肺多發(fā)結(jié)節(jié)的外科治療進(jìn)展目錄contents01流行病學(xué)與診斷原則02外科手術(shù)與消融術(shù)03立體定向體部放療04治療策略與預(yù)后流行病學(xué)與診斷原則低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描（LDCT）在肺部體檢中被廣泛應(yīng)用，有效推動了肺癌的早期發(fā)現(xiàn)。由于LDCT的普及，肺多發(fā)結(jié)節(jié)（MPN）的檢出率越來越高，尤其是同時(shí)性多原發(fā)肺癌（sMPLC）。肺多發(fā)結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)多樣，但與轉(zhuǎn)移癌有顯著差異，其病理診斷常為sMPLC。低劑量CT的廣泛應(yīng)用肺多發(fā)結(jié)節(jié)檢出率增加影像學(xué)特點(diǎn)與病理診斷LDCT普及提高檢出率123sMPLC特點(diǎn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)sMPLC通常表現(xiàn)為惰性發(fā)展，很少發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。sMPLC需符合物理上截然不同且相互獨(dú)立的腫瘤、組織學(xué)類型不同或相同但位于不同肺段、肺葉等條件。對于疑診為sMPLC的MPN患者應(yīng)采取積極的臨床治療策略，特別是外科治療。sMPLC的臨床特點(diǎn)sMPLC的診斷標(biāo)準(zhǔn)sMPLC的治療原則010302兩位學(xué)者提出的多原發(fā)肺癌定義，強(qiáng)調(diào)腫瘤物理上不同且獨(dú)立，組織學(xué)類型可以相同或不同。Antakli等提出更簡潔的標(biāo)準(zhǔn)，要求具有不同組織學(xué)特點(diǎn)，或符合特定解剖學(xué)差異、癌前病變等特點(diǎn)。多原發(fā)肺癌的概念由Martini和Melamed首次提出，后經(jīng)過多次修訂，包括Antakli等的定義，以適應(yīng)臨床實(shí)踐需求。Martini和Melamed的M-M標(biāo)準(zhǔn)Antakli等的修訂定義MPLC概念的提出與演變多原發(fā)肺癌定義演變外科手術(shù)與消融術(shù)01胸腔鏡手術(shù)優(yōu)勢隨著胸腔鏡技術(shù)的成熟，傳統(tǒng)側(cè)開胸手術(shù)已逐漸被三孔、兩孔、單孔胸腔鏡入路取代成為主流。微創(chuàng)化趨勢02胸腔鏡手術(shù)能夠在完整切除病灶的同時(shí)進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，獲取準(zhǔn)確的病理分期。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃03與傳統(tǒng)外科手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)在保護(hù)患者肺功能方面具有顯著優(yōu)勢，減少肺通氣指標(biāo)下降。肺功能保護(hù)單一肺葉切除術(shù)后患者3、6、12個(gè)月的肺通氣指標(biāo)下降達(dá)20%、16%、11%，而楔形切除導(dǎo)致的肺功能損失明顯小于肺段及肺葉切除。對于多發(fā)結(jié)節(jié)的患者，若要達(dá)到根治性肺切除，需要行多處肺組織切除，但關(guān)于多部位肺切除術(shù)后肺功能如何動態(tài)變化，目前國內(nèi)外均缺乏量化數(shù)據(jù)支持。無論是多處還是多次肺手術(shù)，其對患者心肺功能影響都將累加，要求患者必須具有良好的心肺功能儲備才能耐受二次手術(shù)；多次楔形切除、肺段切除或肺葉切除后，圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。肺切除術(shù)后的肺功能損失多部位肺切除術(shù)的肺功能變化圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥肺功能損失與風(fēng)險(xiǎn)01”02”03”肺消融術(shù)的適應(yīng)癥肺消融術(shù)的優(yōu)勢肺消融術(shù)的局限消融術(shù)適應(yīng)癥與局限適用于心肺功能差、合并癥多的患者，特別是腫瘤直徑小于0.8cm的sMPLC患者。無需切除大量肺組織，保護(hù)肺功能，圍手術(shù)期安全性高，減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。存在氣胸風(fēng)險(xiǎn)，對技術(shù)要求高，對于某些特殊位置的結(jié)節(jié)需謹(jǐn)慎使用。立體定向體部放療SBRT是一種體外射束放射治療方法，使用單劑量或少量分次劑量非常精確地向體內(nèi)的顱外靶點(diǎn)發(fā)射射線。SBRT技術(shù)定義SBRT的優(yōu)勢在于其并發(fā)癥主要表現(xiàn)為放療相關(guān)不良反應(yīng)，包括放射性肺炎、咳嗽、疲勞等，操作安全性及并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于外科手術(shù)。SBRT技術(shù)優(yōu)勢SBRT適用于不能耐受手術(shù)，譬如基礎(chǔ)疾病較多的高齡患者，或因恐懼等心理原因不能接受有創(chuàng)治療方式的患者。SBRT技術(shù)適應(yīng)癥SBRT技術(shù)原理010203創(chuàng)傷和并發(fā)癥適應(yīng)證限制遠(yuǎn)期預(yù)后對比傳統(tǒng)手術(shù)在治療肺多發(fā)結(jié)節(jié)時(shí)，盡管能保證根治性治療效果，但不可避免地造成患者肺功能的大量損失，增加麻醉和圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。多處或多次手術(shù)切除對患者基礎(chǔ)心肺功能要求高，這也導(dǎo)致基礎(chǔ)情況較差的患者，特別是老年患者喪失治療機(jī)會。立體定向體部放射治療的遠(yuǎn)期療效可能難以與外科手術(shù)比肩，但基于肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者的臨床特點(diǎn)，在治療中需充分考慮患者自身?xiàng)l件，以平衡圍術(shù)期創(chuàng)傷、并發(fā)癥及遠(yuǎn)期腫瘤療效之間的矛盾。與傳統(tǒng)手術(shù)比較010203術(shù)后輔助立體定向體部放療的優(yōu)勢多療程立體定向體部放療的效果術(shù)后與多療程立體定向體部放療的毒性反應(yīng)研究顯示，術(shù)后行立體定向體部放射治療的患者3年總生存率、累計(jì)無進(jìn)展率及局部控制率均優(yōu)于單次治療。多療程立體定向體部放射治療患者的3年總生存率顯著優(yōu)于單次治療患者，表明其對改善預(yù)后有積極作用。盡管術(shù)后行立體定向體部放射治療和多療程治療在毒性反應(yīng)方面并無顯著差異，但其遠(yuǎn)期療效更優(yōu)。術(shù)后輔助與多療程應(yīng)用治療策略與預(yù)后分期手術(shù)可以減少一次手術(shù)對患者心肺功能的負(fù)擔(dān)，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。分期手術(shù)可能導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加，因?yàn)殡S訪期間無法立即進(jìn)行根治性治療。分期手術(shù)適用于高齡、合并癥多、無法耐受大范圍肺切除術(shù)的肺多發(fā)結(jié)節(jié)患者。分期手術(shù)的優(yōu)勢分期手術(shù)的潛在風(fēng)險(xiǎn)分期手術(shù)的適應(yīng)癥分期手術(shù)利弊分析肺多發(fā)結(jié)節(jié)的老年患者治療挑戰(zhàn)肺消融術(shù)的優(yōu)勢立體定向體部放療的選擇老年患者因心肺功能差、合并癥多，傳統(tǒng)外科手術(shù)創(chuàng)傷大，不適用。肺消融術(shù)創(chuàng)傷小、保護(hù)肺功能，適用于心肺儲備功能差的老年患者。立體定向體部放療并發(fā)癥少，適用于不能耐受手術(shù)的高齡或基礎(chǔ)疾病較多的老年患者。老年患者治療選擇**小主題一：手術(shù)方式與遠(yuǎn)期預(yù)后****小主題二：消融術(shù)的局限性****小主題三：立體定向體部放療的優(yōu)勢與局限**傳統(tǒng)外科手術(shù)如肺葉切除、肺段切除等，在早期非小細(xì)胞肺癌的治療中療效確切，但多處肺切除對患者肺功能損失大，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。肺消融術(shù)雖能保護(hù)