī)一線崗位職責(zé)一、作息時間(一)日常工作分為：常規(guī)手術(shù)白班、值班、聽班、節(jié)假日應(yīng)急聽班(二)常規(guī)手術(shù)白班：1、7：55開始交班(一線麻醉醫(yī)師7：40到各手術(shù)間做好術(shù)前準(zhǔn)備)。沒有特殊情況，8：15分前開始麻醉，直至當(dāng)日手術(shù)間所有手術(shù)結(jié)束為止。2、一線麻醉醫(yī)師在當(dāng)日手術(shù)排出以后，到病房看第二天的病人。3、特殊危重患者原則上不得交接班。其它需要交接班的患者，交接班時必須詳細(xì)，包括：患者病情、手術(shù)方式、術(shù)中情況、術(shù)中使用藥物、液體情況、出血情況等、是否使用鎮(zhèn)痛泵、毒麻藥處方是否開具、麻醉儀器藥品歸還問題等。（三）值班：一線值班和二線值班均為24小時制。工作日為晨7：55開始交班：節(jié)假日、周末于晨8：00交接班。周五值班人員，次日上午在門診人流崗位(節(jié)假日按照當(dāng)時具體工作安排，值班人員輪門診人流崗位)。（四）一線聽班：正常安排常規(guī)手術(shù)麻醉，下班后無需在醫(yī)院留宿(周末、節(jié)假日聽班在院外隨時待命)但必須保持手機(jī)24小時開機(jī)，聽班人員接到任務(wù)電話后立即趕往科室，時間不得超過30分鐘。（五)節(jié)假日應(yīng)急聽班：節(jié)假日若一線聽班已經(jīng)被叫后，因手術(shù)需要再通知應(yīng)急人員，則通知節(jié)假日應(yīng)急聽班。節(jié)假日應(yīng)急聽班人員，必須保持手機(jī)24小時開機(jī)，聽班人員接到任務(wù)電話后立即趕往科室，時間不得超過30分鐘。二、常規(guī)手術(shù)麻醉工作流程(一)術(shù)前訪視患者：1、每個手術(shù)間安排1名一線麻醉醫(yī)師和1名二線麻醉醫(yī)師，共計2名麻醉醫(yī)師。其中普通患者的術(shù)前訪視由一線麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)，如有危急重癥特殊患者、結(jié)合手術(shù)情況、患者一般情況、及術(shù)前準(zhǔn)備情況對患者及手術(shù)做出全面的評估，一線麻醉醫(yī)師如發(fā)現(xiàn)患者的手術(shù)風(fēng)險大或遇到任何個人無法解決的問題，須在手術(shù)前日訪視患者后及時向次日相應(yīng)手術(shù)間的二線麻醉醫(yī)師匯報(若相應(yīng)手術(shù)間的二線麻醉醫(yī)師休息，則向當(dāng)日值班二線麻醉醫(yī)師進(jìn)行匯報)，由二線麻醉醫(yī)師再次訪視和評估，必要時和相關(guān)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行溝通。當(dāng)日20：00點(diǎn)前須當(dāng)面、電話或短信向相應(yīng)二線麻醉醫(yī)師匯報術(shù)前訪視結(jié)果。2、如有患者手術(shù)當(dāng)日入院，則術(shù)前訪視在患者進(jìn)入手術(shù)間之前進(jìn)行。3、術(shù)前訪視時要詳細(xì)閱讀病歷和檢查結(jié)果，并進(jìn)行必要的問診和體格檢查。麻醉術(shù)前訪視單務(wù)必在手術(shù)前完善。4、向患者及家屬交待麻醉過程、麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可能采取的預(yù)防糾正措施、術(shù)后鎮(zhèn)痛的相關(guān)內(nèi)容等。在手術(shù)開始前請患者本人和家屬在知情同意書上簽字(如患者不滿18歲或不具有正確理解能力、不識字的人則需加按患者本人手印)。5、擇期手術(shù)應(yīng)盡可能做好術(shù)前訪視、評估及與患方和術(shù)者的溝通，避免在患者進(jìn)入手術(shù)間后臨時決定取消手術(shù)。(二)麻醉前準(zhǔn)備：1、一線麻醉醫(yī)師每日晨交接班后立即做好當(dāng)日第一臺手術(shù)的準(zhǔn)備工作，開始第一臺麻醉前，一線麻醉醫(yī)師應(yīng)做好如下準(zhǔn)備：檢查麻醉機(jī)、喉鏡、吸引器、氣管導(dǎo)管(或喉罩)等設(shè)備是否正常并使其處于良好的工作狀態(tài)；熟悉麻醉或搶救可能用到的一切設(shè)備的所處位置：按預(yù)先制定的麻醉方案準(zhǔn)備藥物。2、嚴(yán)格執(zhí)行WHO手術(shù)安全三方核查制度。(三)術(shù)中麻醉維持和監(jiān)測：1、手術(shù)麻醉過程中，手術(shù)間至少有一名麻醉醫(yī)師堅守工作崗位、不得離崗。一線麻醉醫(yī)師因任何事情要離開手術(shù)間，必須叫二線麻醉醫(yī)師到場。2、臨床麻醉嚴(yán)格遵循“二線負(fù)責(zé)制”。麻醉誘導(dǎo)及維持方案可由一線麻醉醫(yī)師提出，經(jīng)二線麻醉醫(yī)師審核，任何麻醉用藥、監(jiān)測及管理必須經(jīng)二線麻醉醫(yī)師批準(zhǔn)同意后方可實施。高值物品必須取得二線麻醉醫(yī)師同意后方可打開包裝。3、術(shù)中一線麻醉醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)密觀察手術(shù)進(jìn)程、患者情況及各項監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)，給予相應(yīng)處理并詳細(xì)記錄麻醉記錄單。麻醉過程中在插管、拔管時，以及出現(xiàn)氣道壓異常、血壓過高或過低、出血量較多或緊急情況時應(yīng)立即呼叫二線麻醉醫(yī)師。一線麻醉醫(yī)師在值班期間負(fù)責(zé)所有急診手術(shù)的實施，遇疑難病例、危重病例、困難麻醉及時呼叫二線麻醉醫(yī)師。值班期間若遇一線麻醉醫(yī)師正在手術(shù)或術(shù)后訪視病人過程中遇手術(shù)開臺，應(yīng)首先呼叫二線麻醉醫(yī)師到場。全麻插管和拔管時，一線麻醉醫(yī)師必須呼叫二線麻醉醫(yī)師到場，否則承擔(dān)相應(yīng)后果。4、手術(shù)結(jié)束，待患者生命體征平穩(wěn)，全麻患者需拔出氣管導(dǎo)管并確保肌力恢復(fù)，氣道通暢后由一線麻醉醫(yī)師和護(hù)士共同將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至病房。最后一臺全麻手術(shù)由一線醫(yī)生與巡回護(hù)士或護(hù)工共同送回病房，并與病房護(hù)士做好交接。5、術(shù)中若有患者發(fā)生不良事件，由當(dāng)臺當(dāng)值一線麻醉醫(yī)師和二線麻醉醫(yī)師共同完成及時上報給不良事件的質(zhì)控管理人員并登記、完善相關(guān)記錄的填寫。(四)術(shù)后隨訪：術(shù)后訪視單的基本情況填寫由當(dāng)臺當(dāng)值的一線麻醉醫(yī)師認(rèn)真填寫。當(dāng)日術(shù)后訪視由當(dāng)日一線值班麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)隨訪并完善術(shù)后訪視單的相關(guān)內(nèi)容。如術(shù)后訪視遇見有任何問題需及時請示二線值班麻醉醫(yī)師。(五)麻醉藥品及物品管理：1、麻醉藥品需在手術(shù)當(dāng)日晨由一線麻醉醫(yī)師在藥品間向藥品管理員(麻醉護(hù)士)處領(lǐng)取并簽字，并在每日手術(shù)結(jié)束后將剩余藥品和毒麻藥品的處方及安培交回藥品間的藥品管理員(麻醉護(hù)士)處。2、一線麻醉醫(yī)師根據(jù)手術(shù)需要，在耗材間領(lǐng)取特殊耗材，若每日手術(shù)結(jié)束后仍未使用特殊耗材，則由領(lǐng)取醫(yī)師歸還到耗材間。(六)術(shù)后鎮(zhèn)痛的管理：1、術(shù)前訪視患者同時須向患者解釋術(shù)后鎮(zhèn)痛的相關(guān)內(nèi)容，經(jīng)患者及其家屬同意后，在手術(shù)開始前簽署麻醉知情同意書內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)的內(nèi)容后，方可在術(shù)后給患者使用自控鎮(zhèn)痛泵。2、在手術(shù)結(jié)束前將鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物配好并設(shè)定調(diào)試好鎮(zhèn)痛泵，填寫術(shù)后鎮(zhèn)痛表的相關(guān)內(nèi)容。3、術(shù)后鎮(zhèn)痛的隨訪由當(dāng)日一線值班麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。孕產(chǎn)保健部工作制度科室實行科主任負(fù)責(zé)制，在科室副主任和科護(hù)士長協(xié)助下，對全科工作實行統(tǒng)一管理。一、婦產(chǎn)科是保障婦女及新生兒的健康、診治婦女病、幫助婦女實行計劃生育和優(yōu)生的專業(yè)科室。二、各級醫(yī)務(wù)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)黨和國家的醫(yī)療衛(wèi)生、計劃生育、優(yōu)生優(yōu)育政策，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行和向廣大群眾進(jìn)行宣傳防病和計劃生育知識。門診和病房各個崗位，都應(yīng)對病人和家屬熱情接待，耐心解釋，細(xì)心詢問、檢查、做好健康教育宣教及母乳喂養(yǎng)咨詢工作，力爭早診斷，早治療，早日痊愈出院。三、在一般檢查治療方法能診治的情況下，不開特殊檢查，不開大處方，節(jié)約患者醫(yī)療費(fèi)用，對疑難病例，應(yīng)通過共同會診討論和必要的設(shè)備檢查，早日確診，恰當(dāng)治療。四、科主任每周大查房一次。除檢查指導(dǎo)工作外，重點(diǎn)檢查疑難病人的診斷、治療工作，并組織全科醫(yī)生對疑難病例進(jìn)行討論。特別是重危病例，科主任隨時組織搶救，必要時向上級匯報，組織全院性會診或搶救。五、主治醫(yī)師每日帶領(lǐng)下級醫(yī)師查房一次，主持或指導(dǎo)住院醫(yī)師對本組病員進(jìn)行治療或手術(shù)，有困準(zhǔn)時請示科主任。六、住院醫(yī)師每日早晨、下午各查房一次。值班時，晚飯后加查病房一次，直接診治病人和書寫各種醫(yī)療文件，并向主治醫(yī)師報告，請主治醫(yī)師指導(dǎo)自己有困難的技術(shù)操作或由主治醫(yī)師直接操作，不能為學(xué)技術(shù)不顧病人安危。七、實習(xí)進(jìn)修醫(yī)師在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行一定的工作，未經(jīng)許可不能單獨(dú)進(jìn)行醫(yī)療或手術(shù)。八、科主任委托有關(guān)醫(yī)師負(fù)責(zé)排班，安排進(jìn)修實習(xí)生的教學(xué)、考勤等工作。被委托同志應(yīng)切實負(fù)責(zé)并及時向科主任匯報工作。九、護(hù)士長負(fù)責(zé)安排本組護(hù)士(助產(chǎn)士)工作，并按要求嚴(yán)格管理，及時向護(hù)理部或科主任匯報工作。十、各級醫(yī)務(wù)人員均需嚴(yán)格遵守國家法令，醫(yī)院和科室規(guī)章制度，認(rèn)真作好崗位工作，全心全意為病員服務(wù)，各種失職和差錯事故，將按規(guī)定進(jìn)行批評教育以至處罰處分。對醫(yī)療教學(xué)科學(xué)研究做出突出貢獻(xiàn)者，將在科室表揚(yáng)或報醫(yī)院表揚(yáng)獎勵。十一、全體醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該為醫(yī)清廉，不搞不正之風(fēng)，并互相監(jiān)督，及時舉報違章的人和事。十二、兄弟科室請婦產(chǎn)科會診，由負(fù)責(zé)當(dāng)月會診的主治醫(yī)師在48小時內(nèi)前往，急診隨時前往。疑有其他疾病時，主治醫(yī)師簽發(fā)會診單請求會診，請院外會診必須寫出病歷摘要，由科主任簽發(fā)會診單。產(chǎn)房工作制度一、產(chǎn)房工作人員應(yīng)保持室內(nèi)肅靜和整潔，進(jìn)產(chǎn)房必須穿戴工作服、鞋、帽和口罩，嚴(yán)格執(zhí)行操作常規(guī)與產(chǎn)科無關(guān)人員不得進(jìn)入室內(nèi)；二、產(chǎn)房內(nèi)的藥品、器械和物品由專人負(fù)責(zé)管理，放在固定位置，消毒物品要有明顯標(biāo)志，使用后的器械不得與消毒物品混放；三、產(chǎn)婦在分娩過程中，必須嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心變化，及時頭盆評分；產(chǎn)后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道，并在產(chǎn)房內(nèi)嚴(yán)密觀察2小時后，產(chǎn)婦無特殊情況方能抬送病房；四、堅持實行母嬰同室及母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)后半小時內(nèi)皮膚早接觸、早吸吮時間不少于半小時；五、產(chǎn)房每周徹底清理一次，每天清理地面及桌面一次，每天由值班醫(yī)生紫外線消毒照射一次，并做好消毒登記，器械消毒液每周更換一次，并作好登記。六、產(chǎn)房器械物品，交接班清點(diǎn)核對準(zhǔn)確后由接班醫(yī)生接班登記。七、嬰兒出生后按常規(guī)進(jìn)行檢查，抱給產(chǎn)婦確認(rèn)性別，并系好腕帶，蓋足印，認(rèn)真核對，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。手術(shù)室工作制度一、凡進(jìn)入手術(shù)室的人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。保持室內(nèi)肅靜和整潔。進(jìn)手術(shù)室時必須穿戴手術(shù)室的鞋、帽、隔離衣及口罩。二、進(jìn)手術(shù)室見習(xí)、參觀，二人以內(nèi)的需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人和手術(shù)室護(hù)士長同意；三人以上的需報醫(yī)務(wù)科經(jīng)業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)。參觀或見習(xí)手術(shù)者，應(yīng)遵守手術(shù)室制度，不得任意游走及出入。三、手術(shù)室的藥品、器材、敷料，均應(yīng)有專人負(fù)責(zé)保管，放在固定位置。各項急癥手術(shù)的全套器材、電氣和蒸氣設(shè)備應(yīng)經(jīng)常檢查，以保證手術(shù)正常進(jìn)行。手術(shù)室器械一般不得外借，如外借時，須經(jīng)手術(shù)室護(hù)士長同意。麻醉藥與劇毒藥應(yīng)有明顯標(biāo)志，加鎖保管，根據(jù)醫(yī)囑并經(jīng)過仔細(xì)查對方可使用。四、無菌手術(shù)與有菌手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如無條件時，先做無菌手術(shù)，后作有菌手術(shù)。手術(shù)前后手術(shù)室護(hù)士應(yīng)詳細(xì)清點(diǎn)手術(shù)器械、敷料等之?dāng)?shù)目，并應(yīng)及時收拾干凈被血液污染的器械和敷料。五、手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時進(jìn)行各種急診手術(shù)。六、手術(shù)室對施行手術(shù)的病員應(yīng)作詳細(xì)登記，按月統(tǒng)計上報。協(xié)同有關(guān)科室研究感染原因，及時糾正。七、手術(shù)室應(yīng)每周徹底清掃消毒一次，每月作細(xì)菌培養(yǎng)一次（包括空氣、洗過的手、消毒后的物品）。八、負(fù)責(zé)保存和送檢手術(shù)采集的標(biāo)本。九、手術(shù)通知單須于術(shù)前一日交手術(shù)室以便準(zhǔn)備，急癥手術(shù)通知須主治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽字。十、接手術(shù)病人時，要帶病歷并核對病人姓名、年齡、床位、手術(shù)名稱和部位，防止差錯。病人要穿醫(yī)院衣服進(jìn)入手術(shù)室。附：施行手術(shù)的幾項規(guī)則十一、凡需施行手術(shù)的病員，術(shù)前要完成必要的檢查，盡可能明確診斷，并做出術(shù)前小結(jié)。十二、凡較大手術(shù)或復(fù)雜手術(shù)，均需進(jìn)行術(shù)前討論，進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方法、步驟、麻醉及術(shù)中、術(shù)后發(fā)生的問題及對策，確定術(shù)者和助手。十三、一般手術(shù)如闌尾摘除術(shù)、疝修補(bǔ)、簡單的乳房切除、神經(jīng)壓榨、急性膿胸、膀胱結(jié)石摘除、尿道擴(kuò)張、鞘膜積液、一般四肢手術(shù)（不包括截肢）、刮宮術(shù)、一般體表腫瘤摘除、內(nèi)窺鏡檢查、穿刺、石膏固定等由主治醫(yī)師或科主任批準(zhǔn)；由有一定經(jīng)驗的醫(yī)師（士）擔(dān)任手術(shù)者（實習(xí)醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者必須在主治醫(yī)師或高年住院醫(yī)師帶領(lǐng)和指導(dǎo)下進(jìn)行）。十四、重大手術(shù)的討論由科主任、主任醫(yī)師或主治醫(yī)師主持，如內(nèi)臟手術(shù)、食道手術(shù)、甲狀腺、血管瘤、內(nèi)耳、各種復(fù)雜的矯形術(shù)及移植術(shù)、脊髓神經(jīng)手術(shù)和手術(shù)后可能導(dǎo)致病員殘廢者，應(yīng)經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，由主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者或負(fù)責(zé)指導(dǎo)手術(shù)。十五、凡危險性較大手術(shù)、新開展的手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)，或病情危重又必須手術(shù)時，除術(shù)前仔細(xì)討論外應(yīng)由有經(jīng)驗的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任術(shù)者，同時應(yīng)報院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)，必要時報請上級批準(zhǔn)。十六、實行手術(shù)前必須由病員家屬、或單位簽字同意（體表手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來不及征求家屬或機(jī)關(guān)同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。十七、手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作，必須及時完成，如有脫水、休克、貧血等不利于手術(shù)的現(xiàn)象應(yīng)先行治療。同時做好病員的思想工作，減少或消除不必要的顧慮。十八、手術(shù)醫(yī)師或第一助手，應(yīng)在術(shù)前一日開好醫(yī)囑，并檢查手術(shù)前護(hù)理工作的實施情況，必要時協(xié)助手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)備特殊器械。十九、病員去手術(shù)室前應(yīng)摘下假牙，貴重物品交護(hù)士長代管。手術(shù)室工作人員應(yīng)熱情接待病員，核對病員姓名、床號、診斷、手術(shù)部位、麻醉等，然后再施行手術(shù)。二十、一般情況下術(shù)者在手術(shù)過程中，對病員負(fù)完全責(zé)任。助手應(yīng)按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)，發(fā)現(xiàn)不利于病人情況時，助手有責(zé)任提醒術(shù)者注意，但必須互相配合，緊密合作。如在手術(shù)當(dāng)中發(fā)生疑難問題，可以互相商討，必要時應(yīng)請示上級醫(yī)師。當(dāng)手術(shù)是在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，由低年醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師任術(shù)者時，仍由上級醫(yī)師對病員負(fù)完全責(zé)任，術(shù)者必須服從指導(dǎo)。麻醉科工作制度一、負(fù)責(zé)麻醉者，在術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式，詳細(xì)書寫麻醉術(shù)前訪視記錄。開好術(shù)前醫(yī)囑。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案。二、麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對制度，保證安全。三、麻醉者在麻醉期間要堅守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。如有異常情況，及時與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對實習(xí)、進(jìn)修人員，要嚴(yán)格要求，具體指導(dǎo)。四、手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項填寫清楚。危重和全麻的病員，麻醉者應(yīng)親自護(hù)送，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及注意事項。五、麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪。對全麻及其他重危病員，新開展的針刺、中藥等麻醉，應(yīng)于24小時內(nèi)隨訪，將有關(guān)情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)及時向上級匯報。六、術(shù)后應(yīng)及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時補(bǔ)充。七、為隨時參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重病人，應(yīng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械等方面做好準(zhǔn)備。產(chǎn)科門診工作制度一、在門診部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，加強(qiáng)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)學(xué)習(xí)。二、產(chǎn)科門診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有一定經(jīng)驗的醫(yī)師、護(hù)士擔(dān)任，確保門診工作質(zhì)量。三、對難以確診的疑難病癥，及兩次復(fù)診仍不能確診的應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)師診視。四、對孕婦進(jìn)行認(rèn)真檢查和高危篩查，按要求準(zhǔn)確地書寫病歷，系統(tǒng)保健卡和填寫高危監(jiān)護(hù)表，及時作出診斷及準(zhǔn)確的治療。五、對基層轉(zhuǎn)診來的孕婦要認(rèn)真診治，并寫好接診記錄，提出診治意見。六、對轉(zhuǎn)院的危重病人，應(yīng)寫清首診記錄及轉(zhuǎn)院意見，并由一名醫(yī)護(hù)人員陪送轉(zhuǎn)院。七、門診應(yīng)經(jīng)常保持整齊、清潔、改善候診環(huán)境，有秩序地安排孕婦就診。八、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。分娩室工作制度一、分娩室每口二十四小時應(yīng)有人值班。值班人員不得擅自離開分娩室。二、分娩室應(yīng)設(shè)有產(chǎn)程中所必需的用品、藥品和急救設(shè)備，做到專人保管，定期檢查、補(bǔ)充和更換。三、工作人員進(jìn)入分娩室。必須穿戴帽子、口罩、鞋和工作服。接產(chǎn)和手術(shù)時，必須戴手術(shù)衣、帽和口罩，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。四、值班人員應(yīng)熱情接待產(chǎn)婦，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程。產(chǎn)婦在待產(chǎn)和分娩過程中，如有異常情況不能處理，應(yīng)及時報告醫(yī)師。五、嚴(yán)格交接班制度，接班者要測血壓、聽胎心，并做好記錄。六、分娩室應(yīng)得保持清潔，定期搞好衛(wèi)生和消毒．定期做細(xì)菌培養(yǎng)。有傳染病的產(chǎn)婦，分娩時應(yīng)采取隔離措施，分娩后及時消毒。七、接產(chǎn)后，接產(chǎn)人員應(yīng)及時、準(zhǔn)確填寫產(chǎn)程、臨產(chǎn)、新生兒和出生證等記錄。八、產(chǎn)婦在產(chǎn)后留分娩室觀察2小時，無特殊情況送回病房。新生兒處理完畢，交予給產(chǎn)婦或家屬。兒童保健部工作制度一、兒科在院長領(lǐng)導(dǎo)下實行科主任負(fù)責(zé)制，科主任主持兒科的行政和業(yè)務(wù)工作，并定期向分管兒科工作的院領(lǐng)導(dǎo)匯報請示工作。二、每天上班后，工作前15分鐘召開晨會，主要進(jìn)行交接班工作，聽取晩夜班工作情況匯報，解決醫(yī)療、護(hù)理以及管理工作中存在的問題，布置相關(guān)工作。三、全科人員均應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，值班人員要嚴(yán)格遵守醫(yī)院相關(guān)工作制度和勞動紀(jì)律。四、科室建有相應(yīng)考勤制度并指定專人負(fù)責(zé)考勤，按辦公室定的考勤表逐月上報，請假按醫(yī)院的相關(guān)制度辦理。五、兒科設(shè)搶救室一間，所有物品、器械、藥品皆應(yīng)貼好標(biāo)簽定人、定量、定點(diǎn)存放，定時清點(diǎn)和定期檢查，對用后的物品及時清理消毒，消耗品及時補(bǔ)充。六、全面落實三級醫(yī)師查房制度，并作為質(zhì)控內(nèi)容進(jìn)行重點(diǎn)控制?？剖覍⑦x擇適當(dāng)在院或已出院的或死亡的病例舉行臨床病例討論，對疑難病例要認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療意見，對全部死亡病例皆應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)召開，就其死亡原因，診斷正確與否，治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時，應(yīng)吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)等進(jìn)行認(rèn)真討論。七、非辦公時間和節(jié)假日均設(shè)有醫(yī)師值班，值班醫(yī)師交接班時應(yīng)巡視病房了解危重病員情況，做好床前交接班。仍有疑難問題時應(yīng)逐級匯報請示上級醫(yī)師協(xié)助或指導(dǎo)處理。八、重大搶救由科主任組織，搶救中遇困難應(yīng)及時請示，迅速解決，并準(zhǔn)確、清晰、扼要、完整做妤搶救記錄。對新入院和病情突變的危重病人及時向院部匯報。九、對差錯事故及缺陷建立登記制度，及時報醫(yī)務(wù)科并積極采取相應(yīng)處理措施，迅速整改。十、醫(yī)囑一般在上班后2小時內(nèi)開出，做到層次分明，內(nèi)容清楚，不得涂改，護(hù)士要按時查對醫(yī)囑，對可疑醫(yī)囑必須查清后方可執(zhí)行。十一、病歷書寫要求使用鋼筆，文句通暢、完整、準(zhǔn)確簡練字跡清楚、整潔，不得刪改、缺項和漏項，各級醫(yī)生對下級醫(yī)生書寫的病歷要及時補(bǔ)充修改，清晰簽名。十二、對醫(yī)療缺陷進(jìn)行登記、報告及處理，發(fā)現(xiàn)問題立即組織補(bǔ)救，同時上報院關(guān)部門，事后及時討論總結(jié)，吸取教訓(xùn)。十三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度，不允許空班、漏班和脫崗，值班人要認(rèn)真做好交接班及其記錄。兒童保健部門診工作制度一、實行科主任負(fù)責(zé)制，開展目標(biāo)管理；建立健全各級人員的崗位職責(zé)，全科出勤率≥95%。二、要教育醫(yī)務(wù)人員，樹立全心全意為病員服務(wù)的思想和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，嚴(yán)格遵守衛(wèi)生頒發(fā)的《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德規(guī)范》，并建立醫(yī)德考核評價制度及單位、職工和社會群眾相結(jié)合的監(jiān)督系統(tǒng)。三、加強(qiáng)科室門診管理，嚴(yán)格執(zhí)行各項制度。針對兒童疾病常發(fā)病急，病情變化快，癥狀不典型，易發(fā)生交叉感染，而且缺乏自訴病情的能力，檢查不合作等特點(diǎn)，因此，除健全完善全院共性的各項規(guī)章制度外，應(yīng)注意加強(qiáng)以下幾點(diǎn)：（一）診斷耐心、細(xì)致，治療及時、恰當(dāng)、有效。（二）提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，嚴(yán)格消毒隔離制度，防止交叉感染。（三）堅持預(yù)防為主的方針，加強(qiáng)兒童保健，搞好衛(wèi)生宣傳教育。（四）兒童的健康情況，有很強(qiáng)的社會性，因此，應(yīng)注意與社會有關(guān)部門保持密切聯(lián)系，取得社會的支持和協(xié)作。四、抓好醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療安全教育，建立健全安全制度，正確處理差錯事故，認(rèn)真吸取教訓(xùn)。新生兒病室工作制度一、新生兒病室護(hù)理組負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗的護(hù)士擔(dān)任。二、新生兒病室工作人員要加強(qiáng)責(zé)任心，密切觀察患兒病情變化，保持呼吸道通暢，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生并協(xié)助進(jìn)行各種搶救。三、新生兒病室的物品、藥品均應(yīng)固定專用，專人管理，隨時補(bǔ)充，定時消毒，工作人員應(yīng)熟練掌握各種儀器的使用方法、注意事項及故障的般處理。熟悉用藥的計算方法、藥量，

稀釋藥最要準(zhǔn)確。四、護(hù)理人員進(jìn)行各項操作時動作要輕柔，每天認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理眼護(hù)、臍護(hù)、皮膚護(hù)理，注意耳后、手心、腋下、會陰部、臀部等部位的清潔，要求無分泌物、無臭味。注意觀察新生兒的各種反應(yīng)。五、嚴(yán)格執(zhí)行“三查、七對”。按規(guī)定及時準(zhǔn)確記錄病情變化及用藥處理情況。吸氧者每天更換濕化水-

-次；

使用暖箱、藍(lán)光箱者每天用1：250含氯消毒液擦洗一次，一人一用一消毒；吸痰管一用一換；接觸-一嬰一洗手或手消毒；接觸患兒皮膚粘膜的器械、器具及物品應(yīng)-人一用一消毒：如面罩、休溫計、聽診器等；奶瓶、奶嘴專用，一用一消毒。六、工作人員患化膿病灶、皮膚病、呼吸道疾病等不得進(jìn)入新生兒室。每月進(jìn)行空氣、物休表面、工作人員于微生物監(jiān)測-次，

每季對消毒液監(jiān)測一次，結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)。婦女保健部工作制度一、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，科室實行科主任負(fù)責(zé)制，對全科工作實行統(tǒng)一管理。二、熱情接待患者，耐心解答問題，詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真仔細(xì)檢查，合理應(yīng)用輔助檢查，力求正確診斷，科學(xué)合理治療。三、科主任除檢查指導(dǎo)工作外，重點(diǎn)檢查疑難患者的診斷、治療工作，并組織全科醫(yī)生對疑難病例進(jìn)行討論。特別足重危病例，科主任隨時組織搶救，必要時向醫(yī)務(wù)科匯報，組織全院性會議或搶救。四、堅持醫(yī)療原則，做到因病施治，合理、安全、科學(xué)地用藥，規(guī)范書寫病歷、處方，各項記錄完整，注意向患者交代病情和有關(guān)事項。五、建立健全各種登記，資料妥善保存，認(rèn)真填寫卡片，字跡清楚，內(nèi)容完整，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報及時。六、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真細(xì)致，嚴(yán)謹(jǐn)，精心施行各項手術(shù)，保證手術(shù)質(zhì)量，講究實效，防治差錯，杜絕事故，減少術(shù)后并發(fā)癥。七、宣傳婦幼衛(wèi)生知識，開展咨詢服務(wù)，做好計劃生育技術(shù)指導(dǎo)和婦女五期(經(jīng)、孕、產(chǎn)、哺、更年期)勞動保護(hù)工作，有計劃地查治婦女病，開展婦女保健和圍產(chǎn)期保健。八、實行手診負(fù)責(zé)制，堅守工作崗位，不得擅離職守，隨時觀察患者，認(rèn)真查診，及時治療。九、妥善保管各種器械藥品、登記造冊，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，及時補(bǔ)充和更換，防止缺少和損壞，保證各項工作的正常開展。十、做好科內(nèi)空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染，一旦發(fā)現(xiàn)傳染病患者，立即采取隔離等相關(guān)措施。婦女保健部門診工作制度一、在分管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，科室實行科主任負(fù)責(zé)制，對全科工作實行統(tǒng)一管理。二、熱情接待患者，耐心解答問題，詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真仔細(xì)檢查，合理應(yīng)用輔助檢查，力求正確診斷，科學(xué)合理治療。三、科主任除檢查指導(dǎo)工作外，重點(diǎn)檢查疑難患者的診斷、治療工作，并組織全科醫(yī)生對疑難病例進(jìn)行討論。特別是重危病例，科主任隨時組織搶救，必要時向醫(yī)務(wù)科匯報，組織全院性會議或搶救。四、

堅持醫(yī)療原則，做到因病施治，合理、安全、科學(xué)地用藥，規(guī)范書寫病歷、處方，各項記錄完整，注意向患者交代病情和有關(guān)事項。五、建立健全各種登記，資料妥善保存，認(rèn)真填寫卡片，字跡清楚，內(nèi)容完整，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報及時。六、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真細(xì)致，嚴(yán)謹(jǐn)，精心施行各項手術(shù)，保證手術(shù)質(zhì)量，講究實效，防治差錯，杜絕事故，減少術(shù)后并發(fā)癥。七、宣傳婦幼衛(wèi)生知識，開展咨詢服務(wù)，做好計劃生育技術(shù)指導(dǎo)，有計劃地查治婦女病，開展婦女保健。八、實行首診負(fù)責(zé)制，堅守工作崗位，不得擅離職守，隨時觀察患者，認(rèn)真查診，及時治療。九、妥善保管各種器械藥品、登記造冊，專人負(fù)責(zé)，定期檢查，及時補(bǔ)充和更換，防止缺少和損壞，保證各項工作的正常開展。十、做好科內(nèi)空氣、物體表面、地面及醫(yī)療廢棄物的消毒及處理工作，防止和控制醫(yī)院內(nèi)交叉感染，一旦發(fā)現(xiàn)傳染病患者，立即采取隔離等相關(guān)措施。人流室工作制度一、凡進(jìn)入人流室手術(shù)區(qū)域者，必須穿工作衣，戴口罩帽子，并換鞋。二、人流室應(yīng)保持安靜，不高聲交談及喧嘩。三、手術(shù)操作時要全神貫注，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，巡徊者應(yīng)與受術(shù)者密切配合，術(shù)中術(shù)后患者出現(xiàn)情況應(yīng)全力以赴進(jìn)行處理。四、每天做完手術(shù)必須打掃衛(wèi)生，每天早晨進(jìn)行紫外線空氣消毒1小時，每周六所有敷料、器械消毒一次。五、做好各種手術(shù)的登記工作。六、工作人員應(yīng)隨時向受術(shù)者作好計劃生育的宣傳和指導(dǎo)工作。重點(diǎn)時段醫(yī)療安全管理制度第一條節(jié)假日、雙休日、午夜班、上下班交接班時及就診患者急劇增加時是醫(yī)療安全管理的重點(diǎn)時段，這些重點(diǎn)時段中，各科室必須合理安排上班人員，保障有足夠的和有經(jīng)驗的醫(yī)護(hù)人員在崗，保質(zhì)保量完成日常醫(yī)療業(yè)務(wù)工作。第二條科室主任和未參加一線值班的高年資主治醫(yī)師以上人員，在雙休日和節(jié)假日應(yīng)輪流安排到科室查房，確保每天有高年資主治醫(yī)師以上人員查房，對科室的新入病人、手術(shù)病人及危重病人的處置嚴(yán)格把關(guān)。第三條合理安排高年資護(hù)士雙休日及節(jié)日休假，強(qiáng)化中夜班護(hù)理。護(hù)士長在雙休日和節(jié)假日期間必須適當(dāng)參與科室輪班和安排時間到科室督查護(hù)理工作落實情況，解決護(hù)理疑難問題和補(bǔ)充科室必需的醫(yī)療物資，確保醫(yī)療護(hù)理工作有序開展。第四條科室管床的一線醫(yī)師在雙休日和節(jié)假日必須堅持到科室查房和處置病人，如有新入病人、重危病人或自己處置困難的病人，要主動要求上級醫(yī)師查房，特殊情況必須及時報告科主任，重大情況向院總值班或醫(yī)務(wù)科報告。第五條科室必須安排二線醫(yī)師和二線護(hù)士，隨時待命以應(yīng)對科室出現(xiàn)的突發(fā)情況。擔(dān)任二線的醫(yī)師和護(hù)士，不得隨意遠(yuǎn)離醫(yī)院，禁止飲酒，保證通訊工具通暢。第六條科室主任和護(hù)士長必須對科室醫(yī)療安全負(fù)責(zé)，切實加強(qiáng)重點(diǎn)時段的安全管理?？剖邑?fù)責(zé)人必須保證通訊工具通暢，遇有突發(fā)事件必須及時到院進(jìn)行處置，不得借故不到現(xiàn)場。第七條切實履行請示報告制度。科主任和護(hù)士長在雙休日、節(jié)假日期間離開縣城必須提前分別向醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部請假并登記備案，科主任離開縣城需要向分管院長、主管院長請假，同時確定好科室的臨時負(fù)責(zé)人并應(yīng)得到當(dāng)事人的認(rèn)可，臨時負(fù)責(zé)人在科主任離開期間代其履行職責(zé)。第八條加強(qiáng)重點(diǎn)時段病人的醫(yī)療管理，建立科室安全防線。對于病危、病重病人；急診手術(shù)病人；急腹癥不能確診的病人；有爭議、有糾紛的病人；病情突然惡化的病人，住院醫(yī)師接診在做出初步診斷處理后，需立即報告科主任并做好記錄，科主任必須及時趕到現(xiàn)場，查看病人并提出診療計劃，處理仍有困難時，必須及時向醫(yī)務(wù)科報告。第九條加強(qiáng)重點(diǎn)時段轉(zhuǎn)院病人的管理，確保轉(zhuǎn)院病人途中安全。重點(diǎn)時段的危重病人，因我院條件處置困難需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療者，值班醫(yī)師必須請上級醫(yī)師或二線醫(yī)師查看病人后報告科室主任確定是否轉(zhuǎn)院治療。如需轉(zhuǎn)院，原則上由臨床科室與上級醫(yī)院取得聯(lián)系，如科室聯(lián)系有困難可報請院總值班與上級醫(yī)院聯(lián)系，同時，科室要安排好護(hù)送病人的醫(yī)師和護(hù)士，確定搶救物資準(zhǔn)備充分和履行書面知情告知（轉(zhuǎn)院的必要性和轉(zhuǎn)院途中風(fēng)險）后才能轉(zhuǎn)送病人。轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)特殊情況必須及時與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，八小時外及節(jié)假日期間與院總值班聯(lián)系。第十條加強(qiáng)重點(diǎn)時段院內(nèi)會診的管理，確保會診質(zhì)量。由于重點(diǎn)時段只有低年資住院醫(yī)師，為保障會診質(zhì)量，住院醫(yī)師會診困難時，必須及時向二線醫(yī)師或科主任報告。二線醫(yī)師或科主任接到報告后應(yīng)到場查看病人和提出處置意見。杜絕在會診中相互推諉，延誤患者治療。第十一條加強(qiáng)重點(diǎn)時段急診出診的管理，確保急診安全運(yùn)行。在重點(diǎn)時段中，各科室必須無條件服從醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科的調(diào)遣，不得借故推諉，延誤出診。第十二條加強(qiáng)對重點(diǎn)時段急診手術(shù)的管理，確保手術(shù)質(zhì)量。新入急診病人或住院病人病情變化需要急診手術(shù)者，需由科室主治醫(yī)師以上者或二線醫(yī)師親自查看病人后確定是否進(jìn)行急診手術(shù)，處置困難時需及時報告科主任，住院醫(yī)師不得擅自決定手術(shù)。手術(shù)主刀醫(yī)師需根據(jù)手術(shù)分級管理規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行，但對病情特別危重，需施行的緊急手術(shù)，科主任可以視該手術(shù)醫(yī)師具體操作技能和經(jīng)歷，進(jìn)行特別授權(quán)，準(zhǔn)予主刀。第十三條加強(qiáng)節(jié)假日前的安全檢查，切實落實“一崗雙責(zé)”制度。各科室在節(jié)假日前必須按照醫(yī)院部署由科主任、護(hù)士長聯(lián)合對科室進(jìn)行安全檢查，并有書面檢查記錄?？剖野踩珯z查重點(diǎn)為：檢查急救藥品是否齊備，急救設(shè)備是否完好及是否處于備用狀態(tài)；科室節(jié)日值班和二線醫(yī)師安排是否合理，科室毒麻藥品和?；返摹拔鍖！惫芾硎欠衤鋵崳豢剖椅Ｖ夭∪斯芾硎欠衤鋵嵉饺?，科室院感管理措施是否落實到位；科室在防火防盜方面是否采取措施，科室是否存在其他非醫(yī)療因素的安全隱患等。對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題必須進(jìn)行有效整改，科室解決困難時需書面向相關(guān)部門匯報。第十四條加強(qiáng)重點(diǎn)時段的醫(yī)療安全督查力度。各醫(yī)療管理部門應(yīng)加大對重點(diǎn)時段的醫(yī)療安全督查力度，確保醫(yī)院各種制度有效執(zhí)行。第十五條本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。如有違規(guī)者，醫(yī)院將嚴(yán)肅處理。乳腺保健工作制度一、執(zhí)行乳腺保健工作常規(guī)和操作規(guī)程，對乳腺疾病做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。二、做好乳腺保健登記和疾病診療工作。三、做好乳腺保健知識宣傳咨詢活動。四、對可疑患者進(jìn)行追蹤隨訪。五、定期做好統(tǒng)計分析工作。陰道鏡室工作制度一、負(fù)責(zé)陰道鏡室工作的工作人員，必須遵守醫(yī)德規(guī)范，保護(hù)就診者隱私，嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制。二、接受陰道鏡檢查者，須經(jīng)體檢預(yù)約或由門診醫(yī)師開具處方，并有繳費(fèi)收據(jù)。三、陰道涂片、細(xì)菌培養(yǎng)、滴蟲及霉菌檢查在婦科門診預(yù)先作好。四、再次詢問病史并登記，發(fā)現(xiàn)24小時內(nèi)有陰道上藥及性交史者，暫緩鏡檢，另約時間。月經(jīng)期不得作鏡檢，月經(jīng)干凈3天后作檢查。五、鏡檢時，必須遵守?zé)o菌原則，防止交叉感染，使用一次性鏡檢窺鏡陰器及一次性免洗無菌墊巾。六、鏡檢結(jié)束，作出診斷結(jié)果及建議，預(yù)約復(fù)診時間、隨訪方式。婦科生殖道康復(fù)治療室工作制度一、負(fù)責(zé)婦科生殖道康復(fù)治療室工作的人員，必須遵守醫(yī)德規(guī)范，保護(hù)就診者隱私，嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制。二、文明禮貌服務(wù)，對待病人熱情認(rèn)真，一視同仁。三、嚴(yán)格按照婦科生殖道康復(fù)治療儀操作規(guī)范對服務(wù)對象進(jìn)行治療。四、治療時，必須遵守?zé)o菌原則，防止交叉感染，使用一次性窺陰器、一次性沖洗管及免洗無菌墊巾。五、做好儀器的維護(hù)與保養(yǎng)，保障儀器正常運(yùn)轉(zhuǎn)。六、治療結(jié)束后，預(yù)約下次治療時間、隨訪方式。七、保持工作場所干凈整潔，做好消毒隔離，預(yù)防交叉感染。盆底康復(fù)篩查治療室工作制度一、治療室工作由專人負(fù)責(zé)，本室工作人員休息或外出時應(yīng)嚴(yán)格交接班。二、本室工作人員應(yīng)熟練掌握盆底功能篩查與治療原理及操作技術(shù)。做好檢查結(jié)果資料的整理工作。三、檢查及治療前應(yīng)了解患者病情及治療目的，耐心解答病人疑問，交代病人注意事項，關(guān)心體貼病人。四、嚴(yán)格遵守查對制度，如有疑問，應(yīng)查對清楚后再執(zhí)行。五、嚴(yán)格執(zhí)行清潔、消毒、隔離制度。婦女保健部差錯事故登記制度一、對差錯者要及時登記發(fā)生差錯事故的原因、經(jīng)過、后果，科主任要及時組織科員討論，提高認(rèn)識、吸取教訓(xùn)，并提出防范措施。二、發(fā)生差錯事故責(zé)任者應(yīng)立即報告科主任，并在三日內(nèi)提交書面檢查。三、發(fā)生差錯事故，應(yīng)立即采取措施減少或消除其造成的不良后果。并將討論結(jié)果和處理意見及時上報院醫(yī)務(wù)科。標(biāo)本接收和處理工作制度一、要重視檢驗標(biāo)本，正確采集、驗收、保存、檢測，避免錯采、錯收、污染、丟失，否則，應(yīng)追究當(dāng)事人責(zé)任。二、接收標(biāo)本嚴(yán)格實行核對制度，包括姓名、年齡、編號、標(biāo)本類型、容器、標(biāo)識等，所送標(biāo)本必須與檢驗項目相符。不合要求者退回重送。在核對檢驗標(biāo)本的同時，應(yīng)查對臨床醫(yī)生填寫的檢驗申請單是否正確，完整，規(guī)范，如有不符要求者，應(yīng)予退回。三、所有拒收或退回標(biāo)本均應(yīng)在登記本上登記，登記內(nèi)容包括：病人姓名、年齡、科室、送檢醫(yī)師、送檢項目、拒收(退回)原因、拒收時間、經(jīng)手人等。要求在糾正以后，再予接收。四、采集與遞送標(biāo)本時應(yīng)防止交叉感染，注意勿將標(biāo)本污染容器外部或傾翻、滲漏。五、實驗室接收標(biāo)本后，及時準(zhǔn)確轉(zhuǎn)運(yùn)/離心/分裝/保存，各項目專業(yè)組嚴(yán)格按標(biāo)本處理操作規(guī)程進(jìn)行。六、化驗室管理制度因意外事故導(dǎo)致標(biāo)本試管破損、滲漏時，應(yīng)登記備案并即刻通知相應(yīng)科室協(xié)商重采，或?qū)﹂T診患者進(jìn)行耐心解釋協(xié)商重采。七、應(yīng)對報告發(fā)出后，剩余標(biāo)本按（SOP）文件保留/廢棄。各種廢棄標(biāo)本按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》處理。病例討論制度一、在兩癌檢查各個環(huán)節(jié)中，出現(xiàn)對檢查、診斷及治療等有疑問的病例均可組織病例討論。二、病例討論可由一科舉行，也可由幾科聯(lián)合舉行。三、討論由主要存在疑問的科室提出，科主任主持，本科室或相關(guān)科室醫(yī)生參與，必要時可邀請外院相關(guān)專家參與。四、提出討論科室要準(zhǔn)備患者病例資料、匯報病例并提出有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題，各工作人員應(yīng)積極發(fā)言，提出進(jìn)一步檢查及治療方案。五、提出討論科室應(yīng)做好討論記錄，經(jīng)討論組長修改審查后歸檔保存，記錄要條理清楚、字跡工整、客觀真實。出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度及流程一、病人常規(guī)出院時經(jīng)主管醫(yī)師于出院當(dāng)日上午10：00前下達(dá)臨時醫(yī)囑，辦公室護(hù)士按規(guī)定注銷一切治療、護(hù)理，整理病歷。?二、病人接到通知后到出院處結(jié)賬，并將結(jié)賬單據(jù)交科護(hù)士長或辦公室護(hù)士，值班護(hù)士清點(diǎn)床單位物品無誤后，方可出院。?三、若病情不宜出院，患者及家屬要求出院者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行勸阻；勸阻無效者，報科主任同意，由病人或家屬在病歷上簽署“自動出院”并簽名，可按“自動出院”處理。?四、臨床科室治療后需轉(zhuǎn)介至保健科室進(jìn)一步康復(fù)治療的患者需填寫“轉(zhuǎn)介卡”，患者辦理出院后持“轉(zhuǎn)接卡”到相應(yīng)科室就診。五、應(yīng)出院而不愿出院或不按時出院者，應(yīng)做好解釋工作，動員病人按時離院。?六、對需帶藥或的復(fù)診出院病人主管醫(yī)師因向本人及家屬詳細(xì)交代用藥說明及復(fù)診時間七、對出院病人護(hù)士要做好出院指導(dǎo)，征詢病人需求，收集患者電話或地址，以便定期隨訪。八、醫(yī)師或護(hù)士在患者出院一周內(nèi)對出院患者進(jìn)行隨訪，特殊病人視病情追蹤隨訪。

隨訪工作流程：開具醫(yī)囑管理制度規(guī)范一、醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生在其范圍內(nèi)下達(dá)。由執(zhí)業(yè)護(hù)士核對并執(zhí)行醫(yī)囑。??二、醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁不見患者就下醫(yī)囑。?三、醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑。住院病人的所有醫(yī)囑都要記錄在病歷中固定的記錄單中，如醫(yī)囑單、麻醉記錄單等。醫(yī)囑單包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。門診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門診病歷中。?四、新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后2小時內(nèi)開出，急診病人、危重病人的醫(yī)囑應(yīng)盡快開出。例行查房的醫(yī)囑盡量在上午10時以前開出。病情變化可以隨時開具醫(yī)囑。???五、醫(yī)囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑先后順序要符合要求。下達(dá)醫(yī)囑的時間要精確到分。????六、藥物醫(yī)囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數(shù)量。靜脈輸液應(yīng)分組列出配方、使用順序、輸液速度以及用藥途徑。???七、醫(yī)生開具醫(yī)囑后，由護(hù)士逐項核對、執(zhí)行并注明執(zhí)行時間。??八、醫(yī)生下達(dá)檢驗醫(yī)囑后，所有檢驗標(biāo)本采集前由護(hù)士貼上條碼。若檢驗科工作人員及病區(qū)工作人員在核對標(biāo)本時發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時相互溝通核實并記錄。?九、醫(yī)生在開出所有物理檢查（如放射、超聲、心電圖等申請單），要在申請單中注明有價值的病史、癥狀、體征等信息資料，以利于檢查科室的醫(yī)生或其他有資格的工作人員根據(jù)相關(guān)信息資料給出正確的檢查報告。開單醫(yī)生同時應(yīng)將某些重要臨床檢驗及物理檢查的原因、目的、結(jié)果及分析、評估、處理意見記錄在病程記錄中。???十、長期醫(yī)囑：內(nèi)容包括?？谱o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、特別護(hù)理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。???十一、臨時醫(yī)囑的書寫順序：一般先寫三大常規(guī)等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥、處置等治療性醫(yī)囑。???十二、病人出院時必須開具出院醫(yī)囑，包括出院帶藥。???十三、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏及重復(fù)。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當(dāng)班護(hù)士做特別交待。護(hù)士應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。??十四、對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對有疑問或模糊不清的醫(yī)囑，按照“模糊不清、有疑問醫(yī)囑的澄清制度與流程”執(zhí)行。??十五、如本班護(hù)士未能執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班護(hù)士交班并在護(hù)士交班本上注明。???十六、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對患者做對癥處理。護(hù)士在搶救病人生命的情況下，應(yīng)對病人先進(jìn)行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。?十七、對于緊急情況下醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，按照“緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與流程”執(zhí)行。??十八、醫(yī)囑處理過程中發(fā)現(xiàn)的錯誤，科室要進(jìn)行登記、總結(jié)、分析，以便總結(jié)經(jīng)驗，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。模糊不清、有疑問醫(yī)囑的澄清制度與流程一、醫(yī)囑要求層次分明，內(nèi)容清楚，醫(yī)師開具醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍，臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚，醫(yī)囑要按時執(zhí)行。二、模糊不清有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯誤（包括醫(yī)學(xué)術(shù)語錯誤）、醫(yī)囑內(nèi)容違反治療常規(guī)、藥物使用規(guī)則、醫(yī)囑內(nèi)容與平常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差別、醫(yī)囑有其他錯誤或者疑問。三、護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對，對模糊醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。首先詢問開醫(yī)囑者；如果開醫(yī)囑者不在或無法聯(lián)系到則尋找其上級醫(yī)生，上級醫(yī)生不在的情況下聯(lián)系值班醫(yī)師或總住院醫(yī)師；核實后重新下達(dá)并打印醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。四、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進(jìn)行記錄并及時與醫(yī)生反饋。五、如遇搶救危重病人的緊急情況下，對于模糊醫(yī)囑護(hù)士可立即聯(lián)系在科室就近的任何醫(yī)師，此醫(yī)師有責(zé)任積極了解病情并臨時給予相應(yīng)的緊急處置，同時及時與患者的主管醫(yī)師溝通，主管醫(yī)師無法聯(lián)系到時應(yīng)尋找其上級醫(yī)師或總住院，必要時直接匯報科室主任或副主任，搶救結(jié)束應(yīng)做好相關(guān)的記錄。在此過程中推諉、延誤搶救者根據(jù)情節(jié)嚴(yán)重情況和造成的后果將給予嚴(yán)厲的處罰。緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與流程一、在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可以執(zhí)行。?二、危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需復(fù)誦一遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。?三、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。?四、搶救結(jié)束醫(yī)生應(yīng)及時補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，保留用過的空安瓿，將口頭醫(yī)囑內(nèi)容及時登記在搶救用藥記錄本上。?五、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，接聽護(hù)士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。?六、搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，醫(yī)生根據(jù)搶救用藥記錄補(bǔ)開醫(yī)囑。?七、對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理。?口頭醫(yī)囑執(zhí)行流程：

手術(shù)安全核查制度及流程一、手術(shù)安全核查是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護(hù)士共同參與，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，同時對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。核查結(jié)果由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同確認(rèn)簽字。二、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。三、實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程（一）麻醉實施前：手術(shù)醫(yī)師主持、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方按《手術(shù)安仝核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、感染性疾病篩查結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容。（二）手術(shù)開始前：由麻醉醫(yī)師主持、手術(shù)醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)室護(hù)士主持、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方按上述方式，共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術(shù)方式，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方核查人確認(rèn)后分別簽名。（五）核查過程要求主持人唱讀。四、《手術(shù)安全核查》由手術(shù)科室?guī)耄謩e由查對主持人填寫、簽字。五、手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士負(fù)責(zé)對患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等物品進(jìn)行及時清點(diǎn)核查，手術(shù)巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士共同核查簽字并完成《手術(shù)清點(diǎn)記錄》。手術(shù)清點(diǎn)記錄一式兩份，一份手術(shù)室留檔，一份歸入病歷。手術(shù)清點(diǎn)記永內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、簽名等。六、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。七、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。八、術(shù)中用藥的核查：由手術(shù)醫(yī)或麻醉醫(yī)帥根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)核查。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。十、《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病案中保管，手術(shù)病歷無手術(shù)安全核查表視為不合格病歷(單項否決)，將對主管醫(yī)師按不合格病歷的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。十一、手術(shù)科室病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)行逐項交接。

流程：核查無誤核查無誤核查無誤核查有誤開始手術(shù)臨床科室麻醉實施前：手術(shù)醫(yī)師主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方核查手術(shù)結(jié)束、患者離開手術(shù)室前：手術(shù)室護(hù)士主持（唱讀）、麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師三方核查核查無誤核查有誤手術(shù)開始前：麻醉醫(yī)師主持（唱讀）、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師三方核查實施麻醉核查無誤核查有誤

手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程一、手術(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估。二、手術(shù)風(fēng)險評估由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士分別負(fù)責(zé)確認(rèn)，三方共同執(zhí)行并逐項填寫《手術(shù)風(fēng)險評估表》。?三、手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師完成術(shù)前檢查與評估工作后，方可下達(dá)擇期手術(shù)醫(yī)囑。手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看患者，告知手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險等。?四、準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士再次核對手術(shù)類型與切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)時間等內(nèi)容，并正確記錄。手術(shù)風(fēng)險評估流程：心理評估病情評估 心理評估病情評估

危急值報告制度與處理流程一、各醫(yī)技科室在確認(rèn)檢查結(jié)果出現(xiàn)“危急值”后，應(yīng)立即報告所在臨床科室，不得瞞報，漏報或延遲報告，并詳細(xì)做好相關(guān)記錄。?二、臨床科室醫(yī)務(wù)人員在接到“危急值”報告后，必須嚴(yán)格按照登記本的內(nèi)容認(rèn)真填寫，字跡清晰，不得瞞報。醫(yī)護(hù)雙方簽字確認(rèn)。?三、臨床科室護(hù)理人員在接到醫(yī)技科通知時，一方面盡快檢查核對標(biāo)本采集方式、方法正確與否、另一方面應(yīng)立即報告醫(yī)師，采取相應(yīng)措施。?四、臨床科室醫(yī)師在接到醫(yī)技科室通知的結(jié)果時，一方面通知護(hù)理人員盡快觀察患者病情，另一方面立即采取相應(yīng)措施，并向上級醫(yī)師匯報。?五、更改治療方案、實施搶救措施前，應(yīng)及時與患方溝通，并記載于病程記錄中。?六、門診病人危急值報告由醫(yī)技科室在確保結(jié)果準(zhǔn)確后及時打電話通知開單醫(yī)生，并記錄電話通知時間，由開單醫(yī)生負(fù)責(zé)聯(lián)系并處置病人。

危急值報告處理流程：重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理制度與流程一、重大手術(shù)須在科室內(nèi)進(jìn)行術(shù)前討論(情況特殊時可請院內(nèi)外專家會診)，由部長或科主任主持，必要時醫(yī)務(wù)部組織。術(shù)前討論由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士長及有關(guān)人員參加，討論內(nèi)容記錄于專用記錄本，整理后以專頁存入病歷，并將討論意見記錄在術(shù)前小結(jié)中。二、科研項目或新技術(shù)手術(shù)必須征得患者或委托人同意并簽署手術(shù)知情同意書。三、手術(shù)科室嚴(yán)格執(zhí)行《術(shù)前討論制度》、《圍手術(shù)期管理制度》和《新技術(shù)準(zhǔn)入制度》，主管醫(yī)生填寫《重大手術(shù)審批表》一式兩份，科室主任簽字確認(rèn)后報醫(yī)務(wù)部或分管院長審批并備案。四、急診重大手術(shù)，原則上由部長或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師組織會診后決定，安排有相應(yīng)手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師參與手術(shù)，并及時報告醫(yī)務(wù)部，必要時報主管院長。術(shù)后24小時內(nèi)補(bǔ)辦急診重大手術(shù)審批手續(xù)。五、在急診手術(shù)、探查性手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán)限的手術(shù)，在不影響病人安全的前提下，應(yīng)邀請上級醫(yī)院會診后方可進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書面手續(xù)。六、醫(yī)務(wù)部等職能部門定期對重大手術(shù)報告審批工作進(jìn)行監(jiān)督管理，分析存在問題，提出整改意見及建議，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。重大手術(shù)報告審批流程：重大手術(shù)、疑難手術(shù)↓組織術(shù)前討論、分析病情、明確診斷，制定治療方案及手術(shù)方案，完善術(shù)前等↓經(jīng)治醫(yī)師填寫《重大手術(shù)審批表》↓科主任、部長審批簽字↓醫(yī)務(wù)部或分管院長審批簽字↓醫(yī)務(wù)部備案急診手術(shù)管理制度與流程一、急診手術(shù)權(quán)限：病房急診手術(shù)由科主任決定，急并遵照《手術(shù)分級管理及審批制度》執(zhí)行。?二、急診手術(shù)范圍：急診手術(shù)指病情緊迫，需在最短時間內(nèi)手術(shù)，多見于創(chuàng)傷、急腹癥、大出血、急性、嚴(yán)重感染等情況。?三、治療醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病人需要急診手術(shù)應(yīng)立即請示當(dāng)天值班級別最高醫(yī)生，必要時應(yīng)請示科主任。?四、決定手術(shù)后，立即通知手術(shù)室、麻醉科。?五、由急診室盡快完成必要的術(shù)前檢查、配血、術(shù)前檢查及準(zhǔn)備。?六、決定急診手術(shù)后，主刀或第一助手應(yīng)在急診室詳細(xì)向患者和/或家屬說明病情、手術(shù)必要性、手術(shù)風(fēng)險、替代治療等情況，征得患者和/或家屬簽字同意。如患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部或分管院長審批。?七、由手術(shù)醫(yī)師、科室護(hù)士共同護(hù)送病人進(jìn)手術(shù)室。?八、及時請示醫(yī)務(wù)部或總值班組織協(xié)調(diào)，確保綠色通道暢通。?

急診手術(shù)流程：值班醫(yī)師提出手術(shù)申請值班醫(yī)師請二值班或科主任會診值班醫(yī)師提出手術(shù)申請值班醫(yī)師請二值班或科主任會診確實實施急診手術(shù)與病人（家屬）簽署手術(shù)同意書（患者因特殊原因（如昏迷）又無家屬在身邊，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部或分管院長審批）會診醫(yī)師下手術(shù)醫(yī)囑，通知手術(shù)室、麻醉科值班醫(yī)師送病人到手術(shù)室實施手術(shù)手術(shù)結(jié)束病房護(hù)士接收病人，并執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑麻醉醫(yī)師及護(hù)士送病人至病房，向病房護(hù)士交代注意事項????????

術(shù)后管理制度與流程一、巡回護(hù)士手術(shù)結(jié)束前15分鐘通知相關(guān)科室做好接收患者準(zhǔn)備，由麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師將患者送返病房，麻醉醫(yī)師向主管醫(yī)師交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況，每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。?二、術(shù)中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。?三、術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評估合并臟器功能不全患者，原則上術(shù)后先送監(jiān)護(hù)病房，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。?四、患者送至病房后，麻醉醫(yī)師與病房護(hù)士應(yīng)進(jìn)行床頭交接。麻醉醫(yī)師必須對實施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉術(shù)后評估，對全麻術(shù)后患者，實行術(shù)后24小時隨訪并記錄。?五、手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生或第一助手按《病歷書寫規(guī)范》格式書寫，必須及時、真實、客觀、詳細(xì)描述手術(shù)過程、病灶情況、術(shù)中病情變化及處理情況（包括術(shù)中會診及與家屬談話內(nèi)容），對患者需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）在手術(shù)記錄或病程記錄中要有明確的記錄。?六、術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。?七、每位患者手術(shù)后的生命指征監(jiān)測結(jié)果需記錄在病歷中。?八、手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)生要主動巡視手術(shù)患者。接受三、四級手術(shù)或病情復(fù)雜的高?；颊撸仨氂芍鞯夺t(yī)師及治療組組長親自查房，如有特殊情況必須做好書面交接工作。?九、醫(yī)務(wù)人員必須熟悉手術(shù)常見并發(fā)癥，并將預(yù)防措施落實到位。對高危手術(shù)患者做好風(fēng)險評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施，對重大手術(shù)并發(fā)癥的案例及時分析并上報醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部定期進(jìn)行相應(yīng)監(jiān)管、分析與反饋。?十、在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。?十一、對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。?術(shù)后管理流程：輸血全過程血液質(zhì)量管理制度一、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生向患者家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播疾病的可能性，征得患者及/或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，《輸血治療同意書》入病歷，無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)部或分管院長同意、備案、并記入病歷。二、護(hù)士接到輸血醫(yī)囑時，兩人認(rèn)真核對醫(yī)師填寫好的《輸血申請單》。三、采集血標(biāo)本時，護(hù)士持《輸血申請單》及貼有標(biāo)簽的試管至患者處，當(dāng)面核對床號、姓名、性別、年齡、住院號、科室/門急診號、血型和診斷、無誤后方可采血，采血后兩人在《輸血申請單》下面簽名，操作要求，一人一次一管。四、采集血標(biāo)本時，不得在輸入大分子溶液通道中取血，應(yīng)在另側(cè)肢體血管取血，以防影響血型交叉試驗結(jié)果。五、采血有醫(yī)護(hù)人員或?qū)Ｈ藢⒀獦雍洼斞暾垎嗡徒粰z驗科，與檢驗科工作人員雙方逐項核對。護(hù)士收到血型鑒定單時，兩人核對患者床號、姓名、性別、年齡、住院號，無誤后通知患者或家屬，并將血型鑒定單粘貼于檢查報告粘貼紙右上角，兩人在血型鑒定單右上角簽名。六、取血時，護(hù)士與檢驗科工作人員雙方交接核對：1、受血者的床號、姓名、性別、年齡、住院號、科室/門急診號、血型（包括Rh因子）、血液成分、血量；2、核對血袋標(biāo)簽：鮮血真條形編碼、血型（Rh因子）、血液的有效期，3、檢查血袋有無破損滲液，血袋內(nèi)血液有無溶血及凝塊。雙方核對無誤后，方可取血。七、凡血袋有下列情景之一的，一律拒領(lǐng)：1、標(biāo)簽破損：字跡不清；2、血袋有破損，漏血；3、血液中有明顯凝塊4、血漿呈乳糜狀或暗灰色；5、血漿中有明顯的氣泡，絮狀物或粗大顆粒；6、未搖動時血漿層與紅細(xì)胞界面不清或交界面出現(xiàn)溶血。八、血液領(lǐng)回病房后，有兩名醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)核對，核對的信息同取血時的信息、無誤后登記在輸血登記本上。如有兩袋及以上的血液，先進(jìn)行總核對，然后在一袋一核對簽名。九、血液從血庫中取出后30min內(nèi)進(jìn)行輸血，輸血前將血袋內(nèi)成分輕輕搖勻，避免劇烈震動，輸血過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，輸入的血液內(nèi)不得加入其他藥物，如酸性或堿性藥物、高滲或低滲溶液，以防血液凝集或溶解。十、輸血時，必須由兩名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷至床旁，用兩種識別患者的方法再次核對患者床號、姓名、血型（包括Rh因子）、及交叉配血試驗效果。嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對”，三查即對采血者的床號、姓名、性別住院號、血型鑒定單、交叉配血試驗結(jié)果、供血者血袋條形碼編號、血液成分、血量、血袋編號、用符合標(biāo)準(zhǔn)的血器進(jìn)行輸血。十一、護(hù)士在采集血標(biāo)本及輸血時，應(yīng)至少同時使用兩種識別患者的方法進(jìn)行核對。所有患者除均要使用床頭牌識別外，清醒患者另外使用“反問式”的識別方法，手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者另外使用腕帶識別。十二、輸血前、后靜脈滴注生理鹽水沖洗管道，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，兩袋血之間用生理鹽水沖洗管道。十三、輸血過程中掌握先慢后快原則，開始輸血時速度宜慢。觀察15min無不良反應(yīng)后，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度。要求發(fā)血到輸血結(jié)束最長時限為2小時。輸血全過程和輸血后30min內(nèi)都必須嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。十四、輸血器操作規(guī)范與流程；(1)使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的一次性輸血器，做到“三證齊全”；(2)檢查產(chǎn)品包裝密封性是否完好，應(yīng)注意檢查質(zhì)量和有效期，核對產(chǎn)品型號，靜脈針規(guī)格符合要求。(3)嚴(yán)格遵行無菌操作原則，執(zhí)行輸血查對制度（即三查八對）。(4)在輸血過程中排氣時，應(yīng)盡量避免擠壓莫非氏滴管，以免由于液體快速沖向輸血器的莫非氏滴管，而產(chǎn)生大量的混入液體內(nèi)的氣泡。應(yīng)排盡輸血器內(nèi)的空氣，莫非氏滴管內(nèi)的液面高度應(yīng)以2/3為宜，最低不可低于1/2高度。(5)輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，中間應(yīng)用生理鹽水沖洗輸血管道后再繼續(xù)輸注。(6)輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度，并嚴(yán)密觀察患者有無輸血不良反應(yīng)（包括溶血反應(yīng)、發(fā)熱反應(yīng)、避免引發(fā)各種傳染病等），如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理，并報告醫(yī)生。(7)輸血過程中加強(qiáng)巡視、觀察病情變化，詢問患者的感受，注意觀察輸血過程中常見問題（如溶液不滿、莫非氏滴管液面自行下降、血液滴漏現(xiàn)象等），如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理。(8)一次性輸血器使用后嚴(yán)格規(guī)范操作及時毀形、消毒、進(jìn)行無害化處理。輸血器的操作流程↓使用“三證”齊全的輸血器↓檢查產(chǎn)品包裝、質(zhì)量、有效期及型號↓嚴(yán)格遵循無菌操作原則及輸血查對制度（三查八對）↓按要求規(guī)范使用輸血器↓根據(jù)病情和醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速，輸血前輸入少量生理鹽水↓輸血過程中，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化↓使用后毀形，行無害化處理十五、輸血完畢，及時收回輸血袋并登記于專用記錄本上，回收的血袋集中放置于4℃冰箱內(nèi)，于24小時內(nèi)送回血庫。十六、輸血治療病程記錄書寫規(guī)范：1、輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，需包括選擇的輸血方式，輸血原因，輸注成分、血型及數(shù)量，輸血過程中有無不良反應(yīng)。二、輸血治療后的病程記錄中，須有輸血效果評價。三、手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致，輸血量與發(fā)血量一致。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科制度與流程一、患者入院時根據(jù)病情收治?？撇^(qū)治療，如無特殊原因一般不轉(zhuǎn)科，但在下列情況下患者需轉(zhuǎn)科治療：（一）入院后主要診斷改變。（二）有特殊需要，如感染控制問題。（三）重癥患者、?？萍膊〉幕颊?。二、病員轉(zhuǎn)科需經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意，經(jīng)科主任批準(zhǔn)后由經(jīng)治醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、寫好轉(zhuǎn)出記錄。三、由護(hù)士通知轉(zhuǎn)入科并按聯(lián)系的時間轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室派人陪送病員到轉(zhuǎn)入科，向當(dāng)班護(hù)士交班，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時通知接受科醫(yī)師。四、健全轉(zhuǎn)科交接登記制度，危重病人轉(zhuǎn)科時必須有醫(yī)師、護(hù)士陪送，同時必須有完善的病情與資料交接及登記，轉(zhuǎn)出科醫(yī)護(hù)人員必須向轉(zhuǎn)入科負(fù)責(zé)床位醫(yī)師或值班醫(yī)師交待病員情況及有關(guān)事項，保障患者得到連貫搶救，并寫轉(zhuǎn)入記錄。五、轉(zhuǎn)科小結(jié)由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)生在患者轉(zhuǎn)出前完成，內(nèi)容包括：患者住院及轉(zhuǎn)科原因、癥狀體征及重要的陽性發(fā)現(xiàn)、診斷及其它操作、病情進(jìn)展、藥物及其它治療情況及當(dāng)前患者健康狀況等；轉(zhuǎn)出科室負(fù)責(zé)完成患者轉(zhuǎn)出前的所有醫(yī)療記錄并由上級醫(yī)生審核修改簽名，如沒有及時完成，轉(zhuǎn)入科室有權(quán)拒絕轉(zhuǎn)入（危重患者除外）。接收科室的醫(yī)生必須重開醫(yī)囑，并在班內(nèi)完成接科小結(jié)?！叭龂?yán)”培訓(xùn)和考核獎懲制度“三基三嚴(yán)”是醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)和醫(yī)療水平的重要途徑?！叭奔矗夯纠碚?、基礎(chǔ)知識、基本技能，“三嚴(yán)”即：嚴(yán)格要求、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度、嚴(yán)肅作風(fēng)。全院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高認(rèn)識，加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，“三基”考核必須人人達(dá)標(biāo)，“三嚴(yán)”作風(fēng)貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終，為確保全員三基考核過關(guān)，特制訂如下獎懲制度：一、獎懲規(guī)定（一）各科室要按照院方要求認(rèn)真組織人員培訓(xùn)，并進(jìn)行考核?？剖矣幸獠慌浜吓嘤?xùn)，培訓(xùn)考核不能按計劃進(jìn)行者，扣科室主任每次5分。二、醫(yī)院組織的各類考核（一）醫(yī)院組