精神科醫(yī)患溝通技巧情景化帶教方案演講人目錄01.精神科醫(yī)患溝通技巧情景化帶教方案07.總結(jié)與展望03.情景化帶教的設(shè)計與實施框架05.帶教效果評估與持續(xù)改進(jìn)機制02.精神科醫(yī)患溝通的理論基礎(chǔ)與核心原則04.情景化帶教的關(guān)鍵方法與創(chuàng)新策略06.倫理與人文關(guān)懷在帶教中的融入01精神科醫(yī)患溝通技巧情景化帶教方案精神科醫(yī)患溝通技巧情景化帶教方案精神科醫(yī)患溝通是精神疾病診療過程中的核心環(huán)節(jié)，其質(zhì)量直接影響患者的治療依從性、病情轉(zhuǎn)歸及醫(yī)患信任關(guān)系的建立。相較于其他臨床科室，精神科患者因存在認(rèn)知、情感、行為等多方面異常，醫(yī)患溝通面臨更為復(fù)雜的挑戰(zhàn)——既要準(zhǔn)確捕捉患者的內(nèi)心體驗，又要處理患者可能出現(xiàn)的抗拒、沖動或退縮行為，同時需兼顧家屬的情感需求與倫理邊界。然而，當(dāng)前精神科醫(yī)護(hù)人員的溝通能力培養(yǎng)多依賴傳統(tǒng)“師帶教”模式，存在理論與實踐脫節(jié)、情景模擬不足、反饋機制單一等問題。為此，本文以“情景化帶教”為核心，構(gòu)建一套系統(tǒng)化、可操作的精神科醫(yī)患溝通技巧培養(yǎng)方案，旨在通過沉浸式體驗、反思式實踐，提升醫(yī)護(hù)人員在復(fù)雜臨床場景中的溝通勝任力。02精神科醫(yī)患溝通的理論基礎(chǔ)與核心原則精神科醫(yī)患溝通的理論基礎(chǔ)與核心原則精神科醫(yī)患溝通并非單純的信息傳遞，而是基于精神醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、溝通學(xué)等多學(xué)科理論的動態(tài)互動過程。其有效性需以扎實的理論根基和明確的倫理原則為前提，這是情景化帶教設(shè)計的“底層邏輯”。精神疾病特點對溝通的特殊要求-情感障礙患者：抑郁患者因思維遲緩可能“話少”，需耐心引導(dǎo)；躁狂患者因思維奔逸可能“話多”，需適時聚焦話題。精神疾病患者的核心癥狀（如幻覺、妄想、情感淡漠、思維障礙）會直接影響其溝通意愿與能力。例如：-陰性癥狀患者（如慢性精神分裂癥）：表現(xiàn)為情感淡漠、意志減退，可能對溝通無反應(yīng)，需通過非語言溝通（如眼神、肢體語言）傳遞關(guān)注；-陽性癥狀患者（如精神分裂癥幻覺妄想期）：可能因幻覺（如評論性幻聽）產(chǎn)生敵意，或因妄想（如被害妄想）對醫(yī)護(hù)人員充滿戒備，此時溝通需優(yōu)先“處理情緒，而非糾正認(rèn)知”；這些特點要求溝通者必須具備“癥狀敏感性”——能識別癥狀對溝通的影響，并調(diào)整策略，而非將患者的異常表現(xiàn)視為“不配合”。精神科醫(yī)患溝通的核心原則基于倫理規(guī)范與臨床實踐，精神科醫(yī)患溝通需遵循以下原則，這些原則需貫穿情景化帶教的全過程：精神科醫(yī)患溝通的核心原則尊重與接納原則尊重患者的人格與權(quán)利，不因疾病標(biāo)簽或異常行為產(chǎn)生歧視。例如，與有自殺意念的患者溝通時，避免說“你想開點，別鉆牛角尖”，而應(yīng)說“我能感受到你現(xiàn)在很難受，愿意和我說說是什么讓你這么痛苦嗎”——前者帶有評判性，后者傳遞“我接納你的情緒，并愿意傾聽”的態(tài)度。精神科醫(yī)患溝通的核心原則共情原則共情（empathy）并非同情（pity），而是“站在患者的視角理解其體驗，并讓對方感受到被理解”。例如，患者因抑郁情緒哭泣時，回應(yīng)“我知道你現(xiàn)在一定覺得特別絕望，這種痛苦很多人可能無法體會，但我在這里陪你”，比“別哭了，堅強點”更能建立信任。精神科醫(yī)患溝通的核心原則中立與不評判原則避免對患者的價值觀、行為（如自傷、物質(zhì)濫用）進(jìn)行道德評判。例如，面對酒精依賴患者，不說“你怎么又喝酒了，不爭氣”，而說“喝酒是不是能暫時幫你忘記一些不舒服的事情？我們一起看看有沒有其他更好的方式應(yīng)對這些感受”。精神科醫(yī)患溝通的核心原則安全與邊界原則始終將患者與自身安全放在首位，明確溝通的邊界。例如，當(dāng)患者出現(xiàn)沖動言行時，需保持冷靜，避免言語刺激，必要時啟動危機干預(yù)流程；同時，不承諾超出醫(yī)療能力范圍的事情（如“保證你不再復(fù)發(fā)”），避免過度承諾導(dǎo)致信任崩塌。精神科醫(yī)患溝通的核心原則合作與賦權(quán)原則將患者視為“治療的合作者”而非“被動接受者”，鼓勵其參與治療決策。例如，在調(diào)整藥物時，與患者討論“這種藥物可能讓你有些犯困，你覺得什么時候服藥對你生活影響小一些？我們一起定個時間”，而非直接指令“明天開始改早上吃”。03情景化帶教的設(shè)計與實施框架情景化帶教的設(shè)計與實施框架情景化帶教的核心是“將臨床場景搬進(jìn)教室”，通過“設(shè)定場景-角色扮演-反饋復(fù)盤-行為固化”的閉環(huán)，使抽象的溝通技巧轉(zhuǎn)化為可操作的實戰(zhàn)能力。其設(shè)計需覆蓋“常見場景-核心能力-分層培養(yǎng)”三個維度，確保系統(tǒng)性與針對性。情景分類與教學(xué)目標(biāo)設(shè)定基于精神科臨床工作流程與高風(fēng)險場景，將溝通情景分為五大類，每類明確核心教學(xué)目標(biāo)，使帶教有的放矢：情景分類與教學(xué)目標(biāo)設(shè)定初診接待與建立信任情景場景描述：患者首次就診，因“猜疑、失眠、敏感”由家屬陪同，家屬情緒焦慮，患者對醫(yī)院環(huán)境充滿戒備。核心教學(xué)目標(biāo)：-掌握“破冰技巧”：通過環(huán)境設(shè)置（如診室布置溫馨、避免隔桌而坐）、自我介紹（姓名+角色+“接下來我們會一起聊聊”）、開放式提問（“您今天過來，是最近遇到了什么讓您困擾的事情嗎？”）緩解患者緊張；-學(xué)會“平衡患者與家屬需求”：先關(guān)注患者感受（“您愿意先說說自己的情況，還是聽聽家屬的想法？”），再引導(dǎo)家屬補充信息，避免“家屬主導(dǎo)、患者失語”。情景分類與教學(xué)目標(biāo)設(shè)定急性癥狀期溝通情景場景描述：患者因被害妄想拒絕住院，認(rèn)為“醫(yī)生要害我”，情緒激動，出現(xiàn)言語攻擊行為。核心教學(xué)目標(biāo)：-掌握“情緒安撫技巧”：使用“慢語速+低音調(diào)+非威脅性肢體語言”（如保持1米以上距離、避免直視眼睛），回應(yīng)“我感受到你現(xiàn)在很緊張，擔(dān)心我們會傷害你，其實我們是來幫助你的”；-學(xué)會“癥狀溝通策略”：不直接否認(rèn)妄想（如“沒人害你”），而是先接納情緒（“這種擔(dān)心一定讓你很害怕”），再逐步引導(dǎo)（“我們可以一起看看，這些擔(dān)心有沒有可能是其他原因引起的？”）。情景分類與教學(xué)目標(biāo)設(shè)定治療依從性促進(jìn)情景場景描述：精神分裂癥患者出院后拒絕服藥，認(rèn)為“吃藥變笨了”，家屬強行喂藥導(dǎo)致沖突。核心教學(xué)目標(biāo)：-掌握“動機訪談技巧”：通過“開放式提問+反射性傾聽+總結(jié)”（“你覺得吃藥變笨，是因為注意到自己反應(yīng)慢了嗎？以前吃藥時有沒有出現(xiàn)過類似情況？”），幫助患者覺察服藥的益處與障礙；-學(xué)會“認(rèn)知重構(gòu)”：用具體案例解釋“藥物的作用是控制癥狀，就像糖尿病需要胰島素一樣”，而非說教“你必須吃藥”。情景分類與教學(xué)目標(biāo)設(shè)定家屬溝通與健康教育情景場景描述：抑郁癥患者母親反復(fù)要求“換掉所有抑郁藥，只做心理治療”，并對治療方案提出質(zhì)疑。核心教學(xué)目標(biāo)：-掌握“家屬情緒管理”：先共情家屬焦慮（“您這么關(guān)心孩子，擔(dān)心藥物副作用，我能理解”），再科普“精神疾病需藥物+心理綜合治療，藥物是基礎(chǔ)”；-學(xué)會“家屬賦能”：指導(dǎo)家屬“如何觀察患者情緒變化”“如何避免指責(zé)性語言”（如不說“你振作起來”，而說“我看到你今天吃飯比昨天多了些，為你開心”）。情景分類與教學(xué)目標(biāo)設(shè)定危機干預(yù)與自殺風(fēng)險溝通情景場景描述：患者因失業(yè)出現(xiàn)自殺意念，說“活著沒意思，不如死了算了”，眼神游離、語速緩慢。核心教學(xué)目標(biāo)：-掌握“自殺風(fēng)險評估三步法”：直接詢問（“你是否有過傷害自己的想法？”）、評估計劃（“如果有，具體想過怎么做嗎？”）、支持資源（“有沒有人或者事情讓你覺得還有牽掛？”）；-學(xué)會“安全承諾技巧”：不強迫患者“保證不自殺”，而是說“我們一起想想，當(dāng)你特別難受時，可以給我打電話，或者先去急診室，好嗎？”。情景化帶教的實施步驟情景化帶教需遵循“準(zhǔn)備-實施-反饋-強化”四步法，確保每個環(huán)節(jié)落地見效：情景化帶教的實施步驟準(zhǔn)備階段：搭建“場景化”學(xué)習(xí)環(huán)境-案例開發(fā)：基于真實臨床案例（脫敏處理），補充細(xì)節(jié)（如患者年齡、職業(yè)、文化背景、癥狀特點、家屬態(tài)度），使情景更具代入感。例如，針對老年抑郁癥患者，可設(shè)計“獨居、喪偶、因子女不來看診而情緒低落”的細(xì)節(jié)；針對青少年焦慮患者，可設(shè)計“學(xué)業(yè)壓力大、害怕社交、父母期望過高”的背景。-角色分配：采用“固定+輪換”模式，固定由高年資醫(yī)師扮演“標(biāo)準(zhǔn)化患者”（StandardizedPatient,SP），接受過系統(tǒng)培訓(xùn)，能穩(wěn)定表現(xiàn)癥狀與情緒；學(xué)員輪流扮演“主治醫(yī)師”“護(hù)士”“家屬”等角色，體驗不同溝通立場。-工具準(zhǔn)備：包括情景劇本（含溝通目標(biāo)、關(guān)鍵節(jié)點）、觀察記錄表（評估溝通行為）、視頻錄制設(shè)備（用于復(fù)盤分析）。情景化帶教的實施步驟實施階段：沉浸式體驗與即時指導(dǎo)-情景導(dǎo)入：由帶教教師簡明介紹情景背景、角色任務(wù)、溝通目標(biāo)（如“本次溝通的核心是建立信任，請避免使用否定性語言”），隨后角色開始扮演。-過程觀察：帶教教師與觀察員（可由其他學(xué)員擔(dān)任）使用結(jié)構(gòu)化觀察表記錄關(guān)鍵行為，如“是否使用開放式提問”“共情回應(yīng)次數(shù)”“危機處理是否及時”等。-適時介入：當(dāng)溝通陷入僵局或出現(xiàn)嚴(yán)重失誤時（如患者情緒激動時醫(yī)師仍在追問病史），帶教教師可“叫?！鼻榫?，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)（如“此時應(yīng)先安撫情緒，可以嘗試說‘我知道你現(xiàn)在很煩，我們先不聊這個，喝口水休息一下’”），再繼續(xù)扮演。情景化帶教的實施步驟反饋階段：多維度復(fù)盤與深度反思反饋是情景化帶教的“核心環(huán)節(jié)”，需采用“三維反饋法”，確保全面、客觀、有針對性：-學(xué)員自評：扮演“醫(yī)師”的學(xué)員首先分享“溝通中的感受、成功之處、不足之處”，例如“我嘗試了共情，但可能語氣不夠真誠，患者沒有進(jìn)一步敞開心扉”。-同伴互評：觀察員與扮演“家屬”“患者”的學(xué)員從“第三方視角”反饋，例如“當(dāng)你打斷患者說話時，他明顯皺起了眉頭，可能覺得不被尊重”。-教師點評：帶教教師基于觀察記錄與理論框架，總結(jié)共性問題（如“多數(shù)學(xué)員在危機溝通中缺乏直接詢問自殺風(fēng)險的勇氣”），提煉改進(jìn)建議（如‘使用“你最近有沒有想過結(jié)束自己的生命？”這樣直接的、不帶評判的提問’），并播放溝通視頻片段，直觀展示“有效溝通”與“無效溝通”的差異。情景化帶教的實施步驟強化階段：固化行為與遷移應(yīng)用-針對性練習(xí)：針對復(fù)盤中的薄弱環(huán)節(jié)（如“共情表達(dá)”），設(shè)計專項練習(xí)。例如，提供不同情緒狀態(tài)的案例片段（如患者哭泣、憤怒），要求學(xué)員寫出3種共情回應(yīng)方式，并進(jìn)行角色扮演驗證。01-臨床實踐跟蹤：學(xué)員回到臨床崗位后，需完成“溝通日記”，記錄實際溝通案例中的成功經(jīng)驗與困難，下次帶教時集體討論，實現(xiàn)“教室-臨床”的閉環(huán)。02-長期督導(dǎo)：建立“一對一”導(dǎo)師制，由高年資醫(yī)師定期指導(dǎo)學(xué)員的臨床溝通，通過“現(xiàn)場觀摩+實時反饋”，幫助學(xué)員形成穩(wěn)定的溝通習(xí)慣。0304情景化帶教的關(guān)鍵方法與創(chuàng)新策略情景化帶教的關(guān)鍵方法與創(chuàng)新策略為確保情景化帶教的效果，需結(jié)合精神科溝通的復(fù)雜性，引入多元化的教學(xué)方法與創(chuàng)新策略，避免單一化、形式化。核心教學(xué)方法案例導(dǎo)入法：從“真實故事”到“理論提煉”選取具有代表性的真實案例（如“難治性抑郁癥患者的溝通突破”“家中有暴力史患者的家屬溝通”），先由帶教教師講述案例背景與關(guān)鍵沖突，引導(dǎo)學(xué)員分析“溝通中的難點是什么”“哪些策略可能有效”，再帶出相關(guān)理論（如“動機訪談在治療抗拒中的應(yīng)用”），最后通過情景扮演驗證理論。這種方法能激發(fā)學(xué)員的共鳴，使抽象理論與臨床實際問題緊密結(jié)合。核心教學(xué)方法角色扮演法：“換位思考”深化理解-三角角色扮演：設(shè)置“醫(yī)師-患者-家屬”三角角色，讓學(xué)員在單次扮演中體驗三方立場。例如，“醫(yī)師”需同時關(guān)注患者的情緒需求與家屬的焦慮，學(xué)會平衡；“患者”角色可由SP扮演，真實表達(dá)抗拒與痛苦；“家屬”角色由學(xué)員或家屬志愿者扮演，展現(xiàn)過度保護(hù)或指責(zé)等行為。通過這種“多角色互動”，學(xué)員能更深刻理解“溝通是多方動態(tài)平衡的過程”。-反轉(zhuǎn)角色扮演：讓學(xué)員扮演“患者”，體驗“被溝通”的感受。例如，模擬“被強迫服藥”的場景，學(xué)員作為“患者”感受到的恐懼、無助，會促使他們在后續(xù)真實溝通中更注重患者的自主權(quán)。核心教學(xué)方法反思復(fù)盤法：“經(jīng)驗-反思-成長”循環(huán)采用“Gibbs反思循環(huán)模型”（描述情境-分析感受-評估分析-總結(jié)結(jié)論-行動計劃），引導(dǎo)學(xué)員對溝通經(jīng)歷進(jìn)行結(jié)構(gòu)化反思。例如：01-分析感受：“我當(dāng)時很緊張，擔(dān)心漏掉風(fēng)險，又怕刺激他”；03-總結(jié)結(jié)論：“危機溝通需先共情，再直接評估風(fēng)險”；05-描述情境：“昨天與一名有自殺意念的青少年溝通，他拒絕談?wù)撟詺⑾敕ā保?2-評估分析：“直接詢問自殺風(fēng)險是必要的，但我的語氣可能太生硬，應(yīng)該先建立信任”；04-行動計劃：“下次遇到類似情況，先說‘你看起來很難受，如果愿意，我們可以聊聊最近讓你特別痛苦的事’，再逐步切入自殺話題”。06核心教學(xué)方法情景模擬危機演練：“高壓環(huán)境”提升應(yīng)變能力針對暴力沖動、自殺自傷等高危情景，設(shè)置“突發(fā)狀況”，如“患者在溝通中突然起身摔東西”“患者試圖沖出診室”，要求學(xué)員在“高壓”下完成溝通與危機處理。演練后重點復(fù)盤“如何保持冷靜”“如何用語言穩(wěn)定情緒”“何時尋求幫助”等關(guān)鍵點，提升學(xué)員的應(yīng)急反應(yīng)能力。核心教學(xué)方法同伴互助學(xué)習(xí)法：“集體智慧”破解難題將學(xué)員分成4-6人小組，針對“難溝通案例”（如“長期拒藥的精神分裂癥患者”“合并物質(zhì)濫用的雙相障礙患者”）進(jìn)行集體討論，每組提出3套溝通方案，通過“方案展示-互評優(yōu)化-模擬演練”流程，匯集同伴經(jīng)驗，拓寬溝通思路。這種方法能打破“個體經(jīng)驗局限”，促進(jìn)知識共享。創(chuàng)新策略引入標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）與數(shù)字化工具-SP團隊建設(shè)：招募不同年齡、文化背景、疾病類型的SP，進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)（如精神分裂癥患者的“被害妄想”表現(xiàn)、抑郁癥患者的“情緒低落”表達(dá)），使情景模擬更貼近真實臨床。-虛擬現(xiàn)實（VR）模擬：利用VR技術(shù)構(gòu)建“高風(fēng)險溝通場景”（如患者在家中持刀拒醫(yī)、急診室沖動行為），學(xué)員通過VR設(shè)備“沉浸式”進(jìn)入場景，與虛擬患者互動，系統(tǒng)可實時記錄學(xué)員的言語、語調(diào)、肢體語言，生成溝通分析報告，幫助學(xué)員客觀評估自身表現(xiàn)。創(chuàng)新策略構(gòu)建“分層遞進(jìn)”培養(yǎng)體系03-中級（主治醫(yī)師/護(hù)師）：側(cè)重“復(fù)雜溝通技巧”（如動機訪談、認(rèn)知重構(gòu)）與“復(fù)雜場景”（治療抗拒、家屬沖突）；02-初級（規(guī)培醫(yī)師/新入職護(hù)士）：側(cè)重“基礎(chǔ)溝通技巧”（如傾聽、提問、共情）與“常規(guī)場景”（初診接待、健康教育）；01根據(jù)醫(yī)護(hù)人員資歷與能力水平，設(shè)置“初級-中級-高級”三個培養(yǎng)階段，避免“一刀切”：04-高級（副主任醫(yī)師/護(hù)士長）：側(cè)重“危機干預(yù)”“團隊溝通”（多學(xué)科團隊協(xié)作）與“溝通教學(xué)”（帶教新學(xué)員）。創(chuàng)新策略融入“人文關(guān)懷”與“倫理思考”在情景化帶教中設(shè)置“倫理困境討論”，例如：“當(dāng)患者拒絕電休克治療（符合適應(yīng)癥）時，是否應(yīng)尊重其自主權(quán)？”“為保護(hù)患者安全，是否可以隱瞞其部分病情？”，引導(dǎo)學(xué)員在溝通中兼顧“醫(yī)療效果”與“倫理原則”，培養(yǎng)“有溫度的溝通者”。05帶教效果評估與持續(xù)改進(jìn)機制帶教效果評估與持續(xù)改進(jìn)機制情景化帶教的效果需通過科學(xué)評估與持續(xù)改進(jìn)來保障，避免“形式化”與“短期效應(yīng)”。多維度評估體系過程性評估：帶教過程的實時監(jiān)控-學(xué)員參與度：記錄角色扮演、討論、反思的積極性，如“主動發(fā)言次數(shù)”“情景演練投入度”；-教師帶教質(zhì)量：通過學(xué)員問卷評估教師“情景設(shè)計合理性”“反饋有效性”“專業(yè)指導(dǎo)水平”，如“教師是否及時指出溝通中的關(guān)鍵問題？”“反饋建議是否可操作？”。多維度評估體系結(jié)果性評估：溝通能力的客觀提升-理論考核：通過筆試評估溝通理論掌握程度，如“精神分裂癥急性期溝通的核心原則是什么？”“動機訪談的四個核心要素？”；-技能考核：采用“OSCE（客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試）”模式，設(shè)置2-3個溝通情景（如“初診抑郁患者溝通”“自殺風(fēng)險評估”），由SP扮演患者，評估學(xué)員的“溝通技巧評分”（共情、提問、傾聽等維度）、“任務(wù)完成度”（如是否建立信任、是否完成風(fēng)險評估）；-臨床實踐效果：通過“患者滿意度調(diào)查”“家屬反饋”“治療依從性變化”等指標(biāo)，評估溝通能力提升對臨床實際效果的影響，如“患者住院期間主動溝通次數(shù)增加”“出院后服藥依從性提高20%”。多維度評估體系長期追蹤：溝通能力的持續(xù)發(fā)展建立“學(xué)員溝通能力檔案”，定期（如每6個月）跟蹤其臨床溝通表現(xiàn)，記錄“復(fù)雜案例溝通成功案例”“溝通相關(guān)不良事件改進(jìn)情況”，并通過“alumni研討會”形式，讓已結(jié)業(yè)學(xué)員分享溝通經(jīng)驗，形成“學(xué)習(xí)-實踐-分享-再學(xué)習(xí)”的長效機制。持續(xù)改進(jìn)機制-定期復(fù)盤帶教方案：每季度召開帶教工作會議，分析評估結(jié)果（如“學(xué)員在危機溝通中普遍存在自殺風(fēng)險評估不足”），調(diào)整情景設(shè)計（如增加“青少年自殺風(fēng)險溝通”情景）、優(yōu)化教學(xué)方法（如引入VR模擬演練）；-動態(tài)更新案例庫：根據(jù)臨床新問題（如“疫情后患者焦慮情緒加重”“網(wǎng)絡(luò)成癮合并精神障礙的青少年溝通”），及時補充新案例，確保帶教內(nèi)容與時俱進(jìn)；-加強師資培訓(xùn)：選派帶教教師參加“精神科溝通技巧師資培訓(xùn)”“SP培訓(xùn)師認(rèn)證”，提升其情景設(shè)計與反饋指導(dǎo)能力，保障帶教質(zhì)量。06倫理與人文關(guān)懷在帶教中的融入倫理與人文關(guān)懷在帶教中的融入精神科醫(yī)患溝通的核心是“以人為本”，情景化帶教不僅是技巧的傳遞，更是人文精神的培養(yǎng)。需將倫理規(guī)范與人文關(guān)懷貫穿帶教始終，避免“重技巧、輕關(guān)懷”的傾向。倫理原則的情景化滲透在情景設(shè)計與反饋中，始終強調(diào)“知情同意”“隱私保護(hù)”“無傷害”等倫理原則。例如：-在“家屬溝通”情景中，設(shè)置“家屬要求醫(yī)師告知患者‘病情不重’”的倫理困境，引導(dǎo)學(xué)員討論“如何在保護(hù)患者知情權(quán)與尊重家屬意愿間平衡”，明確“真實告知病情需根據(jù)患者認(rèn)知能力逐步進(jìn)行，而非隱瞞或欺騙”；-在