復雜性泌尿系統(tǒng)疾病個案護理一、案例背景與評估（一）基本信息患者李桂蘭，女性，65歲，退休教師，于2024年3月10日因“尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱、腰痛3天”入院。主訴“3天前無明顯誘因出現(xiàn)排尿頻繁，每1-2小時需排尿1次，排尿時尿道灼痛，伴下腹部脹痛，同時出現(xiàn)左側腰部隱痛，體溫最高達39.2℃，自行口服‘布洛芬’后體溫降至38.0℃，但癥狀無緩解，遂來院就診”。（二）病史采集現(xiàn)病史：患者3天前發(fā)病，初始表現(xiàn)為膀胱刺激征，隨后出現(xiàn)腰痛與發(fā)熱，夜間因排尿頻繁及疼痛影響睡眠，每日睡眠時間不足4小時；近1日食欲明顯下降，每日進食量約為平時的1/2，伴乏力、頭暈；無惡心嘔吐、肉眼血尿、水腫等癥狀。既往無泌尿系統(tǒng)手術史，近1年因“慢性腎盂腎炎”發(fā)作2次，均經抗感染治療后緩解。既往史：確診“2型糖尿病”10年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5g，每日2次”，血糖控制不佳（空腹血糖波動于7.5-9.0mmol/L）；確診“高血壓病2級”5年，口服“硝苯地平控釋片30mg，每日1次”，血壓控制在140-155/85-95mmHg；無冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病史；無藥物過敏史。個人史與家族史：無吸煙、飲酒史，既往從事教師工作，退休后活動量減少；母親患有“2型糖尿病”，父親因“腦卒中”去世，無泌尿系統(tǒng)疾病家族史。（三）身體評估生命體征：體溫38.9℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓152/96mmHg，體重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m2（超重）。全身評估：神志清楚，精神萎靡，皮膚黏膜無黃染、皮疹，鞏膜無黃染，咽部無充血；頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大；胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性；左側腎區(qū)叩痛（+），右側腎區(qū)叩痛（-），膀胱區(qū)壓痛（+）；雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。?？圃u估：尿道口無紅腫、分泌物，外陰部皮膚黏膜無破損；排尿時自述尿道灼痛，下腹部脹痛明顯，腰痛呈持續(xù)性隱痛，活動后加重；尿液渾濁，呈淡黃色，無肉眼血尿。（四）輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)（2024-03-10）：白細胞計數12.8×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比86.5%（參考值50-70%），淋巴細胞百分比11.2%（參考值20-40%），血紅蛋白125g/L（參考值115-150g/L），血小板計數230×10?/L（參考值100-300×10?/L）。尿常規(guī)（2024-03-10）：尿白細胞（+++），尿紅細胞（+），尿糖（++），尿蛋白（+），尿亞硝酸鹽（+），尿比重1.025（參考值1.015-1.025），pH值6.0（參考值5.5-7.5），尿沉渣鏡檢：白細胞35-40個/HPF（參考值0-5個/HPF），紅細胞3-5個/HPF（參考值0-3個/HPF）。尿培養(yǎng)+藥敏（2024-03-10）：大腸埃希菌生長，菌落計數1.2×10?CFU/ml（參考值＜1×10?CFU/ml），對左氧氟沙星、頭孢曲松敏感，對阿莫西林耐藥。腎功能（2024-03-10）：血肌酐136μmol/L（參考值44-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（參考值3.1-8.0mmol/L），尿酸340μmol/L（參考值155-357μmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）58ml/min?1.73m2（參考值≥90ml/min?1.73m2，提示輕度腎功能下降）。血糖與糖化血紅蛋白（2024-03-10）：空腹血糖9.2mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時血糖13.5mmol/L（參考值＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）8.3%（參考值4.0-6.5%，提示近3個月血糖控制差）。電解質（2024-03-10）：血鉀3.6mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（參考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（參考值96-108mmol/L），血鈣2.2mmol/L（參考值2.0-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（參考值0.8-1.6mmol/L）。影像學檢查：泌尿系超聲（2024-03-11）：雙腎大小正常，左腎實質回聲稍增強，右腎實質回聲均勻；左腎下盞可見1枚大小約0.3cm×0.4cm的強回聲光團，后方伴淡聲影（考慮小結石）；膀胱壁毛糙、增厚（厚度約0.5cm，參考值＜0.3cm），膀胱內透聲可，未見明顯占位性病變；雙側輸尿管無擴張。腹部平片（2024-03-11）：未見明顯陽性結石影，排除尿路結石梗阻。（五）入院診斷慢性腎盂腎炎急性發(fā)作（大腸埃希菌感染）2型糖尿病腎病（G3a期，eGFR58ml/min?1.73m2）2型糖尿病（血糖控制不佳）高血壓病2級（很高危）左腎小結石（0.3cm×0.4cm）二、護理問題與診斷（一）體溫過高：與大腸埃希菌感染引起的腎盂炎癥反應有關依據：患者入院時體溫38.9℃，血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞升高，尿培養(yǎng)檢出大腸埃希菌，符合感染性發(fā)熱特點。（二）急性疼痛：腰痛（左側腎區(qū)）、膀胱區(qū)疼痛，與腎盂炎癥刺激腎包膜、膀胱黏膜充血水腫有關依據：患者主訴左側腰部隱痛、膀胱區(qū)脹痛，左側腎區(qū)叩痛（+）、膀胱區(qū)壓痛（+），疼痛視覺模擬評分（VAS）6分（0-10分制），活動后疼痛加重。（三）排尿異常：尿頻、尿急、尿痛，與膀胱黏膜炎癥刺激導致膀胱刺激征有關依據：患者每1-2小時排尿1次，排尿時尿道灼痛，尿常規(guī)提示尿白細胞（+++）、尿沉渣鏡檢白細胞35-40個/HPF，符合膀胱刺激征表現(xiàn)。（四）血糖過高：與糖尿病病情控制不佳、感染應激狀態(tài)有關依據：患者空腹血糖9.2mmol/L、餐后2小時血糖13.5mmol/L、HbA1c8.3%，入院時處于感染應激狀態(tài)，進一步加重血糖升高。（五）潛在并發(fā)癥：腎功能進一步損害、電解質紊亂（低鉀血癥）、尿路感染擴散依據：患者已出現(xiàn)輕度腎功能下降（血肌酐136μmol/L、eGFR58ml/min?1.73m2）；感染未控制可能導致炎癥擴散至腎周間隙；糖尿病患者易因食欲下降、補液等因素出現(xiàn)電解質紊亂，目前血鉀處于正常下限（3.6mmol/L）。（六）知識缺乏：缺乏慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病的護理知識，以及藥物使用、血糖控制相關知識依據：患者近1年慢性腎盂腎炎反復發(fā)作2次，仍未掌握疾病預防要點（如飲水、個人衛(wèi)生）；對胰島素使用方法、血糖監(jiān)測頻率不了解，出院前詢問“吃藥要不要忌口”“在家怎么測血糖”。（七）睡眠形態(tài)紊亂：與夜間尿頻、疼痛、發(fā)熱有關依據：患者夜間因每1-2小時排尿、腰痛及發(fā)熱不適，每日睡眠時間不足4小時，白天精神萎靡、乏力。三、護理計劃與目標（一）近期目標（入院1-3天）體溫控制：24小時內體溫降至37.5℃以下，72小時內恢復正常（36.0-37.2℃），無發(fā)熱反復。疼痛緩解：腰痛、膀胱區(qū)疼痛VAS評分降至3分以下，患者可耐受日常活動（如翻身、下床行走）。排尿改善：排尿頻率減少至每3-4小時1次，尿痛癥狀明顯減輕，尿液渾濁度改善。血糖控制：空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下，無低血糖發(fā)生。并發(fā)癥預防：腎功能指標（血肌酐、尿素氮）無升高，血鉀維持在3.5-4.5mmol/L，無感染擴散跡象（如腎周疼痛、寒戰(zhàn)）。知識掌握：患者能說出疾病誘發(fā)因素（如憋尿、飲水不足）及當前用藥名稱、主要作用。（二）遠期目標（入院1-2周，出院時）癥狀消失：尿頻、尿急、尿痛、腰痛完全緩解，排尿功能恢復正常（每日排尿6-8次，無不適）。指標穩(wěn)定：感染控制：尿常規(guī)白細胞轉陰（＜5個/HPF），尿培養(yǎng)無細菌生長，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞恢復正常。腎功能：血肌酐＜130μmol/L，尿素氮＜8.0mmol/L，eGFR無下降。血糖：空腹血糖穩(wěn)定在6.1-7.0mmol/L，餐后2小時血糖＜9.0mmol/L，HbA1c較入院時下降（目標＜7.5%）。血壓：血壓控制在130/80mmHg以下。自我管理：患者能獨立完成胰島素注射、血糖監(jiān)測，掌握飲食、飲水、個人衛(wèi)生等護理要點，了解出院后復查時間（如每周查尿常規(guī)，每月查血糖、腎功能）。睡眠恢復：夜間排尿次數≤1次，每日睡眠時間恢復至7-8小時，白天無乏力、頭暈。四、護理過程與干預措施（一）體溫過高的護理干預降溫護理：物理降溫：入院當天給予溫水擦浴，重點擦拭頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富部位，每次擦拭20-30分鐘，擦拭后30分鐘復測體溫；體溫＞38.5℃時，在額頭、雙側頸部放置冰袋（外包毛巾，防止凍傷），每1小時更換1次冰袋位置，避免同一部位冷敷超過30分鐘。藥物降溫：遵醫(yī)囑于入院時給予柴胡注射液4ml肌內注射，30分鐘后體溫降至38.2℃；次日晨體溫升至38.5℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，1小時后體溫降至37.3℃，后續(xù)未再出現(xiàn)高熱。補液與監(jiān)測：液體管理：每日給予生理鹽水500ml靜脈滴注，同時指導患者口服飲水2000-2500ml（分多次飲用，每次150-200ml，避免一次性大量飲水），促進尿液生成，加速毒素排出；記錄24小時出入量，確保出入量平衡（每日尿量維持在1500ml以上）。體溫監(jiān)測：入院前3天每2小時測量1次體溫，體溫降至37.5℃以下后改為每4小時測量1次，體溫正常后每日測量4次（晨起、10時、16時、睡前）；記錄體溫變化趨勢，繪制體溫曲線，觀察降溫效果。環(huán)境調整：保持病室溫度22-24℃，濕度50-60%，每日開窗通風2次，每次30分鐘；避免患者直接吹風，及時更換汗?jié)竦囊挛?、床單，保持皮膚干燥舒適。（二）急性疼痛的護理干預體位與局部護理：體位指導：協(xié)助患者取屈膝臥位或左側臥位，減輕腎包膜牽拉，緩解腰痛；避免仰臥位及腰部受壓姿勢（如彎腰、久坐），下床活動時扶患者腰部，減少腰部用力。局部熱敷：入院第1天開始，給予左側腎區(qū)熱敷，使用熱水袋（溫度40-45℃，水量1/2-2/3滿），外包毛巾后置于腎區(qū)，每次熱敷20-30分鐘，每日3次；熱敷前檢查熱水袋密封性，熱敷中詢問患者感受，防止燙傷（患者皮膚溫度覺正常，無燙傷發(fā)生）。藥物干預與疼痛評估：止痛用藥：入院時患者腰痛VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓50mg直腸給藥，30分鐘后復測VAS評分降至3分；后續(xù)每日評估疼痛情況，VAS評分＞4分時及時報告醫(yī)生，調整用藥（住院期間共使用2次止痛藥物，無藥物不良反應）。動態(tài)評估：采用VAS評分法，每4小時評估1次疼痛程度，記錄疼痛部位、性質、持續(xù)時間及緩解情況；繪制疼痛評分變化表，觀察干預效果（入院第3天患者腰痛VAS評分降至1分，膀胱區(qū)壓痛消失）。心理疏導：與患者溝通，解釋疼痛與炎癥的關系，告知隨著感染控制疼痛會逐漸緩解，減輕患者焦慮；指導患者通過聽輕音樂、深呼吸放松訓練（緩慢吸氣5秒，屏息2秒，緩慢呼氣7秒，每次訓練10分鐘，每日2次）分散注意力，降低疼痛感知。（三）排尿異常的護理干預排尿護理與觀察：排尿指導：鼓勵患者定時排尿，每2-3小時主動排尿1次，避免憋尿（憋尿易導致膀胱內壓力升高，加重炎癥擴散）；排尿時盡量放松，避免過度用力，減少尿道損傷。尿液觀察：記錄每次排尿的時間、尿量、顏色、渾濁度及尿痛情況；入院第1天尿液呈淡黃色渾濁，第3天尿液轉清，尿痛消失，第5天排尿頻率恢復至每3-4小時1次（每日排尿7-8次）。會陰部護理：清潔護理：每日用溫水清洗會陰部2次（晨起、睡前），女性患者清洗時遵循“由尿道向肛門”的順序，避免肛門區(qū)域細菌污染尿道；排便后及時清洗會陰部，使用柔軟衛(wèi)生紙輕輕擦拭，避免摩擦皮膚黏膜。衣物管理：指導患者穿棉質寬松內褲，每日更換1次；內褲用溫水清洗后陽光下暴曬（避免陰干，減少細菌滋生），住院期間患者無會陰部皮膚破損及感染加重。感染控制：遵醫(yī)囑抗感染治療：入院當天開始給予左氧氟沙星注射液0.5g靜脈滴注，每日1次（根據尿培養(yǎng)藥敏結果選擇），滴注時間控制在60分鐘以上，避免藥物對血管的刺激；觀察用藥后反應（如胃腸道不適、皮疹），患者無不良反應。尿標本采集：入院第7天復查尿常規(guī)（白細胞2個/HPF，尿糖+，尿蛋白±），第10天復查尿培養(yǎng)（無細菌生長），確認感染控制；采集尿標本時嚴格遵循無菌操作，留取中段尿，避免標本污染。（四）血糖過高的護理干預飲食管理：糖尿病飲食指導：與營養(yǎng)科協(xié)作，為患者制定個體化飲食方案，每日總熱量1600kcal（按25kcal/kg計算），其中碳水化合物占55%（220g/日）、蛋白質占18%（72g/日）、脂肪占27%（48g/日）；三餐分配為早餐500kcal（主食50g，雞蛋1個，牛奶200ml，青菜100g）、午餐600kcal（主食75g，瘦肉50g，青菜200g，植物油10g）、晚餐500kcal（主食50g，魚40g，青菜200g，植物油10g），兩餐之間（上午10時、下午16時）各加1次加餐（蘋果100g或無糖酸奶100ml）。飲食監(jiān)督：每日檢查患者進食情況，避免進食高糖、高鹽、高脂食物（如糖果、咸菜、油炸食品）；指導患者細嚼慢咽，每餐進食時間控制在20-30分鐘，促進消化吸收。用藥護理：胰島素治療：因患者口服降糖藥控制不佳且處于感染應激狀態(tài)，遵醫(yī)囑于入院第2天開始給予胰島素治療（門冬胰島素30注射液，早餐前12U、晚餐前10U皮下注射）；教會患者胰島素注射方法：選擇腹部（臍周2cm外）、上臂外側、大腿外側等部位輪換注射（每次注射部位間距≥2cm），注射前洗手、核對胰島素類型與劑量，注射后按壓針眼3-5分鐘（避免揉搓）；胰島素儲存：未開封胰島素置于2-8℃冰箱冷藏，開封后室溫（＜25℃）保存，1個月內用完。血糖監(jiān)測：入院前3天每日監(jiān)測7次血糖（空腹、三餐后2小時、睡前、凌晨3時），血糖穩(wěn)定后改為每日監(jiān)測4次（空腹、三餐后2小時）；記錄血糖值，根據血糖調整胰島素劑量（入院第4天因早餐后血糖10.5mmol/L，遵醫(yī)囑將早餐前胰島素增至14U，調整后血糖降至8.8mmol/L）；告知患者低血糖癥狀（心慌、手抖、出汗、頭暈），隨身攜帶糖果，出現(xiàn)癥狀時立即食用并復測血糖（住院期間無低血糖發(fā)生）。運動指導：入院第4天患者體溫恢復正常、疼痛緩解后，指導其進行輕度運動：每日餐后1小時散步20-30分鐘，速度以“不喘粗氣、能說話”為宜；避免空腹運動及劇烈運動（如跑步、爬樓梯），運動中觀察患者有無不適（如胸悶、頭暈），出現(xiàn)不適立即停止運動并休息。（五）潛在并發(fā)癥的預防與護理腎功能保護：指標監(jiān)測：每周復查2次血肌酐、尿素氮，每日監(jiān)測尿量（若尿量＜400ml/24h，及時報告醫(yī)生）；入院第7天復查腎功能（血肌酐132μmol/L，尿素氮8.2mmol/L），第14天復查（血肌酐128μmol/L，尿素氮7.8mmol/L），腎功能指標逐漸改善。用藥管理：避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、非甾體抗炎藥），遵醫(yī)囑使用改善腎功能的藥物（腎衰寧膠囊4粒，每日3次口服）；指導患者按時服藥，觀察藥物不良反應（如腹瀉、惡心），患者無明顯不適。電解質監(jiān)測與糾正：定期監(jiān)測：每周復查1次電解質，入院第7天復查血鉀3.5mmol/L（正常下限），遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片0.5g口服，每日3次；指導患者進食含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、菠菜），避免大量飲水導致血鉀稀釋。癥狀觀察：觀察患者有無低鉀血癥表現(xiàn)（如乏力、腹脹、心律失常），住院期間患者血鉀維持在3.5-3.8mmol/L，無低鉀癥狀。感染擴散預防：病情觀察：密切觀察患者生命體征（如體溫、血壓）及癥狀（如腰痛是否加重、有無寒戰(zhàn)、腎區(qū)皮膚紅腫），若出現(xiàn)體溫再次升高、腰痛加劇，及時報告醫(yī)生（住院期間無感染擴散）。無菌操作：靜脈輸液時嚴格執(zhí)行無菌技術，每日更換輸液部位，避免留置針留置超過72小時；護理患者前后洗手，使用一次性護理用品（如手套、棉簽），防止交叉感染。（六）知識缺乏與睡眠紊亂的護理干預健康宣教：分階段宣教：入院第2天講解疾病相關知識（慢性腎盂腎炎誘因、糖尿病腎病危害）；入院第5天講解用藥知識（抗生素使用療程14天，不可自行停藥；胰島素注射與血糖監(jiān)測）；入院第10天講解出院后護理（飲食、飲水、運動、復查）。多樣化宣教：采用“口頭講解+圖文手冊+視頻演示”結合的方式，如胰島素注射通過視頻演示操作步驟，發(fā)放《慢性腎盂腎炎合并糖尿病護理手冊》（含飲食食譜、血糖監(jiān)測記錄表）；出院前進行知識考核（如提問“每日飲水量”“胰島素注射部位”），確?；颊哒莆?。睡眠改善：環(huán)境優(yōu)化：保持病室安靜，夜間關閉不必要的燈光，拉上窗簾；避免夜間大聲交談、操作，護理操作盡量集中進行（如輸液、測體溫），減少對患者睡眠的干擾。癥狀干預：夜間協(xié)助患者排尿，必要時使用便器（減少下床次數）；睡前給予溫水泡腳（水溫40℃左右，時間15分鐘），指導患者進行放松訓練（如漸進式肌肉放松），促進睡眠；入院第5天患者夜間排尿次數減少至1次，睡眠時間延長至6小時，第10天睡眠時間恢復至7-8小時。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院14天后順利出院，出院時各項指標與癥狀均達到預期目標：癥狀與體征：體溫維持在36.5-37.0℃，腰痛、尿頻、尿急、尿痛完全消失，腎區(qū)叩痛（-）、膀胱區(qū)壓痛（-），排尿恢復正常（每日排尿7次，無不適）；睡眠良好，每日睡眠時間7-8小時，白天精神狀態(tài)佳。實驗室指標：感染相關：尿常規(guī)白細胞1個/HPF，尿培養(yǎng)無細菌生長，血常規(guī)白細胞7.2×10?/L、中性粒細胞65%（均正常）。腎功能：血肌酐128μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，eGFR60ml/min?1.73m2（較入院時改善）。血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小時血糖8.5mmol/L，HbA1c7.4%（較入院時下降0.9%）。血壓與電解質：血壓128/78mmHg，血鉀3.7mmol/L（均正常）。自我管理能力：患者能獨立完成胰島素注射（腹部輪換注射，劑量準確）、血糖監(jiān)測（使用血糖儀操作規(guī)范），能說出每日飲水量（2000ml）、飲食禁忌、出院后復查時間（每周查尿常規(guī)，每月查血糖、腎功能）。（二）存在的護理問題健康宣教深度不足：患者雖掌握基礎護理知識，但對“糖尿病腎病與尿路感染的相互影響”“長期血糖控制對腎功能的保護作用”理解不透徹，出院前仍詢問“腎病會不會越來越重”，說明宣教時未充分結合患者病情解釋疾病機制。疼痛評估主動性不夠：入院第1天下午患者因腰痛加重（VAS評分7分）按壓呼叫器，護士才發(fā)現(xiàn)疼痛加劇，此前未主動詢問患者疼痛變化，存在評估延遲，可能影響干預及時性。飲食依從性監(jiān)督不足：入院第6天患者家屬探視時帶來含糖糕點，患者偷偷食用1塊，護士巡視時發(fā)現(xiàn)后才進行干預，說明對家屬探視時的飲食監(jiān)督不到位，未提前告知家屬飲食禁忌。出院隨訪計劃不完善：出院時僅告知患者復查時間，未制定長期隨訪計劃（如電話隨訪、線上咨詢），無法及時了解患者出院后病情變化（如血糖波動、癥狀復發(fā)）。（三）改進措施優(yōu)化健康宣教內容與方式：內容細化：針對老年患者理解能力，將“疾病機制”轉化為通俗語言（如“高血糖會損傷腎臟，腎臟不好又容易讓細菌滋生，導致尿路感染反復，所以控制血糖和預防感染要一起做”），結合患者既往病史（如近1年感染反復發(fā)作）舉例說明，增