安寧療護核心技術(shù)團隊協(xié)作溝通技巧應(yīng)用案例分析課件演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護理：協(xié)作中的“細節(jié)溝通”07健康教育：“雙向溝通”中的照護傳承08總結(jié)目錄01前言前言作為從事安寧療護工作十余年的臨床護理管理者，我始終記得第一次參與終末期患者照護時的震撼——那時我們團隊面對一位肺癌晚期患者，家屬因“要不要繼續(xù)化療”爭執(zhí)不休，患者因疼痛無法言說需求，醫(yī)護間信息傳遞斷層……最終，患者在混亂中走完了最后兩周。從那以后，我深刻意識到：安寧療護絕非“簡單緩解癥狀”，而是一場需要多學(xué)科團隊（MDT）精密協(xié)作、以“人”為中心的生命護航；而其中，團隊協(xié)作中的溝通技巧，正是串聯(lián)起“緩解痛苦”“維護尊嚴(yán)”“實現(xiàn)善終”的關(guān)鍵紐帶。這些年，我們團隊（包含醫(yī)生、護士、社工、心理咨詢師、志愿者）接診了近200例終末期患者，逐漸打磨出一套“以患者和家屬需求為核心，以共情、傾聽、結(jié)構(gòu)化溝通為工具”的協(xié)作模式。今天，我想通過一個真實案例，和大家分享這套模式的實踐過程——這不僅是一次專業(yè)技術(shù)的展示，更是一場關(guān)于“如何用溝通傳遞溫度”的生命教育。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們團隊收治了68歲的張叔。他是一位退休教師，確診肺腺癌IV期伴骨轉(zhuǎn)移1年，經(jīng)歷過3次化療、2次靶向治療后，病情持續(xù)進展。入院時，張叔主訴“腰背部劇痛，夜間無法入睡”，疼痛數(shù)字評分（NRS）8分；伴隨食欲減退（近1月體重下降10kg）、乏力（KPS評分40分）；因長期臥床，骶尾部皮膚已出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡。更棘手的是家庭關(guān)系：張叔的獨子張先生是企業(yè)高管，長期在外地工作，因愧疚堅持“不惜一切代價治療”；張嬸（65歲，家庭主婦）則哭著告訴責(zé)任護士：“老張愛干凈，現(xiàn)在連翻身都疼得直哆嗦，他說不想再插管子了……”而張叔本人，在我們首次溝通時反復(fù)說：“我不怕死，但怕拖累他們，更怕最后連句話都沒說清?！边@是典型的“需求錯位”場景——患者渴望尊嚴(yán)與平靜，家屬被“未完成的愛”驅(qū)動堅持治療，醫(yī)護需要在“治愈”與“照護”間找到平衡。此時，團隊協(xié)作與溝通技巧的運用，直接決定了張叔最后一段生命的質(zhì)量。03護理評估護理評估接到張叔的病例后，我們團隊立即啟動了“多維度動態(tài)評估”流程，這是安寧療護的第一步，更是后續(xù)溝通的“信息基石”。生理評估由責(zé)任護士主導(dǎo)，聯(lián)合疼痛?？谱o士完成：疼痛管理：使用NRS評分（8分）、簡明疼痛評估量表（BPI）評估，明確疼痛性質(zhì)為“骨轉(zhuǎn)移引起的持續(xù)性鈍痛+活動時銳痛”，伴隨焦慮加重疼痛；癥狀管理：評估壓瘡（骶尾部Ⅰ期，皮膚發(fā)紅未破損）、便秘（3日未排便）、呼吸困難（靜息狀態(tài)下無，活動后氣促）；功能狀態(tài)：KPS評分40分（生活需大部分幫助），Barthel指數(shù)35分（進食、穿衣、如廁需協(xié)助）。心理與社會評估由心理咨詢師聯(lián)合社工完成：患者心理：通過PHQ-9抑郁量表評估（得分15分，中度抑郁），張叔自述“覺得自己像個廢人”“對不起家人”；但訪談中他多次提到“想再去一次學(xué)校操場”“想和兒子說句‘別自責(zé)’”，提示存在“未完成事件”；家屬心理：張先生（兒子）的焦慮量表（GAD-7）得分18分（重度焦慮），核心矛盾是“無法接受父親‘放棄治療’”；張嬸則表現(xiàn)出“照顧者疲憊”（ZBI量表得分42分，中度負擔(dān)），但更關(guān)注“老伴的舒適”；社會支持：張叔曾是學(xué)校骨干教師，有多位學(xué)生自發(fā)聯(lián)系希望探望；社區(qū)能提供每周2次的志愿者照護。團隊協(xié)作評估我們同步梳理了團隊內(nèi)部的溝通現(xiàn)狀：醫(yī)生掌握病情進展但缺乏心理溝通經(jīng)驗，護士熟悉日常照護但對“家庭系統(tǒng)干預(yù)”不熟練，社工和心理咨詢師擅長關(guān)系疏導(dǎo)但需要醫(yī)療信息支持。這意味著，團隊必須建立“信息共享-角色互補”的溝通機制。04護理診斷護理診斷家庭應(yīng)對無效（與家屬治療目標(biāo)沖突、缺乏終末照護知識有關(guān)）：兒子堅持“積極治療”，妻子支持“舒適優(yōu)先”；05有皮膚完整性受損的風(fēng)險（與長期臥床、營養(yǎng)狀況差有關(guān)）：骶尾部Ⅰ期壓瘡，BMI17.2（低體重）；03基于評估結(jié)果，我們按照NANDA國際護理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合安寧療護“四全照護”（全人、全家、全程、全隊）理念，最終確定以下核心診斷：01預(yù)感性悲哀（與疾病終末期、家庭角色喪失有關(guān)）：PHQ-9得分15分，表現(xiàn)為沉默、拒絕交流；04慢性疼痛（與骨轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯神經(jīng)有關(guān)）：NRS評分≥7分，影響睡眠與情緒；02護理診斷尊嚴(yán)受損的危險（與身體功能喪失、無法自主決策有關(guān)）：患者自述“不想插管子”“怕被當(dāng)‘病人’對待”。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛和身體不適加劇了心理痛苦，家庭矛盾又反過來影響患者的情緒，而尊嚴(yán)需求則是貫穿所有問題的核心。此時，團隊需要通過目標(biāo)一致的溝通，將“治療”思維轉(zhuǎn)向“照護”思維。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施我們將護理目標(biāo)分為“短期（1周）”與“長期（至終末）”，并制定了“團隊分工-協(xié)作溝通”的具體措施，確保每個環(huán)節(jié)都有“溝通”的滲透。短期目標(biāo)（1周）：緩解軀體痛苦，建立信任關(guān)系目標(biāo)1：疼痛評分降至4分以下，夜間睡眠≥4小時措施：醫(yī)生與疼痛護士協(xié)作：調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（奧施康定緩釋片劑量滴定+唑來膦酸抑制骨破壞），每日16:00團隊會議同步疼痛控制效果；護士與患者溝通：使用“疼痛日記”（記錄疼痛時間、誘因、緩解方式），教張叔用“數(shù)字+身體語言”表達疼痛（如“像有釘子扎進后背”）；心理咨詢師介入：教張叔“正念呼吸法”（疼痛發(fā)作時閉眼數(shù)呼吸），降低焦慮對疼痛的放大作用。目標(biāo)2：家庭內(nèi)部達成“以舒適為中心”的共識措施：短期目標(biāo)（1周）：緩解軀體痛苦，建立信任關(guān)系社工組織“家庭會議”（團隊提前溝通：醫(yī)生負責(zé)解釋“繼續(xù)化療的獲益-風(fēng)險比”，護士描述“當(dāng)前癥狀對生活質(zhì)量的影響”，心理咨詢師引導(dǎo)情緒）；溝通技巧運用：-對張先生（兒子）：用“事實+感受”回應(yīng)（“您堅持治療，是因為太愛父親，怕留遺憾，對嗎？”），而非直接否定；-對張嬸：肯定她的觀察（“您最了解叔叔的習(xí)慣，他說‘不想插管子’，我們都記在心上”）；-對張叔：問開放式問題（“如果現(xiàn)在能做一件讓自己舒服的事，您最想做什么？”），強化他的自主權(quán)。長期目標(biāo)（至終末）：維護尊嚴(yán)，完成“未完成事件”目標(biāo)1：提升日常生活尊嚴(yán)感措施：護士設(shè)計“尊嚴(yán)照護清單”：每天固定時間協(xié)助張叔剃須、整理床旁的老照片（他最愛的學(xué)生合影）、用他習(xí)慣的搪瓷杯喝水；與張叔協(xié)商“照護邊界”（如“翻身時先告知，疼痛時允許暫停”），讓他保留對身體的控制感。目標(biāo)2：支持“未完成事件”的實現(xiàn)措施：社工聯(lián)系學(xué)校：協(xié)調(diào)在病房布置“微型操場”（用綠植模擬跑道，播放課間操音樂），張叔坐著輪椅“重走”了一圈；長期目標(biāo)（至終末）：維護尊嚴(yán)，完成“未完成事件”目標(biāo)1：提升日常生活尊嚴(yán)感心理咨詢師引導(dǎo)家庭對話：組織“生命回顧”訪談（兒子記錄父親的從教故事，張叔對兒子說：“你好好生活，就是我最大的安慰”）；志愿者協(xié)助：整理張叔的教案，掃描成電子文檔傳給學(xué)生，完成他“知識延續(xù)”的心愿。團隊協(xié)作的關(guān)鍵：結(jié)構(gòu)化溝通機制STEP1STEP2STEP3STEP4為避免信息斷層，我們建立了“每日15分鐘站會+每周MDT會議”制度：站會（護士主導(dǎo)）：同步患者當(dāng)日癥狀變化（如“昨晚疼痛評分5分，用了一次即釋嗎啡”）、家屬情緒（“張先生今天主動問壓瘡護理方法”）；MDT會議（醫(yī)生主持）：討論照護方案調(diào)整（如“是否需要安寧療護志愿者加入夜間陪伴”）、家庭需求（“張嬸希望學(xué)習(xí)翻身技巧”）；溝通工具：使用“SOAP溝通模板”（主觀描述-客觀數(shù)據(jù)-評估-計劃），確保信息傳遞的準(zhǔn)確性。06并發(fā)癥的觀察及護理：協(xié)作中的“細節(jié)溝通”并發(fā)癥的觀察及護理：協(xié)作中的“細節(jié)溝通”在張叔的照護中，并發(fā)癥的發(fā)生往往伴隨情緒波動，此時團隊的“及時溝通”比技術(shù)操作更重要。壓瘡進展（Ⅰ期→Ⅱ期）營養(yǎng)科介入：制定高蛋白飲食（魚泥、豆腐羹），護士教張嬸用破壁機制作；03團隊反思：在站會上討論“是否因疼痛控制不足導(dǎo)致張叔抗拒翻身”，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（加用非甾體類抗炎藥），并提前30分鐘給藥再翻身。04入院第5天，責(zé)任護士發(fā)現(xiàn)張叔骶尾部皮膚出現(xiàn)小水皰（Ⅱ期壓瘡）。我們立即啟動“壓瘡管理小組”（護士+營養(yǎng)科+家屬）：01護士與家屬溝通：演示“30側(cè)臥位翻身法”，解釋“每2小時翻身不是‘折騰’，是為了讓皮膚呼吸”；02臨終前譫妄張叔離世前3天出現(xiàn)譫妄（躁動、胡言亂語），家屬極度恐慌。此時：醫(yī)生快速排除“藥物中毒”（檢查奧施康定血藥濃度），確認是“終末期腦缺氧”；護士用“緩和性溝通”：握住張叔的手說“您是在擔(dān)心嬸子嗎？我們都陪著她”，降低他的躁動；心理咨詢師引導(dǎo)家屬：“叔叔現(xiàn)在可能看到了‘另一個世界’，這是他和自己告別的方式”，緩解家屬的恐懼；團隊協(xié)作：社工聯(lián)系張叔的學(xué)生錄制語音（“張老師，我們永遠記得您教的‘讀書要讀出聲’”），播放時張叔的躁動明顯緩解。這些細節(jié)讓我深刻體會：并發(fā)癥的護理，本質(zhì)是“用溝通緩解恐懼，用協(xié)作傳遞確定感”——當(dāng)家屬知道“每一步都有團隊兜底”，他們才能更平靜地陪伴患者。07健康教育：“雙向溝通”中的照護傳承健康教育：“雙向溝通”中的照護傳承安寧療護的健康教育，不僅是“教家屬做什么”，更是“聽家屬需要什么”。我們針對張叔一家設(shè)計了“分層教育”：對患者：尊重“知情權(quán)”的溝通張叔曾問護士：“我還能活多久？”我們沒有回避，而是用“時間范圍+生活質(zhì)量”回應(yīng)：“可能1-3個月，但我們會讓您盡量舒服，能和家人好好說話、做想做的事?！边@種“誠實但溫暖”的溝通，讓他更積極參與照護（如主動要求做“微型操場”活動）。對家屬：“賦能型”教育技能教育：護士教張嬸“無痛翻身三步法”（托肩-扶腰-抬臀）、“壓瘡觀察五要點”（顏色、溫度、硬度、滲出、感覺），每次操作后讓她復(fù)述，確保掌握；01心理教育：心理咨詢師用“悲傷階段理論”解釋家屬可能出現(xiàn)的情緒（否認-憤怒-妥協(xié)-抑郁-接受），告訴他們“哭出來、說‘舍不得’都是正常的”；02終末準(zhǔn)備：提前和家屬討論“是否使用搶救措施”“希望在哪里離世”，用“如果……我們可以……”的句式（如“如果叔叔夜間突然呼吸變?nèi)酰覀兛梢哉{(diào)低燈光，放他最愛的京劇”），讓家屬有掌控感。03對團隊：“教育-反饋”循環(huán)我們每周組織“案例復(fù)盤會”，由家屬填寫“照護滿意度問卷”（如“是否清楚每日照護計劃？”“溝通中是否感到被尊重？”），并將反饋用于優(yōu)化團隊溝通流程（如增加“家屬溝通前預(yù)演”環(huán)節(jié)）。08總結(jié)總結(jié)張叔最終在入院第42天平靜離世，離開時握著張嬸的手，床頭放著學(xué)生們寫的賀卡。家屬在送別信中寫道：“以前總覺得‘不治療就是放棄’，現(xiàn)在才明白，你們用溝通讓我們學(xué)會了‘如何好好愛’?！?1這次案例讓我更確信：安寧療護的核心技術(shù)，從不是單一的“鎮(zhèn)痛”或“護理”，而是通過團隊協(xié)作與溝通技巧，將“醫(yī)學(xué)的冰冷數(shù)據(jù)”轉(zhuǎn)化為“生命的溫暖連接”。具體來說，有三點啟示：02團隊協(xié)作需要“角色互補”：醫(yī)生的專業(yè)判斷、護士的細節(jié)照護、社工的資源鏈接、心理咨詢師的情緒疏導(dǎo)，缺一不可；而溝通是讓這些角色“1+1＞2”的黏合劑