肺纖維化急性加重個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，65歲，退休工人，于202X年X月X日因“咳嗽咳痰伴呼吸困難加重3天”入院?；颊呱砀?70cm，體重62kg，BMI21.4kg/m2，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認藥物及食物過敏史；吸煙史30年，每日10支，已戒煙2年；家族中無肺部疾病遺傳史。（二）現(xiàn)病史患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，起初為干咳，后逐漸出現(xiàn)白色黏痰，量約50ml/日，不易咳出；同時伴呼吸困難，活動后明顯加重，如穿衣、如廁后需休息10-15分鐘才能緩解，夜間不能平臥，需高枕臥位，偶有胸悶、胸痛，無發(fā)熱、咯血、盜汗等癥狀。自行口服“氨溴索口服液”治療2天，癥狀無改善且進行性加重，遂至我院急診就診，急診以“肺纖維化急性加重”收入呼吸內(nèi)科病房。（三）既往史患者2年前因“反復(fù)呼吸困難”于我院就診，經(jīng)胸部CT、肺功能檢查及肺活檢，確診為“特發(fā)性肺纖維化”，此后長期規(guī)律口服吡非尼酮400mg，每日3次，未規(guī)律復(fù)查肺功能及胸部CT。入院前1個月曾因“上呼吸道感染”在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心輸液治療（具體藥物不詳），癥狀緩解后出院。（四）身體評估入院時查體：體溫38.1℃，脈搏110次/分，呼吸28次/分，血壓138/86mmHg，血氧飽和度83%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，口唇發(fā)紺；胸廓對稱，桶狀胸不明顯，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及Velcro啰音，未聞及干啰音；心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性；雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比85.6%（正常參考值50%-70%），淋巴細胞百分比10.3%（正常參考值20%-40%），血紅蛋白135g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計數(shù)256×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。血氣分析（未吸氧）：pH7.33（正常參考值7.35-7.45），PaO?53mmHg（正常參考值80-100mmHg），PaCO?49mmHg（正常參考值35-45mmHg），HCO??24.5mmol/L（正常參考值22-27mmol/L），BE-1.2mmol/L（正常參考值-3至+3mmol/L），提示Ⅱ型呼吸衰竭、輕度呼吸性酸中毒。胸部CT：雙肺彌漫性網(wǎng)格狀、條索狀高密度影，以雙下肺為著，雙下肺可見斑片狀模糊滲出影，肺野透亮度降低，縱隔未見腫大淋巴結(jié)，胸腔無積液。肺功能檢查：用力肺活量（FVC）1.48L，占預(yù)計值52%；第1秒用力呼氣容積（FEV?）1.15L，占預(yù)計值48%；FEV?/FVC77.7%；肺總量（TLC）5.2L，占預(yù)計值61%；一氧化碳彌散量（DLco）占預(yù)計值35%，提示重度限制性通氣功能障礙、中度彌散功能障礙。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶38U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶42U/L（正常參考值0-40U/L），血肌酐86μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），血糖6.2mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（正常參考值135-145mmol/L）。痰培養(yǎng)+藥敏：培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，對哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦敏感，對氨芐西林耐藥。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺纖維化急性加重導(dǎo)致肺換氣功能障礙、肺泡-毛細血管膜彌散功能下降有關(guān)；依據(jù)：患者口唇發(fā)紺，血氧飽和度83%（未吸氧），血氣分析提示PaO?53mmHg、PaCO?49mmHg，伴呼吸困難、活動后加重。（二）清理呼吸道無效與氣道分泌物黏稠、咳嗽無力、氣道黏膜炎癥水腫有關(guān)；依據(jù)：患者咳嗽伴白色黏痰，量約50ml/日，痰液不易咳出，雙肺可聞及Velcro啰音，痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌感染。（三）焦慮與呼吸困難反復(fù)發(fā)作、擔心病情預(yù)后、對治療效果不確定有關(guān)；依據(jù)：患者精神萎靡，反復(fù)詢問“病能不能治好”“會不會喘死”，夜間入睡困難，需家屬陪伴，焦慮自評量表（SAS）評分68分（中度焦慮）。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與呼吸困難導(dǎo)致進食耗能增加、食欲下降有關(guān)；依據(jù)：患者入院前3天因呼吸困難進食量減少約1/3，BMI21.4kg/m2（接近輕度營養(yǎng)不良），血清白蛋白34.2g/L（正常參考值35-50g/L），略低于正常范圍。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床休息、活動受限、局部皮膚受壓有關(guān)；依據(jù)：患者因呼吸困難需長期臥床或高枕臥位，雙肩胛部、骶尾部皮膚受壓，皮膚彈性稍差，無紅腫、破損。（六）知識缺乏與患者及家屬對肺纖維化疾病認知不足、不了解急性加重誘因及自我護理方法有關(guān)；依據(jù)：患者確診后未規(guī)律復(fù)查，入院前受涼后未及時就醫(yī)，家屬不知如何協(xié)助患者有效咳嗽、正確使用吸氧設(shè)備。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院1-3天）患者呼吸困難緩解，血氧飽和度維持在90%-95%（吸氧狀態(tài)下），PaO?提升至60mmHg以上，PaCO?降至45mmHg以下?；颊吣苡行Э瘸鎏狄海咳湛忍盗繙p少至20ml以下，雙肺Velcro啰音較前減少。患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，夜間入睡時間縮短至30分鐘內(nèi)，無需家屬持續(xù)陪伴?；颊呙咳者M食量恢復(fù)至發(fā)病前80%以上，血清白蛋白維持在34g/L以上，無低血糖、電解質(zhì)紊亂。患者受壓部位皮膚保持完整，無紅腫、壓痛、破損?；颊呒凹覍倌苷f出肺纖維化急性加重的常見誘因（如感染、受涼、煙霧刺激），掌握2種有效咳嗽方法。（二）長期護理目標（入院4天至出院）患者呼吸困難明顯改善，可床邊活動10-15分鐘無明顯不適，血氧飽和度在吸氧1-2L/min時維持在93%以上，復(fù)查血氣分析指標正常?；颊邿o明顯咳嗽、咳痰，雙肺Velcro啰音基本消失，痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰?；颊呓箲]情緒消失，SAS評分降至40分以下，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，睡眠質(zhì)量良好?；颊呙咳者M食量恢復(fù)至發(fā)病前水平，BMI維持在21.4kg/m2以上，血清白蛋白升至35g/L以上。患者掌握氧療、用藥、康復(fù)鍛煉的正確方法，能獨立完成霧化吸入操作，家屬能協(xié)助患者進行呼吸功能訓(xùn)練?；颊叱鲈簳r無并發(fā)癥，出院后1個月內(nèi)無急性加重，能按時復(fù)查肺功能及胸部CT。四、護理過程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護理氧療護理：入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧流量2L/min，每30分鐘監(jiān)測1次血氧飽和度，根據(jù)結(jié)果調(diào)整氧流量。當血氧飽和度低于90%時，將氧流量增至3L/min；若血氧飽和度仍不達標，改為經(jīng)鼻高流量濕化氧療（HFNC），氧濃度40%、流量40L/min，濕度37℃。每日復(fù)查血氣分析，入院第2天患者血氧飽和度升至93%（HFNC吸氧狀態(tài)），血氣分析示pH7.36、PaO?65mmHg、PaCO?44mmHg，遂將HFNC氧濃度降至35%、流量35L/min；入院第4天改為鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，血氧飽和度維持在94%-95%，復(fù)查血氣分析指標正常。體位護理：指導(dǎo)患者采取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），此體位可減輕肺部淤血，增加胸腔容積，改善通氣。每2小時協(xié)助患者調(diào)整體位1次，避免長期單側(cè)臥位導(dǎo)致肺通氣不均。活動管理：根據(jù)患者呼吸困難程度制定活動計劃，入院1-2天絕對臥床休息，協(xié)助完成洗漱、進食等生活活動；入院3-4天指導(dǎo)患者床邊坐起，每次10分鐘，每日3次；入院5-6天協(xié)助患者床邊行走，每次15分鐘，每日2次，活動時攜帶便攜式血氧儀，若血氧飽和度低于90%立即停止活動并吸氧。呼吸功能訓(xùn)練：入院第3天開始指導(dǎo)患者進行縮唇呼吸和腹式呼吸訓(xùn)練?？s唇呼吸：用鼻緩慢吸氣2秒，嘴唇縮成口哨狀緩慢呼氣4秒，呼氣時間是吸氣時間的2倍；腹式呼吸：雙手分別置于胸部和腹部，吸氣時腹部隆起、胸部不動，呼氣時腹部凹陷，每日訓(xùn)練3次，每次10分鐘，通過訓(xùn)練增加肺泡通氣量，改善氣體交換。（二）清理呼吸道無效的護理有效咳嗽指導(dǎo)：指導(dǎo)患者取坐位或半坐臥位，屈膝，雙手抱膝或置于腹部，先進行3-5次深呼吸，在第3次深呼吸末屏氣3-5秒，然后用力咳嗽2-3次，利用胸腔內(nèi)壓力差將痰液咳出。每2小時協(xié)助患者進行1次有效咳嗽，咳嗽前給予拍背，拍背時手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，力度以患者不感到疼痛為宜，每次叩背5-10分鐘。霧化吸入護理：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，藥物為布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg+生理鹽水2ml，每日3次，每次15-20分鐘。霧化前協(xié)助患者清潔口腔，指導(dǎo)患者用口含器深吸氣，使藥液充分到達下呼吸道；霧化過程中觀察患者呼吸、血氧飽和度變化，若出現(xiàn)呼吸困難加重立即停止霧化；霧化后協(xié)助患者漱口，防止口腔念珠菌感染，同時鼓勵患者咳嗽排痰。入院第3天患者痰液黏稠度降低，咳痰量減少至25ml/日，雙肺Velcro啰音較前減少。補液護理：遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，每日1次，補充液體量以稀釋痰液，促進痰液排出。輸液過程中控制滴速為40滴/分，避免滴速過快增加心臟負擔，每日記錄出入量，維持出入量平衡。感染控制：根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果，遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦4.5g靜脈滴注，每8小時1次，用藥前嚴格執(zhí)行皮試，皮試陰性后給藥，輸液過程中觀察患者有無皮疹、瘙癢、胸悶等過敏反應(yīng)。每日監(jiān)測體溫4次，入院第3天患者體溫降至37.2℃，入院第5天體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)示白細胞計數(shù)9.1×10?/L、中性粒細胞百分比72.3%，痰培養(yǎng)結(jié)果為陰性。（三）焦慮的護理心理溝通：每日與患者溝通30分鐘，采用傾聽、共情的方式了解患者的擔憂，用通俗易懂的語言解釋肺纖維化急性加重的治療方案（如氧療、抗感染、抗炎治療），告知患者目前治療有效，列舉同類疾病好轉(zhuǎn)的案例，增強患者治療信心。當患者詢問病情預(yù)后時，避免絕對化表述，告知“通過規(guī)范治療和護理，病情可以得到控制，能提高生活質(zhì)量”。睡眠護理：為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度22-24℃、濕度50%-60%，夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少人員走動。指導(dǎo)患者睡前用溫水泡腳15分鐘，聽輕柔的音樂，避免睡前討論病情或觀看刺激性視頻。入院第2天患者仍入睡困難，遵醫(yī)囑給予地西泮2.5mg口服，每晚1次，用藥3天后患者睡眠改善，可自主入睡，遂停用藥物。家庭支持：鼓勵家屬參與護理過程，指導(dǎo)家屬多陪伴患者，給予情感支持，協(xié)助患者進行呼吸功能訓(xùn)練和活動。每日向家屬反饋患者病情變化，讓家屬了解治療進展，共同幫助患者緩解焦慮。入院第4天患者SAS評分降至48分，入院第6天降至39分，焦慮情緒明顯緩解。（四）營養(yǎng)失調(diào)的護理營養(yǎng)評估：入院24小時內(nèi)完成全面營養(yǎng)評估，包括飲食史、體重變化、血清白蛋白、前白蛋白等指標，結(jié)合患者活動量和病情，計算每日所需熱量為1860kcal（30kcal/kg）、蛋白質(zhì)74.4g（1.2g/kg）。飲食指導(dǎo)：為患者制定個性化飲食計劃，以高蛋白、高維生素、易消化的食物為主，具體如下：早餐（7:00）：雞蛋1個（約50g）、牛奶250ml、全麥面包2片（約60g）；午餐（12:00）：米飯100g、清蒸魚100g、炒青菜200g、豆腐湯1碗（約200ml）；晚餐（18:00）：小米粥1碗（約200ml）、雞肉50g、涼拌黃瓜150g、饅頭50g；加餐（10:00、15:00）：蘋果1個（約200g）、酸奶100ml。指導(dǎo)患者少食多餐，避免進食過飽導(dǎo)致呼吸困難加重，同時避免辛辣、油膩、產(chǎn)氣食物（如豆類、紅薯）。進食護理：進食時協(xié)助患者采取半坐臥位，給予充足的進食時間，避免催促患者。若患者進食時出現(xiàn)呼吸困難，暫停進食并吸氧，待癥狀緩解后繼續(xù)進食。每日評估患者進食量，入院第1天患者進食量約為計劃的70%，通過調(diào)整食物口味（如增加清淡調(diào)味）、營造輕松的進食氛圍，入院第3天進食量達到計劃的90%，入院第5天恢復(fù)至計劃量。營養(yǎng)監(jiān)測：每周復(fù)查血清白蛋白、前白蛋白，入院第5天患者血清白蛋白升至35.6g/L，恢復(fù)正常范圍，BMI維持在21.5kg/m2，無低血糖、電解質(zhì)紊亂發(fā)生。（五）有皮膚完整性受損風(fēng)險的護理皮膚評估：每日評估患者受壓部位皮膚（肩胛部、骶尾部、足跟部）的顏色、溫度、彈性、有無紅腫、壓痛，使用壓瘡風(fēng)險評估量表（Braden量表）評分，入院時評分為18分（低風(fēng)險），每周復(fù)評1次，均維持在18分以上。體位護理：每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷，翻身前后檢查受壓部位皮膚。在患者肩胛部、骶尾部放置軟枕，減輕局部壓力，足跟部墊軟枕懸空，避免直接受壓。皮膚清潔：每日為患者擦拭皮膚2次，使用溫水擦拭，避免使用刺激性肥皂，擦拭后涂抹潤膚露，保持皮膚濕潤。及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持床單平整、干燥、無褶皺、無碎屑。營養(yǎng)支持：通過充足的營養(yǎng)攝入（尤其是蛋白質(zhì)）促進皮膚修復(fù)，維持皮膚彈性，避免因營養(yǎng)不良導(dǎo)致皮膚抵抗力下降。患者住院期間受壓部位皮膚始終保持完整，無壓瘡發(fā)生。（六）知識缺乏的護理疾病知識宣教：采用口頭講解、圖文手冊結(jié)合的方式，向患者及家屬講解肺纖維化的病因、臨床表現(xiàn)、急性加重的常見誘因（如呼吸道感染、受涼、吸煙、空氣污染），告知患者避免誘因的方法（如注意保暖、避免去人群密集場所、戒煙、外出佩戴口罩）。用藥指導(dǎo)：制作用藥指導(dǎo)卡，詳細記錄藥物名稱、劑量、用法、時間、不良反應(yīng)及注意事項。例如，吡非尼酮需餐后服用，可能出現(xiàn)胃腸道不適（如惡心、腹瀉），若癥狀明顯及時告知醫(yī)護人員；布地奈德福莫特羅粉吸入劑使用后需漱口，防止口腔感染；哌拉西林他唑巴坦需按時輸液，不可自行調(diào)整滴速。指導(dǎo)患者及家屬識別藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、瘙癢、呼吸困難加重等情況立即停藥并告知醫(yī)護人員。氧療指導(dǎo)：向患者及家屬講解氧療的目的、重要性、正確使用方法，告知鼻導(dǎo)管吸氧時的注意事項（如保持鼻導(dǎo)管通暢、避免扭曲打折、每日更換鼻導(dǎo)管），指導(dǎo)家屬觀察氧流量表，確保氧流量準確。告知患者不可自行停用氧療或調(diào)整氧流量，即使癥狀緩解也需遵醫(yī)囑進行氧療。康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：出院前指導(dǎo)患者及家屬掌握縮唇呼吸、腹式呼吸訓(xùn)練方法，示范呼吸功能訓(xùn)練器的使用，告知患者每日訓(xùn)練3次，每次15分鐘，循序漸進增加訓(xùn)練強度。指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、霧化吸入的操作，確保患者及家屬能獨立完成。出院隨訪指導(dǎo)：告知患者出院后復(fù)查時間（出院后2周復(fù)查胸部CT、肺功能，1個月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能），若出現(xiàn)呼吸困難加重、咳嗽咳痰增多、發(fā)熱等癥狀及時就診。為患者建立出院隨訪檔案，留下醫(yī)護人員聯(lián)系方式，便于患者及家屬隨時咨詢。五、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)患者住院治療8天，經(jīng)過全面的護理干預(yù)，各項指標均明顯改善：出院時體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，血氧飽和度95%（鼻導(dǎo)管吸氧1L/min）；無咳嗽、咳痰，雙肺未聞及Velcro啰音；SAS評分38分，無焦慮情緒；每日進食量恢復(fù)至發(fā)病前水平，血清白蛋白36.2g/L；掌握氧療、用藥、康復(fù)訓(xùn)練方法，無并發(fā)癥發(fā)生。出院后1個月隨訪，患者未出現(xiàn)急性加重，復(fù)查肺功能示FVC1.62L（占預(yù)計值57%）、FEV?1.28L（占預(yù)計值53%），較入院時明顯提升，胸部CT示雙肺滲出影消失，纖維化病灶穩(wěn)定。（二）護理問題反思霧化吸入護理細節(jié)不足：入院初期，患者因霧化時面罩壓迫面部、呼吸困難略有加重而抵觸霧化，護理人員僅簡單告知霧化的重要性，未及時調(diào)整霧化方式（如改為口含器），也未在霧化前給予充分的氧療改善氧合，導(dǎo)致患者前2次霧化配合度低，影響痰液排出效果。營養(yǎng)評估不夠全面：入院時僅評估了BM