糖尿病合并危重癥營養(yǎng)支持方案演講人04/營養(yǎng)支持路徑的選擇：腸內(nèi)營養(yǎng)vs腸外營養(yǎng)03/糖尿病合并危重癥營養(yǎng)支持的核心原則02/糖尿病合并危重癥的病理生理特點與營養(yǎng)代謝挑戰(zhàn)01/糖尿病合并危重癥營養(yǎng)支持方案06/特殊人群的個體化營養(yǎng)支持方案05/血糖管理與營養(yǎng)支持的協(xié)同策略目錄07/監(jiān)測、評估與動態(tài)調(diào)整：營養(yǎng)支持的“閉環(huán)管理”01糖尿病合并危重癥營養(yǎng)支持方案糖尿病合并危重癥營養(yǎng)支持方案引言糖尿病合并危重癥是臨床救治中的復(fù)雜難題，患者因高血糖代謝紊亂、應(yīng)激狀態(tài)下的嚴(yán)重分解代謝及多器官功能障礙，對營養(yǎng)支持的需求遠(yuǎn)超普通危重癥患者。作為臨床一線工作者，我深刻體會到：營養(yǎng)支持在此類患者中絕非“補(bǔ)充營養(yǎng)”的簡單概念，而是調(diào)節(jié)代謝失衡、維護(hù)器官功能、增強(qiáng)免疫應(yīng)答、改善預(yù)后的核心治療環(huán)節(jié)。近年來，隨著對糖尿病代謝機(jī)制與危重癥病理生理認(rèn)識的深入，營養(yǎng)支持策略已從“能量供給”轉(zhuǎn)向“代謝調(diào)理”，從“標(biāo)準(zhǔn)化方案”轉(zhuǎn)向“個體化精準(zhǔn)干預(yù)”。本文將結(jié)合國內(nèi)外指南與臨床實踐，從病理生理基礎(chǔ)到具體實施策略，系統(tǒng)闡述糖尿病合并危重癥營養(yǎng)支持的全程管理方案，以期為同行提供兼具理論深度與實踐參考的框架。02糖尿病合并危重癥的病理生理特點與營養(yǎng)代謝挑戰(zhàn)糖尿病合并危重癥的病理生理特點與營養(yǎng)代謝挑戰(zhàn)糖尿病合并危重癥（如高血糖危象、嚴(yán)重感染、MODS、大手術(shù)后等）的代謝紊亂是多重因素交織作用的結(jié)果，其復(fù)雜程度遠(yuǎn)超單一疾病狀態(tài)，給營養(yǎng)支持帶來獨特挑戰(zhàn)。理解這些特點，是制定合理營養(yǎng)支持方案的前提。高血糖與胰島素抵抗的惡性循環(huán)危重癥狀態(tài)（如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)）下，機(jī)體釋放大量應(yīng)激激素（皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、胰高血糖素），并通過炎癥因子（TNF-α、IL-6）激活胰島素信號通路，導(dǎo)致嚴(yán)重的胰島素抵抗。同時，糖尿病患者本身存在胰島β細(xì)胞功能缺陷，胰島素分泌相對不足，二者疊加使血糖呈現(xiàn)“難以控制的高波動狀態(tài)”。高血糖不僅直接損傷血管內(nèi)皮、抑制免疫功能，還會通過“糖毒性”加重胰島素抵抗，形成“高血糖-胰島素抵抗-更高血糖”的惡性循環(huán)。這種狀態(tài)下，外周組織對葡萄糖的利用能力顯著下降，若盲目補(bǔ)充碳水化合物，極易導(dǎo)致醫(yī)源性高血糖，反而增加并發(fā)癥風(fēng)險。蛋白質(zhì)代謝異常與負(fù)氮平衡加劇危重癥患者的蛋白質(zhì)代謝特征是“高分解、低合成”，而糖尿病進(jìn)一步加劇這一過程。一方面，應(yīng)激激素促進(jìn)骨骼肌蛋白分解，釋放大量氨基酸（如支鏈氨基酸）用于糖異生，以滿足能量需求；另一方面，胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)下，蛋白質(zhì)合成通路（如mTOR信號）被抑制，合成效率顯著低于分解速度。研究表明，糖尿病合并MODS患者的氮丟失量可達(dá)15-20g/d，是非糖尿病危重癥患者的1.5-2倍。持續(xù)的負(fù)氮平衡會導(dǎo)致肌肉萎縮、呼吸肌功能下降（延長機(jī)械通氣時間）、傷口愈合延遲，甚至“惡病質(zhì)”狀態(tài)，嚴(yán)重影響患者康復(fù)。脂質(zhì)代謝紊亂與氧化應(yīng)激失衡糖尿病患者常存在基礎(chǔ)脂代謝異常（如高甘油三酯血癥、低HDL膽固醇），危重癥狀態(tài)下的應(yīng)激反應(yīng)會進(jìn)一步加重紊亂：脂肪組織脂解作用增強(qiáng)，游離脂肪酸（FFA）大量釋放，肝臟氧化脂肪酸增加，酮體生成增多（尤其1型糖尿病患者，易誘發(fā)DKA）。同時，過量的FFA和炎癥因子激活氧化應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生大量活性氧（ROS），損傷細(xì)胞膜、蛋白質(zhì)和DNA，促進(jìn)多器官功能障礙。此外，ω-6多不飽和脂肪酸（PUFA）的過度代謝會增加促炎介質(zhì)（如前列腺素、白三烯）的合成，而ω-3PUFA的相對不足則削弱抗炎能力，加劇免疫失衡。電解質(zhì)與微量元素失衡風(fēng)險增加高血糖導(dǎo)致的滲透性利尿會使鈉、鉀、鎂、磷等電解質(zhì)大量丟失；而胰島素治療（尤其靜脈使用）會促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，誘發(fā)或加重低鉀血癥；應(yīng)激狀態(tài)下的酸堿失衡（如DKA中的代謝性酸中毒）也會影響電解質(zhì)的分布。此外，糖尿病患者常因飲食控制、胃腸道吸收障礙或藥物影響（如二甲雙胍），存在鋅、硒、維生素D等微量元素缺乏，這些元素在抗氧化、免疫調(diào)節(jié)和組織修復(fù)中發(fā)揮關(guān)鍵作用，缺乏會進(jìn)一步增加感染風(fēng)險和器官功能障礙。胃腸道功能障礙與腸屏障損傷糖尿病本身可導(dǎo)致“糖尿病性胃腸病”（如胃輕癱、腸動力障礙），危重癥狀態(tài)下的腸缺血、炎癥因子釋放、藥物（如血管活性藥）使用等，會進(jìn)一步加重胃腸道功能紊亂，表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、腸麻痹甚至腸缺血壞死。腸道不僅是消化吸收器官，更是“腸-肝軸”和“腸-淋巴軸”的核心，腸屏障功能障礙會導(dǎo)致細(xì)菌移位和內(nèi)毒素入血，誘發(fā)或加重膿毒癥。研究顯示，糖尿病合并感染患者的腸通透性較非糖尿病患者升高40%，而早期腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是維護(hù)腸屏障功能最有效的手段之一。03糖尿病合并危重癥營養(yǎng)支持的核心原則糖尿病合并危重癥營養(yǎng)支持的核心原則基于上述病理生理特點，糖尿病合并危重癥的營養(yǎng)支持需遵循以下核心原則，以避免“好心辦壞事”，實現(xiàn)“代謝安全”與“營養(yǎng)有效”的平衡。早期啟動，避免“饑餓損傷”傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“危重癥患者需先穩(wěn)定血流動力學(xué)再啟動營養(yǎng)”，但近年研究證實，延遲營養(yǎng)支持（>48小時）會導(dǎo)致肌肉快速分解、免疫功能下降和腸屏障功能障礙。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會（ESPEN）指南建議：血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的糖尿病合并危重癥患者，應(yīng)在入院24-48小時內(nèi)啟動營養(yǎng)支持，尤其是存在營養(yǎng)不良風(fēng)險（如NRS2002≥3分）或預(yù)計7天無法經(jīng)口進(jìn)食者。早期EN不僅能提供底物，還能通過刺激腸道蠕動、促進(jìn)胃腸激素分泌，改善胃腸道功能。個體化目標(biāo)設(shè)定，拒絕“一刀切”糖尿病合并危重癥患者的營養(yǎng)需求受年齡、體重、疾病嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)血糖控制、并發(fā)癥類型等多因素影響。例如，年輕、肥胖、高分解代謝（如燒傷、MODS）患者能量需求較高（30-35kcal/kg/d），而老年、合并肝腎功能障礙者則需降低（20-25kcal/kg/d）；目標(biāo)血糖范圍需根據(jù)患者基礎(chǔ)情況調(diào)整：一般患者7.8-10.0mmol/L，有嚴(yán)重心腦血管疾病史者可放寬至8.0-12.0mmol/L，避免低血糖風(fēng)險。蛋白質(zhì)需求量通常為1.2-2.0g/kg/d，高分解代謝狀態(tài)可增至2.0-2.5g/kg/d，并優(yōu)先選擇含支鏈氨基酸（BCAA）的配方。優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)，維護(hù)“腸道功能”只要胃腸道存在功能或部分功能，EN是糖尿病合并危重癥患者的首選營養(yǎng)路徑。EN的優(yōu)勢不僅在于符合生理、促進(jìn)腸道蠕動，更重要的是能維持腸黏膜屏障完整性，減少細(xì)菌移位和感染風(fēng)險。研究表明，早期EN（48小時內(nèi)）可降低糖尿病合并膿毒癥患者繼發(fā)感染的發(fā)生率30%，縮短ICU住院時間。只有當(dāng)EN禁忌（如完全性腸梗阻、腸道缺血壞死）或EN目標(biāo)量無法達(dá)到（<60%目標(biāo)量超過5天）時，才考慮腸外營養(yǎng)（PN）或EN+PN聯(lián)合支持。兼顧代謝調(diào)控，實現(xiàn)“營養(yǎng)治療”與“代謝治療”協(xié)同營養(yǎng)支持的目標(biāo)不僅是提供能量和底物，更要通過營養(yǎng)素的精準(zhǔn)配比調(diào)節(jié)代謝紊亂。例如，碳水化合物需選擇緩釋型（如多糖、膳食纖維），避免單糖導(dǎo)致的血糖劇烈波動；脂肪乳優(yōu)先選用含ω-3PUFA的配方，以抑制過度炎癥反應(yīng)；蛋白質(zhì)需平衡支鏈氨基酸與芳香族氨基酸的比例，減少肌肉分解。此外，胰島素與營養(yǎng)支持的協(xié)同至關(guān)重要：EN期間需根據(jù)輸注速率調(diào)整胰島素劑量，PN時需將胰島素加入營養(yǎng)袋中持續(xù)輸注，避免血糖波動。多學(xué)科協(xié)作，全程動態(tài)管理糖尿病合并危重癥的營養(yǎng)支持絕非營養(yǎng)師或醫(yī)生單打獨斗，而是需要內(nèi)分泌科、重癥醫(yī)學(xué)科、臨床營養(yǎng)科、藥學(xué)部、護(hù)理團(tuán)隊等多學(xué)科協(xié)作。團(tuán)隊成員需共同制定營養(yǎng)方案、監(jiān)測代謝指標(biāo)、處理并發(fā)癥（如高血糖、腹瀉），并根據(jù)患者病情變化（如感染控制、器官功能恢復(fù)）及時調(diào)整策略。護(hù)理團(tuán)隊在EN輸注管理、血糖監(jiān)測、導(dǎo)管維護(hù)中扮演關(guān)鍵角色，其執(zhí)行力直接影響營養(yǎng)支持的安全性和有效性。04營養(yǎng)支持路徑的選擇：腸內(nèi)營養(yǎng)vs腸外營養(yǎng)營養(yǎng)支持路徑的選擇：腸內(nèi)營養(yǎng)vs腸外營養(yǎng)路徑選擇是營養(yǎng)支持的首要決策，需基于患者的胃腸道功能、疾病嚴(yán)重程度和預(yù)期營養(yǎng)需求，權(quán)衡利弊后確定。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：首選路徑與實施要點EN的適應(yīng)癥與禁忌癥適應(yīng)癥：（1）胃腸道功能存在或部分存在，如糖尿病合并重癥肺炎、呼吸衰竭（需機(jī)械通氣）、慢性腎功能不全等；（2）預(yù)計無法經(jīng)口進(jìn)食超過7天；（3）存在營養(yǎng)不良風(fēng)險或已合并營養(yǎng)不良。禁忌癥：（1）完全性腸梗阻、腸道缺血壞死、機(jī)械性腸梗阻；（2）嚴(yán)重腹脹（胃殘留量>200ml）或嘔吐，無法經(jīng)腸道喂養(yǎng)；（3）頑固性休克，血流動力學(xué)不穩(wěn)定（平均動脈壓<60mmHg，或去甲腎上腺素劑量>0.5μg/kgmin）；（4）嚴(yán)重腹瀉（>5次/日），且病因未明（需警惕腸道感染或缺血）。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：首選路徑與實施要點EN的啟動方式與遞增策略為避免胃腸道不耐受（如腹脹、腹瀉），EN應(yīng)從“小劑量、低濃度”開始，逐步遞增至目標(biāo)量。推薦方案：初始速率：10-20ml/h（含碳水化合物約15-20g/h）；遞增幅度：每6-12小時增加20-30ml/h，直至達(dá)到目標(biāo)速率（通常需48-72小時）；目標(biāo)量：非蛋白質(zhì)熱量25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg/d。對于胃排空延遲（如糖尿病胃輕癱患者），可采用“幽門后喂養(yǎng)”（鼻腸管），避免胃殘留量增加導(dǎo)致的誤吸風(fēng)險。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：首選路徑與實施要點EN配方的個體化選擇標(biāo)準(zhǔn)配方：適用于大多數(shù)糖尿病合并危重癥患者，碳水化合物供能比50%-55%（以多糖為主，如麥芽糊精、玉米淀粉），脂肪供能比25%-30%（以中鏈甘油三酯（MCT）和長鏈甘油三酯（LCT）混合油為主），蛋白質(zhì)供能比15%-20%（以乳清蛋白、酪蛋白為主）。糖尿病專用配方：適用于血糖控制困難或存在明顯胰島素抵抗的患者，其特點包括：（1）碳水化合物：采用緩釋型（如緩釋淀粉、膳食纖維），減少單糖攝入，延緩葡萄糖吸收；（2）脂肪：增加單不飽和脂肪酸（如橄欖油）含量，改善脂代謝；（3）蛋白質(zhì)：適當(dāng)提高乳清蛋白比例（富含BCAA），促進(jìn)肌肉合成；（4）添加鉻、鋅等微量元素，增強(qiáng)胰島素敏感性。免疫增強(qiáng)型配方：適用于合并嚴(yán)重感染、MODS的患者，在標(biāo)準(zhǔn)配方基礎(chǔ)上添加ω-3PUFA（如魚油）、精氨酸、谷氨酰胺等，調(diào)節(jié)免疫功能，抑制過度炎癥反應(yīng)。但需注意：谷氨酰胺在嚴(yán)重肝腎功能不全患者中慎用；精氨酸可能增加膿毒癥患者病死率，需個體化評估。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：首選路徑與實施要點EN輸注的注意事項（1）體位管理：喂養(yǎng)期間及喂養(yǎng)后30分鐘內(nèi)保持床頭抬高30-45，預(yù)防誤吸；（2）胃殘留監(jiān)測：每4小時監(jiān)測胃殘留量，若>200ml，暫停EN2小時后復(fù)測，仍>200ml需考慮幽門后喂養(yǎng)或促胃動力藥物（如甲氧氯普胺、紅霉素）；（3）腸道耐受性評估：觀察有無腹脹、腹瀉、嘔吐、消化道出血等，若出現(xiàn)腹瀉（>5次/日），可考慮調(diào)整配方（如減少脂肪含量、添加膳食纖維）或使用腸道黏膜保護(hù)劑（如蒙脫石散）；（4）管道維護(hù)：EN輸注前后用溫水沖洗管道，避免堵塞；鼻腸管需定期確認(rèn)位置（如X線檢查），避免移位。腸外營養(yǎng)（PN）：補(bǔ)充路徑與實施要點PN的適用場景當(dāng)EN禁忌或無法滿足目標(biāo)需求時，PN是重要的補(bǔ)充手段，具體包括：（1）完全性腸梗阻、短腸綜合征（殘余腸道<100cm）、嚴(yán)重腸瘺（輸出量>500ml/d）；（2）EN不耐受（反復(fù)腹脹、腹瀉，無法達(dá)到目標(biāo)量的60%）超過5天；（3）嚴(yán)重胃腸道缺血或出血，需腸道休息；（4）高分解代謝狀態(tài)（如大面積燒傷、MODS），EN無法滿足蛋白質(zhì)需求。腸外營養(yǎng)（PN）：補(bǔ)充路徑與實施要點PN的組成與配比PN需包含碳水化合物、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素六大類，配比需個體化調(diào)整。-碳水化合物：主要供能物質(zhì)，通常以葡萄糖為主，供能比50%-60%；對于血糖控制困難者，可添加果糖（<100g/d）或木糖醇（<50g/d），但需警惕果糖導(dǎo)致的乳酸酸中毒和木糖醇的滲透性腹瀉。葡萄糖濃度一般不超過20%（外周靜脈輸注）或30%（中心靜脈輸注），避免靜脈炎。-脂肪乳：重要供能物質(zhì)，提供必需脂肪酸和脂溶性維生素。推薦使用中/長鏈脂肪乳（MCT/LCT），MCT無需肉毒堿轉(zhuǎn)運，適合肝功能障礙患者；對于存在過度炎癥反應(yīng)的患者，可選用含ω-3PUFA的魚油脂肪乳（0.1-0.2g/kg/d），抑制炎癥因子釋放。脂肪供能比20%-30%，輸注速率<0.1g/kgh，避免脂肪廓清障礙（監(jiān)測甘油三酯，目標(biāo)<4.0mmol/L）。腸外營養(yǎng)（PN）：補(bǔ)充路徑與實施要點PN的組成與配比-氨基酸：蛋白質(zhì)合成的底物，選擇平衡型氨基酸溶液（含必需氨基酸和非必需氨基酸），對于肝腎功能不全患者，需選用專用配方（如肝病患者含BCAA為主，腎病患者含必需氨基酸為主）。蛋白質(zhì)供能比15%-20%，輸注速率>1.0g/kgd，避免負(fù)氮平衡。-電解質(zhì)：根據(jù)患者血電解質(zhì)水平調(diào)整，常見補(bǔ)充方案：鈉（100-150mmol/d）、鉀（80-120mmol/d，需監(jiān)測血鉀濃度）、氯（80-120mmol/d）、鈣（5-10mmol/d）、鎂（10-20mmol/d）、磷（10-20mmol/d，需注意磷制劑compatibility）。腸外營養(yǎng)（PN）：補(bǔ)充路徑與實施要點PN的組成與配比-維生素與微量元素：水溶性維生素（維生素B族、維生素C等）每日補(bǔ)充1支，脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）每周補(bǔ)充2-3支；微量元素（鋅、硒、銅、鉻等）每日補(bǔ)充1支，鋅（10-20mg/d）和硒（100-200μg/d）對糖尿病患者尤為重要，可增強(qiáng)胰島素敏感性。腸外營養(yǎng)（PN）：補(bǔ)充路徑與實施要點PN輸注的注意事項（1）輸注途徑：PN滲透壓較高（>1200mOsm/L），需經(jīng)中心靜脈輸注（如頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈），避免外周靜脈損傷；嚴(yán)格無菌操作，定期更換輸液裝置（每24小時），預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）；（2）代謝監(jiān)測：每日監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血脂、血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整PN配方；（3）并發(fā)癥預(yù)防：長期PN可導(dǎo)致淤膽（肝酶升高、膽汁淤積），需定期監(jiān)測肝功能，避免過度營養(yǎng)；添加谷氨酰胺（20-30g/d）可能有助于預(yù)防淤膽。四、營養(yǎng)底物的優(yōu)化配置：碳水化合物的精準(zhǔn)供給與蛋白質(zhì)的合理應(yīng)用營養(yǎng)底物的配比直接影響代謝控制和治療效果，需根據(jù)患者的代謝狀態(tài)和疾病特點進(jìn)行個體化優(yōu)化。碳水化合物：控制總量，優(yōu)化來源碳水化合物是影響血糖的關(guān)鍵因素，其供給需遵循“總量控制、緩慢釋放”的原則。-總量控制：非蛋白質(zhì)熱量中碳水化合物的供能比控制在50%-60%，對于胰島素抵抗嚴(yán)重或血糖波動大的患者，可降至40%-50%，部分能量由脂肪乳替代。具體計算：目標(biāo)能量25-30kcal/kg/d，碳水化合物（g）=目標(biāo)能量×（50%-60%）÷4（碳水化合物供能4kcal/g）。例如，70kg患者，目標(biāo)能量2100kcal/d，碳水化合物供給262-315g（2100×50%÷4=262g；2100×60%÷4=315g）。-來源優(yōu)化：避免使用單糖（如葡萄糖、果糖）和雙糖（如蔗糖），優(yōu)先選擇多糖（如淀粉、糊精）和膳食纖維（如低聚果糖、抗性淀粉）。膳食纖維可在結(jié)腸被發(fā)酵產(chǎn)生短鏈脂肪酸（SCFA），促進(jìn)腸道益生菌生長，改善腸道屏障功能，同時延緩葡萄糖吸收，降低餐后血糖峰值。對于無法耐受EN的患者，PN中可添加膳食纖維（如不可溶性纖維素），但需注意劑量（<20g/d），避免腹脹。碳水化合物：控制總量，優(yōu)化來源-監(jiān)測與調(diào)整：EN期間每2-4小時監(jiān)測血糖1次，PN期間每1-2小時監(jiān)測血糖1次，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量（血糖>10.0mmol/L時，胰島素起始劑量1-2U/h，每升高1.0mmol/L增加1U；血糖<3.9mmol/L時，暫停胰島素并給予葡萄糖20g靜脈推注）。蛋白質(zhì)：足量供給，優(yōu)化質(zhì)量蛋白質(zhì)是維持器官功能、促進(jìn)組織修復(fù)的關(guān)鍵，糖尿病合并危重癥患者處于高分解代謝狀態(tài)，需“足量、優(yōu)質(zhì)”蛋白質(zhì)供給。-足量供給：蛋白質(zhì)需求量1.2-2.0g/kg/d，高分解代謝（如MODS、燒傷）可增至2.0-2.5g/kg/d。對于腎功能不全患者，需根據(jù)腎小球濾過率（GFR）調(diào)整：GFR>30ml/min時，1.0-1.2g/kg/d；GFR15-30ml/min時，0.8-1.0g/kg/d；GFR<15ml/min時，0.6-0.8g/kg/d（需結(jié)合透析調(diào)整）。-優(yōu)化質(zhì)量：優(yōu)先選擇高生物價值蛋白質(zhì)（如乳清蛋白、酪蛋白、雞蛋蛋白），其必需氨基酸（EAA）比例更符合人體需求。對于存在胰島素抵抗的患者，可增加支鏈氨基酸（BCAA，亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）的比例（占總蛋白的20%-30%），蛋白質(zhì)：足量供給，優(yōu)化質(zhì)量BCAA不僅能促進(jìn)肌肉合成，還能通過刺激胰島素分泌改善血糖控制。此外，對于肝功能障礙患者，需減少芳香族氨基酸（AAA，苯丙氨酸、酪氨酸）的比例，增加BCAA，避免肝性腦病。-監(jiān)測與評估：通過前白蛋白（半衰期2-3天）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期8-10天）、視黃醇結(jié)合蛋白（半衰期10-12小時）等指標(biāo)評估蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀態(tài)，每周監(jiān)測1-2次；同時監(jiān)測氮平衡（氮平衡=攝入氮-排出氮，攝入氮=蛋白質(zhì)÷6.25，排出氮=尿氮+3g），目標(biāo)氮平衡為0至+5g/d，提示合成大于分解。脂肪：適量供給，優(yōu)化類型脂肪是重要的能量來源和必需脂肪酸的來源，其供給需兼顧能量需求和代謝影響。-適量供給：非蛋白質(zhì)熱量中脂肪的供能比控制在20%-30%，具體劑量：脂肪（g）=目標(biāo)能量×（20%-30%）÷9（脂肪供能9kcal/g）。例如，70kg患者，目標(biāo)能量2100kcal/d，脂肪供給47-70g（2100×20%÷9=47g；2100×30%÷9=70g）。-優(yōu)化類型：（1）中鏈甘油三酯（MCT）：無需肉毒堿轉(zhuǎn)運，直接進(jìn)入線粒體氧化供能，適合肝功能障礙、肉毒堿缺乏的患者；（2）ω-3PUFA（魚油）：具有抗炎作用，可降低TNF-α、IL-6等促炎因子水平，推薦劑量0.1-0.2g/kg/d，適用于合并嚴(yán)重感染、MODS的患者；（3）單不飽和脂肪酸（MUFA，如橄欖油）：改善脂代謝，降低甘油三酯水平，適合合并高甘油三酯血癥的患者。避免使用飽和脂肪酸（如動物脂肪）和反式脂肪酸（如氫化植物油），以免加重胰島素抵抗和心血管風(fēng)險。脂肪：適量供給，優(yōu)化類型-監(jiān)測與調(diào)整：每周監(jiān)測血脂1次，目標(biāo)甘油三酯<4.0mmol/L，膽固醇<5.2mmol/L；若出現(xiàn)脂肪廓清障礙（如甘油三酯>4.0mmol/L），需減少脂肪乳劑量或暫停輸注。05血糖管理與營養(yǎng)支持的協(xié)同策略血糖管理與營養(yǎng)支持的協(xié)同策略血糖控制是糖尿病合并危重癥管理的核心，與營養(yǎng)支持密切相關(guān)，需“同步啟動、動態(tài)調(diào)整、避免波動”。目標(biāo)血糖范圍：個體化設(shè)定3241目前，國際公認(rèn)的目標(biāo)血糖范圍為7.8-10.0mmol/L，但需根據(jù)患者基礎(chǔ)情況調(diào)整：-終末期腎病或肝功能衰竭：9.0-12.0mmol/L，這類患者胰島素代謝和清除能力下降，低血糖風(fēng)險增加。-一般患者：7.8-10.0mmol/L，避免高血糖（>12.0mmol/L）和低血糖（<3.9mmol/L）；-嚴(yán)重心腦血管疾病史：8.0-12.0mmol/L，避免低血糖導(dǎo)致的心腦缺血；胰島素使用：持續(xù)輸注，精準(zhǔn)調(diào)整胰島素是控制血糖的首選藥物，其使用需遵循“持續(xù)、微量、動態(tài)調(diào)整”的原則。-給藥途徑：血流動力學(xué)不穩(wěn)定或血糖波動大的患者，需持續(xù)靜脈輸注（CVII），起效快（5-10分鐘），作用時間短（30-60分鐘，便于調(diào)整）；血流動力學(xué)穩(wěn)定、血糖控制平穩(wěn)后，可改為皮下注射（如基礎(chǔ)+餐時胰島素方案）。-起始劑量：CVII起始劑量一般為1-2U/h，根據(jù)血糖調(diào)整：血糖>10.0mmol/L時，每增加1.0mmol/L增加1U；血糖<3.9mmol/L時，暫停胰島素并給予葡萄糖20g靜脈推注，15分鐘后復(fù)測血糖。-與營養(yǎng)支持的協(xié)同：EN期間，胰島素劑量需根據(jù)EN輸注速率調(diào)整：EN速率增加20ml/h，胰島素劑量增加1U；PN期間，胰島素需加入營養(yǎng)袋中持續(xù)輸注（胰島素:葡萄糖=1U:4-6g），避免血糖波動。血糖監(jiān)測：實時動態(tài)，避免盲區(qū)血糖監(jiān)測是調(diào)整胰島素劑量的依據(jù)，需采用“多點監(jiān)測+持續(xù)監(jiān)測”相結(jié)合的方式。-指尖血糖：快速、便捷，適用于床旁監(jiān)測，EN期間每2-4小時監(jiān)測1次，PN期間每1-2小時監(jiān)測1次，血糖穩(wěn)定后可延長至每4-6小時監(jiān)測1次。-持續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（CGMS）：通過皮下探頭連續(xù)監(jiān)測血糖變化，提供24小時血糖譜，可發(fā)現(xiàn)隱匿性高血糖和低血糖，尤其適用于血糖波動大、意識不清的患者。研究表明，CGMS指導(dǎo)下的胰島素治療可降低低血糖發(fā)生率50%，縮短達(dá)標(biāo)時間。低血糖預(yù)防：重在識別與處理低血糖是糖尿病合并危重癥患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一（血糖<3.9mmol/L），可導(dǎo)致心腦損傷甚至死亡。預(yù)防措施包括：（1）避免胰島素過量，尤其在營養(yǎng)支持中斷前（如EN暫停前1小時減少胰島素劑量50%）；（2）定期監(jiān)測血糖，尤其夜間和凌晨（低血糖高發(fā)時段）；（3）床邊備葡萄糖（20-50%注射液，20-40ml）和胰高血糖素（1mg肌注），一旦發(fā)生低血糖，立即給予葡萄糖20g靜脈推注，15分鐘后復(fù)測血糖，未達(dá)標(biāo)者重復(fù)給藥。06特殊人群的個體化營養(yǎng)支持方案特殊人群的個體化營養(yǎng)支持方案糖尿病合并危重癥患者存在多種合并癥和特殊情況，需制定個體化營養(yǎng)支持方案，避免“一刀切”。1型糖尿病合并危重癥11型糖尿病患者胰島素絕對缺乏，應(yīng)激狀態(tài)下易誘發(fā)DKA，營養(yǎng)支持需兼顧“控制血糖”和“預(yù)防DKA”。2-碳水化合物供給：需保證足量碳水化合物（>5mg/kgmin），避免因碳水化合物不足導(dǎo)致脂肪過度分解和酮體生成；3-胰島素劑量：起始劑量較高（2-3U/h），需密切監(jiān)測血糖和血酮（血酮>3.0mmol/L提示DKA風(fēng)險）；4-電解質(zhì)補(bǔ)充：DKA患者常合并嚴(yán)重低鉀血癥，需在胰島素治療前補(bǔ)鉀（血鉀<3.3mmol/L時，暫停胰島素并補(bǔ)鉀至>3.3mmol/L后再啟動）。2型糖尿病合并急性冠脈綜合征（ACS）-脂肪選擇：優(yōu)先選用ω-3PUFA（魚油）和MUFA（橄欖油），降低甘油三酯和炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能；03-蛋白質(zhì)供給：適量增加（1.2-1.5g/kg/d），優(yōu)先選擇乳清蛋白（富含BCAA），促進(jìn)心肌修復(fù)。042型糖尿病患者常合并高血壓、高血脂等心血管危險因素，ACS后需兼顧“心肌保護(hù)”和“代謝控制”。01-能量供給：避免過度喂養(yǎng)（<25kcal/kg/d），減少心臟負(fù)荷；02糖尿病合并急性腎損傷（AKI）AKI患者需限制蛋白質(zhì)和電解質(zhì)攝入，避免加重腎臟負(fù)擔(dān)。-蛋白質(zhì)供給：根據(jù)GFR調(diào)整：GFR>30ml/min時，1.0-1.2g/kg/d；GFR15-30ml/min時，0.8-1.0g/kg/d；GFR<15ml/min時，0.6-0.8g/kg/d（透析患者可增至1.0-1.2g/kg/d）；-電解質(zhì)限制：限制鉀（<2g/d）、磷（<800mg/d）、鈉（<2g/d），避免高鉀血癥和高磷血癥；-營養(yǎng)途徑：優(yōu)先選擇EN（如短肽型配方），減少氮質(zhì)血癥；PN時需選用腎專用氨基酸溶液（含必需氨基酸，非必需氨基酸含量低）。老年糖尿病合并危重癥老年患者常存在營養(yǎng)不良、多器官功能減退和合并癥多，營養(yǎng)支持需“溫和、個體化”。-能量供給：20-25kcal/kg/d，避免過度喂養(yǎng)導(dǎo)致呼吸功能不全；-蛋白質(zhì)供給：1.0-1.2g/kg/d，優(yōu)先選擇乳清蛋白（易于消化吸收）；-血糖控制：目標(biāo)范圍8.0-12.0mmol/L，避免低血糖（老年患者低血糖癥狀不典型，易延誤治療）。07監(jiān)測、評估與動態(tài)調(diào)整：營養(yǎng)支持的“閉環(huán)管理”監(jiān)測、評估與動態(tài)調(diào)整：營養(yǎng)支持的“閉環(huán)管理”營養(yǎng)支持不是“一成不變”的方案，而是需根據(jù)患者的病情變化、代謝指標(biāo)和耐受性進(jìn)行“動態(tài)調(diào)整”的閉環(huán)管理。監(jiān)測指標(biāo)：全面評估營養(yǎng)與代謝狀態(tài)代謝指標(biāo)A-血糖：每1-4小時監(jiān)測1次，直至穩(wěn)定后每4-6小時監(jiān)測1次；B-電解質(zhì)：每日監(jiān)測1次，重點關(guān)注鉀、鈉、磷、鎂；C-肝腎功能：每2-3天監(jiān)測1次，調(diào)整蛋白質(zhì)和電解質(zhì)劑量；D-血脂：每周監(jiān)測1次，避免脂肪廓清障礙；E-血氣分析：每日監(jiān)測1次，評估酸堿平衡（如DKA中的代謝性酸中毒）。監(jiān)測指標(biāo)：全面評估營養(yǎng)與代謝狀態(tài)營養(yǎng)指標(biāo)-體重：每日清晨空腹、排便后測量，計算BMI（體重/身高2）；-人體測量：每周測量1次三頭肌皮褶厚度（TSF）、上臂圍（AC），評估脂肪儲備和肌肉量；-實驗室指標(biāo)：前白蛋白（每周1-2次）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（每周1次）、視黃醇結(jié)合蛋白（每周2次）、總淋巴細(xì)胞計數(shù)（TLC，每周1次）；-氮平衡：每日計算1次，評估蛋白質(zhì)合成與分解狀態(tài)。監(jiān)測指標(biāo)：全面評估營養(yǎng)與代謝狀態(tài)并發(fā)癥監(jiān)測-EN相關(guān)并發(fā)癥：腹脹、腹瀉、嘔吐、