腎臟病護(hù)理查房單擊此處添加副標(biāo)題金山辦公軟件有限公司演講人腎臟病護(hù)理查房01前言02腎臟病是臨床常見的慢性疾病范疇，涉及腎小球、腎小管、腎間質(zhì)及腎血管等多部位病變，其病程長、病情復(fù)雜、并發(fā)癥多的特點(diǎn)，對護(hù)理工作提出了極高要求。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)之一，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的病例討論、護(hù)理評估與措施優(yōu)化，不僅能提升護(hù)理方案的針對性和科學(xué)性，更能通過經(jīng)驗(yàn)共享強(qiáng)化護(hù)理人員對腎臟病護(hù)理要點(diǎn)的掌握，最終落實(shí)“以患者為中心”的照護(hù)理念。在腎臟病護(hù)理中，患者常因水鈉潴留、代謝紊亂、免疫功能異常等問題出現(xiàn)水腫、高血壓、貧血、感染等癥狀，且心理壓力大、治療依從性低的特點(diǎn)尤為突出。一場高質(zhì)量的護(hù)理查房，需要從“生理-心理-社會”多維度切入，既關(guān)注患者當(dāng)前的病情變化，又要預(yù)見潛在風(fēng)險(xiǎn)；既要規(guī)范基礎(chǔ)護(hù)理操作，更要注重個性化護(hù)理方案的制定。今天，我們以一例慢性腎衰竭患者的護(hù)理為例，展開本次查房，希望通過系統(tǒng)梳理護(hù)理流程，為臨床實(shí)踐提供參考。前言病例介紹03病例介紹患者張某，男性，58歲，因“反復(fù)眼瞼及雙下肢水腫3年，加重伴乏力、納差1周”入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，活動后雙下肢凹陷性水腫，未規(guī)律就診，僅自行間斷服用“利尿劑”（具體不詳），癥狀時輕時重。1周前因受涼后水腫加重，波及腹部及陰囊，伴全身乏力、食欲減退（每日進(jìn)食量約平時1/3）、惡心未吐，尿量減少（約600ml/日），遂至我院就診。既往史：高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律服用降壓藥；否認(rèn)糖尿病、冠心病史；無吸煙史，偶飲酒（白酒約50ml/月）；家族中無遺傳性腎臟病病史。病例介紹入院查體：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg；神志清楚，慢性病容，貧血貌；眼瞼、顏面部及雙下肢重度凹陷性水腫，腹部膨隆，移動性濁音陽性，陰囊水腫明顯；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙腎區(qū)無叩擊痛；四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白92g/L（正常130-175g/L），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.1×1012/L；尿常規(guī)示蛋白（+++），潛血（+），尿比重1.010；腎功能示血肌酐420μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮18.5mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）22ml/min/1.73m2（CKD4期）；血生化示血鉀5.2mmol/L（正常3.5-5.0mmol/L），血鈉132mmol/L（正常135-145mmol/L），總蛋白42g/L（正常60-80g/L），白蛋白25g/L（正常35-50g/L）；B超示雙腎體積縮?。ㄗ竽I9.2cm×4.1cm，右腎8.9cm×3.8cm），皮質(zhì)回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)分界不清。初步診斷：慢性腎臟病4期（慢性腎小球腎炎？）、腎性貧血、低白蛋白血癥、高血壓病2級（中危）。病例介紹護(hù)理評估041.生命體征與水腫程度：患者血壓偏高（155/95mmHg），與水鈉潴留及腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活相關(guān)；全身重度水腫，需重點(diǎn)觀察水腫范圍（是否波及胸腔、心包）、皮膚完整性（陰囊等部位因水腫易發(fā)生破潰）及每日體重變化（入院時體重72kg，較前1周增加4kg）。2.排尿情況：尿量減少至600ml/日，需監(jiān)測24小時出入量（入量包括飲食、輸液；出量包括尿液、汗液、糞便等），注意尿色、尿比重（尿比重低提示腎小管濃縮功能減退）。3.營養(yǎng)狀況：患者食欲差、進(jìn)食少，結(jié)合低白蛋白血癥（25g/L）及貧血（血紅蛋白92g/L），提示存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，需評估近期體重變化（近3個月體重下降約5kg）、飲食結(jié)構(gòu)（平素喜咸食，每日鹽攝入約10g）。身體狀況評估身體狀況評估4.皮膚黏膜：貧血貌（瞼結(jié)膜、甲床蒼白），皮膚干燥脫屑（與代謝廢物蓄積有關(guān)），水腫部位皮膚菲薄發(fā)亮，陰囊水腫明顯（需警惕皮膚破損）。5.其他系統(tǒng)：無胸悶、氣促等心功能不全表現(xiàn)，雙肺無啰音，目前無急性左心衰跡象；無發(fā)熱、咳嗽等感染癥狀，但需警惕免疫力低下引發(fā)的感染?；颊呶幕潭葹槌踔?，務(wù)農(nóng)，家庭經(jīng)濟(jì)來源主要靠子女打工，對疾病認(rèn)知較局限，認(rèn)為“水腫就是喝水多了”“吃點(diǎn)利尿藥就行”，對慢性腎臟病的進(jìn)展及危害缺乏了解。入院后因水腫加重、活動受限（行走時陰囊摩擦疼痛）、擔(dān)心治療費(fèi)用（已自費(fèi)約8000元），表現(xiàn)出焦慮情緒（夜間入睡困難，頻繁詢問“能不能治好”“會不會透析”）。家屬（妻子）陪伴，但對護(hù)理配合知識掌握不足（如不清楚如何記錄尿量）。心理社會狀況評估輔助檢查分析血肌酐、尿素氮顯著升高，eGFR22ml/min提示腎功能嚴(yán)重受損；低白蛋白血癥與大量蛋白尿（尿蛋白+++）導(dǎo)致的蛋白丟失、攝入不足有關(guān)；腎性貧血主要因促紅細(xì)胞生成素（EPO）缺乏及毒素抑制骨髓造血；高血鉀（5.2mmol/L）需警惕進(jìn)一步升高引發(fā)心律失常；B超顯示雙腎萎縮，支持慢性腎臟病診斷。護(hù)理診斷05護(hù)理診斷基于上述評估，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，提出以下護(hù)理診斷：1.體液過多與腎小球?yàn)V過率下降、水鈉潴留及低白蛋白血癥有關(guān)依據(jù)：全身重度凹陷性水腫，24小時尿量600ml，體重1周內(nèi)增加4kg，血鈉132mmol/L（稀釋性低鈉）。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、蛋白丟失過多（大量蛋白尿）及EPO缺乏導(dǎo)致營養(yǎng)吸收障礙有關(guān)依據(jù)：白蛋白25g/L，血紅蛋白92g/L，近3個月體重下降5kg，每日進(jìn)食量約平時1/3。3.有感染的危險(xiǎn)與低白蛋白血癥（免疫球蛋白合成減少）、貧血（組織供氧不足）及長期疾病消耗導(dǎo)致免疫力低下有關(guān)依據(jù)：白蛋白25g/L（正常35-50g/L），血紅蛋白92g/L，患者受涼后誘發(fā)本次加重。4.活動無耐力與貧血（血紅蛋白92g/L）、營養(yǎng)不良及水腫導(dǎo)致體力下降有關(guān)依據(jù)：患者主訴“稍活動即感乏力”，日常行走距離縮短至50米內(nèi)。5.焦慮與疾病預(yù)后不確定、治療費(fèi)用壓力及軀體不適（水腫、乏力）有關(guān)依據(jù)：夜間入睡困難，頻繁詢問病情，家屬反映患者“最近總嘆氣”。6.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、急性左心衰竭、皮膚完整性受損依據(jù)：血鉀5.2mmol/L（接近臨界值），水鈉潴留可能加重心臟負(fù)荷；陰囊、下肢水腫皮膚菲薄，易摩擦破潰。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)與措施06體液過多目標(biāo)：1周內(nèi)水腫程度減輕（雙下肢凹陷性水腫由重度轉(zhuǎn)為中度），24小時尿量增至800-1000ml，體重每日下降0.3-0.5kg（避免過快脫水導(dǎo)致血容量不足）。措施：1.嚴(yán)格記錄出入量：使用量杯準(zhǔn)確測量尿量，告知患者及家屬記錄飲水杯（標(biāo)注容量）、湯粥等液體攝入；每日晨起空腹、排尿后測量體重（穿相同衣物），若體重單日增加＞0.5kg或持續(xù)上升，及時報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療。2.限制水鈉攝入：與營養(yǎng)師協(xié)作制定飲食方案，每日鈉鹽攝入＜3g（避免醬油、腌制品），水分?jǐn)z入為前1日尿量+500ml（約1100ml/日），向患者解釋“口渴時可含服冰塊或用棉簽蘸水濕潤口唇”的替代方法。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米20mgbid），觀察用藥后30分鐘-2小時內(nèi)尿量變化（警惕無效或過度利尿）；監(jiān)測電解質(zhì)（尤其是血鉀，呋塞米可能導(dǎo)致低鉀，但患者目前血鉀5.2mmol/L需平衡），體液過多若尿量突然增加需注意有無乏力、腹脹等低鉀表現(xiàn)。4.體位與皮膚保護(hù)：抬高雙下肢（高于心臟水平20），陰囊水腫者用棉墊或托帶托起（避免摩擦），每2小時協(xié)助翻身，觀察受壓部位皮膚有無發(fā)紅、破潰。目標(biāo)：2周內(nèi)白蛋白升至30g/L以上，血紅蛋白穩(wěn)定或上升，患者每日進(jìn)食量恢復(fù)至平時2/3（約1500kcal/日）。措施：1.飲食指導(dǎo)：采用優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6g/kg日，其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白如雞蛋、牛奶、瘦肉），避免植物蛋白（如豆類）加重腎臟負(fù)擔(dān)；增加熱量攝入（30-35kcal/kg日），以麥淀粉、薯類替代部分主食（減少非優(yōu)質(zhì)蛋白攝入）；糾正患者“多喝湯補(bǔ)營養(yǎng)”的誤區(qū)（湯中含大量鉀、磷，且蛋白質(zhì)含量低）。2.改善食欲：提供清淡、易消化的半流質(zhì)飲食（如小米粥、軟面條），避免油膩食物；餐后漱口（減輕尿素氮刺激口腔的氨味）；必要時遵醫(yī)囑使用促胃腸動力藥（如莫沙必利5mgtid）。3.補(bǔ)充造血原料：腎性貧血需補(bǔ)充鐵劑（多糖鐵復(fù)合物0.15gqd）、葉酸（5mgtid）及維生素B??（甲鈷胺0.5mgtid），營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量指導(dǎo)患者鐵劑需在餐后服用（減少胃腸道刺激），避免與茶、咖啡同服（影響吸收）。4.靜脈營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足，遵醫(yī)囑補(bǔ)充白蛋白（10gqod）及復(fù)方氨基酸，輸注時觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、發(fā)熱），輸注后監(jiān)測尿量（避免血容量突然增加加重心臟負(fù)擔(dān)）。目標(biāo)：住院期間無感染發(fā)生（體溫＜37.3℃，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，無咳嗽、尿頻等癥狀）。措施：1.環(huán)境管理：病房每日通風(fēng)2次（每次30分鐘），紫外線消毒1次（30分鐘），限制探視（每日≤2人），探視者佩戴口罩；保持患者床單位清潔干燥（潮濕后及時更換）。2.口腔護(hù)理：早晚用軟毛牙刷刷牙，餐后用生理鹽水漱口（避免口腔黏膜損傷）；若有口腔潰瘍，用康復(fù)新液含漱（促進(jìn)愈合）。3.會陰部護(hù)理：陰囊水腫者每日用溫水清洗會陰部2次，保持干燥；留置尿管患者（如有）需加強(qiáng)尿道口消毒（碘伏棉球擦拭bid），觀察尿液顏色、氣味。4.增強(qiáng)免疫力：指導(dǎo)患者避免受涼（隨天氣增減衣物），避免去人群密集處；補(bǔ)充維生素C（如新鮮水果泥，需根據(jù)血鉀調(diào)整種類，低鉀時選香蕉，高鉀時選蘋果）。有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：1周內(nèi)患者可在室內(nèi)獨(dú)立行走100米無明顯乏力，2周內(nèi)可完成洗漱、如廁等日常活動。措施：1.活動計(jì)劃制定：遵循“循序漸進(jìn)”原則，急性期（水腫嚴(yán)重）以臥床休息為主（可床上被動活動四肢，每2小時1次，每次5分鐘）；水腫減輕后（尿量＞800ml/日）逐漸增加活動量（從床邊坐起→室內(nèi)扶墻行走→獨(dú)立行走），以不感到疲勞（心率較靜息時增加≤20次/分）為度。2.能量支持：活動前30分鐘可少量進(jìn)食（如餅干、葡萄糖水），避免低血糖；活動中若出現(xiàn)頭暈、心悸，立即停止并取平臥位。3.貧血干預(yù)：遵醫(yī)囑使用重組人促紅細(xì)胞生成素（EPO）3000U皮下注射每周2次，監(jiān)測血紅蛋白（目標(biāo)110-120g/L，避免過度升高增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）?；顒訜o耐力目標(biāo)：3日內(nèi)患者焦慮情緒緩解（入睡時間＜30分鐘，每日主動詢問病情次數(shù)≤2次），能配合治療護(hù)理。措施：1.心理疏導(dǎo)：每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如“透析是否痛苦”“費(fèi)用能不能報(bào)銷”），用通俗語言解釋病情（“您的腎臟現(xiàn)在像老化的篩子，過濾功能下降，但通過控制飲食、規(guī)律用藥，可以延緩進(jìn)展”）；分享成功案例（如“之前有位類似患者，堅(jiān)持規(guī)范治療5年，現(xiàn)在還能種地”）。2.家屬支持：單獨(dú)與家屬溝通（每日1次），指導(dǎo)其多陪伴、鼓勵患者（避免在患者面前討論費(fèi)用問題）；教會家屬簡單的護(hù)理操作（如記錄尿量、測量血壓），增強(qiáng)其參與感。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者睡前聽輕音樂、做深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)10次），必要時遵醫(yī)囑短期使用助眠藥物（如艾司唑侖1mgqn）。焦慮并發(fā)癥的觀察及護(hù)理07高鉀血癥觀察要點(diǎn)：-癥狀：有無肌無力（下肢先出現(xiàn)）、手足麻木、心率減慢（＜60次/分）、心律失常（如室性早搏）。-檢查：每日監(jiān)測血鉀（尤其使用保鉀利尿劑或輸入庫存血時），若血鉀＞5.5mmol/L需警惕。護(hù)理措施：-限制高鉀食物（如香蕉、橙子、菠菜、蘑菇），指導(dǎo)患者蔬菜需先焯水（去鉀）再烹飪；-遵醫(yī)囑使用降鉀樹脂（15gtid口服）或葡萄糖+胰島素（10%葡萄糖500ml+胰島素10U靜滴），嚴(yán)重時（血鉀＞6.5mmol/L）準(zhǔn)備血液透析；-心電監(jiān)護(hù)，觀察T波是否高尖（心電圖早期表現(xiàn)）。急性左心衰竭觀察要點(diǎn)：-癥狀：有無突發(fā)胸悶、氣促、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰；-體征：呼吸頻率＞24次/分，雙肺底濕啰音，心率＞110次/分，奔馬律。護(hù)理措施：-嚴(yán)格控制輸液速度（＜30滴/分），避免短時間內(nèi)大量補(bǔ)液；-若發(fā)生心衰，立即取半坐臥位（雙腿下垂減少回心血量），高流量吸氧（6-8L/min，濕化瓶加20%-30%酒精降低肺泡表面張力）；-遵醫(yī)囑使用利尿劑（呋塞米40mg靜推）、血管擴(kuò)張劑（硝酸甘油5μg/min起始泵入）。觀察要點(diǎn)：-重點(diǎn)部位：陰囊、骶尾部、腳踝等水腫突出處；-表現(xiàn)：皮膚有無發(fā)紅、破損、滲液，患者有無主訴“局部疼痛”。護(hù)理措施：-使用氣墊床（降低局部壓力），水腫部位墊軟枕（避免摩擦）；-保持皮膚清潔干燥（出汗后及時擦干），避免使用刺激性肥皂；-若皮膚破潰，用無菌生理鹽水清洗后覆蓋藻酸鹽敷料（促進(jìn)愈合），每日換藥1次。皮膚完整性受損健康教育08限鹽：每日＜3g（約1個啤酒蓋），避免醬油、咸菜、火腿，可用蔥、姜、蒜調(diào)味；限水：每日飲水量=前1日尿量+500ml（如尿量800ml，飲水約1300ml），口渴時含冰塊（1塊≈10ml水）；優(yōu)質(zhì)低蛋白：每日蛋白0.6g/kg（如體重60kg，約36g），分配為雞蛋1個（6g）、牛奶200ml（6g）、瘦肉50g（10g），其余用麥淀粉（無蛋白面粉）替代主食；限鉀限磷：高鉀時避免香蕉、橙子、土豆（可焯水去鉀），高磷時避免動物內(nèi)臟、堅(jiān)果，必要時服用磷結(jié)合劑（碳酸鈣0.5gtid隨餐嚼服）。飲食指導(dǎo)（貫穿住院全程，出院前強(qiáng)化）利尿劑（呋塞米）：上午服用（避免夜間頻繁起夜），注意觀察尿量（每日＞1000ml為有效），若出現(xiàn)乏力、腹脹（可能低鉀）及時就診；降壓藥（如纈沙坦）：需長期規(guī)律服用，不可自行停藥（突然停藥可能導(dǎo)致血壓反跳加重腎損傷），服藥后監(jiān)測血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）；鐵劑（多糖鐵）：餐后服用，避免與茶、咖啡同服，服藥后大便可能變黑（正?，F(xiàn)象）；EPO：皮下注射（腹部或大腿），需冷藏保存（2-8℃），注射后按壓針孔5分鐘（避免出血）。用藥指導(dǎo)每日記錄：體重（晨起空腹、排尿后）、尿量（用固定容器測量）、血壓（早晚各1次，坐位肱動脈平心臟）；異常信號：若體重單日增加＞1kg、尿量＜400ml/日、血壓＞160/100mmHg、出現(xiàn)胸悶氣促或發(fā)熱（＞37.3℃），立即就診