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添加文檔標(biāo)題單擊此處添加副標(biāo)題金山辦公軟件有限公司匯報人：WPS添加章節(jié)標(biāo)題01前言02前言冠心病是威脅我國居民健康的“頭號殺手”之一，隨著人口老齡化加劇和生活方式改變，其發(fā)病率逐年攀升。冠狀動脈支架植入術(shù)作為冠心病的重要治療手段，通過機械性擴張狹窄或閉塞的冠狀動脈，改善心肌血流灌注，顯著降低了急性心肌梗死患者的死亡率，也為穩(wěn)定性心絞痛患者帶來了生活質(zhì)量的提升。然而，手術(shù)成功僅是治療的起點，術(shù)后護理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的康復(fù)效果、并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期預(yù)后。護理查房作為臨床護理工作的核心環(huán)節(jié)，是護士通過系統(tǒng)評估、集體討論、經(jīng)驗分享，制定并優(yōu)化個性化護理方案的重要手段。對于冠狀動脈支架術(shù)后患者，護理查房不僅要關(guān)注生命體征、穿刺部位等“顯性”指標(biāo)，更要深入挖掘患者的心理狀態(tài)、家庭支持、健康認(rèn)知等“隱性”需求，通過多維度分析，實現(xiàn)從“疾病護理”到“全人護理”的跨越。今天，我們以本科室一例典型的冠狀動脈支架術(shù)后患者為案例，展開護理查房，旨在梳理護理要點、規(guī)范操作流程，為同類患者的護理提供參考。病例介紹03病例介紹本次查房的患者為張某，男性，58歲，因“反復(fù)胸骨后悶痛1月，加重3天”入院?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后悶痛，呈壓榨樣，持續(xù)約5-10分鐘，休息后可緩解，未予重視；3天前因情緒激動后癥狀加重，持續(xù)時間延長至20分鐘，伴冷汗、惡心，含服硝酸甘油后緩解不明顯，遂急診入院。既往史：高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律服藥；吸煙史30年，約20支/日；否認(rèn)糖尿病、腦血管病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓150/95mmHg；神志清楚，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。病例介紹輔助檢查：-心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置；-心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I（cTnI）0.3ng/mL（正常值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常值＜24U/L）；-心臟彩超：左室前壁運動稍減弱，射血分?jǐn)?shù)（LVEF）55%；-冠狀動脈造影：右冠狀動脈中段狹窄85%，前降支近段狹窄70%，回旋支遠(yuǎn)端狹窄50%；治療經(jīng)過：入院后診斷為“不穩(wěn)定型心絞痛、高血壓病2級（高危）”，予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量口服，低分子肝素抗凝，硝酸酯類擴冠，美托洛爾控制心率，氨氯地平降壓等治療。入院第2日在局麻下行冠狀動脈支架植入術(shù)，于右冠狀動脈中段植入1枚藥物洗脫支架（直徑3.0mm，長度28mm），前降支近段植入1枚藥物洗脫支架（直徑2.75mm，長度24mm），手術(shù)過程順利，術(shù)后安返病房。護理評估04護理評估通過床邊評估、查閱病歷、與患者及家屬溝通，我們從生理、心理、社會三個維度對患者進(jìn)行了系統(tǒng)評估。生理評估1.生命體征：術(shù)后6小時測血壓135/85mmHg，心率72次/分，呼吸18次/分，血氧飽和度98%（未吸氧），體溫36.8℃，生命體征平穩(wěn)。2.癥狀與體征：主訴“切口處輕微疼痛，無胸痛、胸悶”；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心音有力，律齊；穿刺點（右側(cè)橈動脈）敷料干燥，無滲血、血腫，橈動脈搏動可觸及；雙下肢無水腫，足背動脈搏動對稱。3.實驗室指標(biāo)：術(shù)后24小時復(fù)查cTnI0.1ng/mL（較前下降），CK-MB18U/L；血常規(guī)示血紅蛋白135g/L（無貧血），血小板180×10?/L（正常范圍）；凝血功能：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.2，活化部分凝血活酶時間（APTT）32秒（均在目標(biāo)范圍內(nèi)）；腎功能：血肌酐85μmol/L（正常），提示對比劑未造成明顯腎損傷。心理評估患者術(shù)后表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，主要源于三方面：一是對支架“異物感”的擔(dān)憂，反復(fù)詢問“支架會不會移位？”“以后能不能提重物？”；二是對長期服藥的抵觸，提及“每天吃這么多藥，胃會不會吃壞？”；三是對疾病復(fù)發(fā)的恐懼，稱“這次發(fā)作太難受了，萬一再犯怎么辦？”。家屬雖給予陪伴，但對疾病知識了解有限，無法有效安撫患者情緒。患者為退休工人，家庭經(jīng)濟狀況中等，與妻子同住，子女在外工作，家庭支持以妻子為主；文化程度為高中，對醫(yī)學(xué)知識理解能力一般，更傾向于接受“通俗化”的健康指導(dǎo)；職業(yè)習(xí)慣（長期久坐、吸煙）是疾病的重要誘因，術(shù)后生活方式調(diào)整需求迫切。社會評估護理診斷05護理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，提出以下護理診斷：1.急性疼痛（胸痛）：與支架植入后血管內(nèi)皮損傷、局部炎癥反應(yīng)有關(guān)（患者術(shù)后雖無典型胸痛，但需警惕殘余心肌缺血或支架內(nèi)血栓）。2.活動無耐力：與心肌缺血缺氧、心功能代償狀態(tài)有關(guān)（患者術(shù)后活動后易疲勞，需逐步恢復(fù)活動能力）。3.潛在并發(fā)癥：出血（與抗血小板/抗凝治療、穿刺點損傷有關(guān)）、支架內(nèi)血栓形成（與抗血小板治療不規(guī)范、高凝狀態(tài)有關(guān)）、對比劑腎?。ㄅc造影劑用量、基礎(chǔ)腎功能有關(guān)）。4.知識缺乏（特定的）：缺乏冠狀動脈支架術(shù)后康復(fù)、用藥、生活方式調(diào)整等相關(guān)知識（患者及家屬對藥物副作用、活動禁忌、復(fù)診要求了解不足）。5.焦慮：與疾病威脅、治療不確定性及環(huán)境陌生感有關(guān)（患者反復(fù)詢問預(yù)后，睡眠質(zhì)量差）。護理目標(biāo)與措施06針對護理診斷，制定個性化護理目標(biāo)及具體措施，強調(diào)“預(yù)防為主、動態(tài)調(diào)整”原則。護理目標(biāo)與措施急性疼痛（胸痛）目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)患者主訴無胸痛或疼痛評分≤3分（NRS數(shù)字評分法）。措施：-密切觀察疼痛特征：每4小時評估疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)/緩解因素，若出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛伴冷汗、惡心，立即報告醫(yī)生并復(fù)查心電圖、心肌酶。-藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予硝酸甘油舌下含服或靜脈泵入，觀察用藥后3-5分鐘疼痛是否緩解；指導(dǎo)患者正確使用急救藥物（如硝酸甘油），避免自行調(diào)整劑量。-心理安撫：疼痛發(fā)作時陪伴患者，保持環(huán)境安靜，通過深呼吸訓(xùn)練（指導(dǎo)患者用鼻深吸氣4秒，屏息2秒，用口緩慢呼氣6秒）緩解緊張情緒。目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)患者可完成床邊坐立（每次10分鐘），術(shù)后1周內(nèi)可在室內(nèi)緩慢行走（每次5-10分鐘）。措施：-制定分級活動計劃：術(shù)后24小時內(nèi)臥床休息，可床上翻身、活動四肢（避免術(shù)側(cè)肢體過度用力）；術(shù)后24-48小時逐步過渡到床邊坐立（每日2-3次）；術(shù)后48-72小時在護士或家屬攙扶下室內(nèi)短距離行走（以不出現(xiàn)心悸、氣促為限）。-活動時監(jiān)測：每次活動前測心率、血壓，活動中觀察面色、呼吸，若心率＞100次/分或血壓＞140/90mmHg，立即停止活動并休息；活動后記錄患者主觀感受（如“有點累，但能接受”）。-營養(yǎng)支持：指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化食物（如魚肉、雞蛋、新鮮蔬菜），避免過飽（7-8分飽為宜），減少心臟負(fù)擔(dān)?；顒訜o耐力目標(biāo)：術(shù)后72小時內(nèi)未發(fā)生穿刺點出血、消化道出血或顱內(nèi)出血。措施：-穿刺點護理：橈動脈穿刺者術(shù)后使用加壓止血器，每2小時松解1次（每次1圈），6-8小時后拆除；觀察敷料是否滲血、周圍皮膚是否淤青，若滲血較多（敷料滲透面積＞5cm×5cm），立即重新加壓并報告醫(yī)生。-全身出血監(jiān)測：每日觀察牙齦、鼻腔有無出血點，大便顏色（黑便提示消化道出血），尿液顏色（血尿提示泌尿系統(tǒng)出血）；定期復(fù)查血常規(guī)（血紅蛋白＜120g/L需警惕）、便潛血試驗。-用藥護理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑使用抗血小板藥物（阿司匹林、氯吡格雷）及抗凝藥物（低分子肝素），注意藥物配伍禁忌（如避免與非甾體抗炎藥聯(lián)用增加出血風(fēng)險）；向患者強調(diào)“擅自停藥比出血更危險”，需嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥。潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：支架內(nèi)血栓形成目標(biāo)：術(shù)后30天內(nèi)未發(fā)生支架內(nèi)血栓（表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、心電圖ST段抬高）。措施：-規(guī)范抗血小板治療：確保患者術(shù)后雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）至少持續(xù)12個月（藥物洗脫支架），指導(dǎo)患者定時服藥（如晨起空腹服阿司匹林，餐后服氯吡格雷），避免漏服。-監(jiān)測高凝狀態(tài)：觀察患者是否存在高凝誘因（如脫水、感染、活動減少），鼓勵多飲水（每日1500-2000ml，心功能正常者），保持大便通暢（避免用力排便增加腹壓）。-早期識別血栓：若患者突發(fā)劇烈胸痛（程度超過術(shù)前）、伴大汗、惡心，或心電圖出現(xiàn)新的ST段抬高，立即啟動急救流程（吸氧、心電監(jiān)護、通知醫(yī)生）。目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述術(shù)后康復(fù)要點（用藥、飲食、活動），掌握自我監(jiān)測方法。措施：-一對一健康宣教：使用圖文手冊、視頻動畫等工具，用通俗語言講解支架的作用（“就像給狹窄的水管裝了個支撐，讓血流更順暢”）、抗血小板藥物的重要性（“防止支架內(nèi)長血栓”）、常見副作用（“牙齦出血、黑便要及時說”）。-情景模擬練習(xí)：模擬“胸痛發(fā)作時的應(yīng)對”（立即停止活動→含服硝酸甘油→撥打急救電話），指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇基本操作（胸外按壓位置、頻率）。-發(fā)放“康復(fù)手冊”：內(nèi)容包括每日活動量表、用藥時間表、復(fù)診提醒（術(shù)后1月、3月、6月、12月復(fù)查）、緊急聯(lián)系電話（科室護士站、管床醫(yī)生）。知識缺乏（特定的）目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)患者焦慮評分（GAD-7量表）≤7分，睡眠質(zhì)量改善（每日睡眠≥6小時）。措施：-建立信任關(guān)系：責(zé)任護士每日至少與患者溝通2次，傾聽其擔(dān)憂（如“支架能用多久？”“會不會突然猝死？”），用成功案例鼓勵（“隔壁床王師傅和您情況類似，現(xiàn)在每天遛彎半小時，恢復(fù)得很好”）。-環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜（夜間燈光調(diào)暗），指導(dǎo)睡前熱水泡腳、聽輕音樂（舒緩類），避免睡前看刺激性視頻。-家屬參與：召開家庭會議，指導(dǎo)家屬多陪伴、少指責(zé)（如“別總說他‘都是抽煙害的’，多夸夸他今天按時吃藥了”），共同制定“康復(fù)小目標(biāo)”（如“下周能走到走廊盡頭”）。焦慮并發(fā)癥的觀察及護理07冠狀動脈支架術(shù)后并發(fā)癥可分為早期（術(shù)后24小時）、中期（術(shù)后1周）和晚期（術(shù)后1月以上），需針對性觀察和護理。并發(fā)癥的觀察及護理早期并發(fā)癥：穿刺點出血/血腫表現(xiàn)：穿刺部位滲血、敷料滲透，或局部腫脹、壓痛，嚴(yán)重時可觸及波動感（提示血腫形成）。橈動脈穿刺血腫可能壓迫正中神經(jīng)，導(dǎo)致手部麻木、無力。護理：輕度滲血時重新加壓包扎（橈動脈可調(diào)整止血器壓力）；血腫直徑＜5cm時冷敷（24小時內(nèi)），促進(jìn)血管收縮；血腫直徑＞5cm或伴神經(jīng)壓迫癥狀，立即報告醫(yī)生，必要時穿刺抽吸血腫或手術(shù)清除。中期并發(fā)癥：對比劑腎病表現(xiàn)：術(shù)后24-72小時出現(xiàn)血肌酐升高（較基線值升高≥25%或絕對值≥44.2μmol/L），尿量減少（＜0.5ml/kg/h持續(xù)6小時），嚴(yán)重時出現(xiàn)水腫、乏力。護理：術(shù)前評估腎功能（尤其糖尿病患者），術(shù)中盡量減少對比劑用量（＜300ml）；術(shù)后鼓勵多飲水（心功能正常者），必要時靜脈補液（0.9%氯化鈉1ml/kg/h，持續(xù)6-12小時）；監(jiān)測尿量及血肌酐變化，避免聯(lián)用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。晚期并發(fā)癥：支架內(nèi)再狹窄表現(xiàn)：術(shù)后3-12個月再次出現(xiàn)胸痛，癥狀類似術(shù)前，運動負(fù)荷試驗或冠狀動脈造影提示支架內(nèi)管腔狹窄≥50%。護理：指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥（尤其是他汀類藥物，降低血脂、穩(wěn)定斑塊），控制危險因素（戒煙、控制血壓＜140/90mmHg、空腹血糖＜7.0mmol/L）；定期復(fù)查冠狀動脈CTA或造影（術(shù)后6-12個月），早期發(fā)現(xiàn)再狹窄并干預(yù)（如球囊擴張或再次支架植入）。健康教育08健康教育健康教育是冠狀動脈支架術(shù)后護理的“最后一公里”，需貫穿住院全程，并延伸至出院后。抗血小板藥物：強調(diào)“按時、按量”的重要性，阿司匹林（100mg/日）需長期服用，氯吡格雷（75mg/日）或替格瑞洛（90mgbid）至少服用12個月；漏服后若超過常規(guī)時間12小時，無需補服，次日按原劑量服用（避免過量出血）。調(diào)脂藥物：他汀類藥物（如阿托伐他汀20mg/日）需長期服用，即使血脂正常也不能自行停藥（其核心作用是穩(wěn)定斑塊而非單純降血脂）；注意監(jiān)測肝功能（每3-6個月查轉(zhuǎn)氨酶），若出現(xiàn)肌肉酸痛、乏力，及時就診。降壓藥物：高血壓患者需規(guī)律服用（如氨氯地平5mg/日），每日固定時間測量血壓（建議晨起、下午4-6點），記錄血壓值（正常目標(biāo)＜140/90mmHg，合并糖尿病＜130/80mmHg）。用藥指導(dǎo)總體原則：低鹽（每日＜5g）、低脂（每日膽固醇＜300mg）、高纖維（每日蔬菜≥500g，水果200-350g）。具體建議：避免動物內(nèi)臟、肥肉、油炸食品；可選用魚類（尤其是深海魚，富含Omega-3）、去皮禽肉、豆制品；烹飪方式以蒸、煮、燉為主，少用煎、炸；戒煙限酒（白酒＜50ml/日，紅酒＜100ml/日，啤酒＜300ml/日，最好戒酒）。飲食指導(dǎo)階段目標(biāo)：術(shù)后1-2周以低強度活動為主（如室內(nèi)慢走、太極拳），每次10-15分鐘，每日2-3次；術(shù)后1-3個月逐步增加至中等強度（如快走、慢跑、游泳），每次20-30分鐘，每周5次；3個月后可恢復(fù)日常工作（避免重體力勞動、長時間熬夜）。注意事項：運動前熱身5分鐘（如甩臂、轉(zhuǎn)腰），運動中以“談話試驗”為度（能連貫說話但不能唱歌）；若出現(xiàn)胸痛、頭暈、心悸，立即停止并休息，必要時就醫(yī)。運動指導(dǎo)戒煙：吸煙是支架內(nèi)再狹窄的獨立危險因素，指導(dǎo)使用尼古丁替代療法（如貼片、口香糖）或?qū)で蠼錈熼T診幫助，家屬需營造“無煙環(huán)境”。控制體重：體重指數(shù)（BMI）目標(biāo)18.5-24.0kg/m2，腰圍男性＜90cm、女性＜85cm；可通過記錄“飲食-運動日記”，每周稱重1次（建議晨起空腹）。心理調(diào)節(jié)：避免情緒激動（如爭吵、過度興奮），可通過冥想、書法、養(yǎng)花等方式放松；若焦慮情緒持續(xù)（超過2周），建議尋求心理醫(yī)生幫助。生活方式調(diào)整定期復(fù)診：術(shù)后1月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血脂；術(shù)后3月復(fù)查心電圖、心臟彩超；術(shù)后