糖尿病酮癥酸中毒護(hù)理查房標(biāo)準(zhǔn)范例一、查房目的通過(guò)對(duì)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者的護(hù)理查房，梳理DKA的臨床護(hù)理要點(diǎn)，規(guī)范護(hù)理評(píng)估、問(wèn)題識(shí)別與干預(yù)流程，提升護(hù)理團(tuán)隊(duì)對(duì)急危重癥糖尿病患者的綜合管理能力，優(yōu)化患者預(yù)后。二、病例介紹患者基本信息：患者張××，女，56歲，因“多飲多尿加重伴惡心嘔吐2天，意識(shí)模糊4小時(shí)”入院。既往2型糖尿病史8年，規(guī)律口服降糖藥（具體藥名略），近1月自行停藥，飲食未節(jié)制?，F(xiàn)病史：患者2天前受涼后出現(xiàn)多飲、多尿癥狀較前加重，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，未予重視；4小時(shí)前家屬發(fā)現(xiàn)其意識(shí)模糊、呼吸深快，遂急診入院。入院查體：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP98/65mmHg；精神萎靡，脫水貌，呼吸深大，呼氣有爛蘋(píng)果味；皮膚彈性差，眼眶凹陷；雙肺呼吸音清，心率112次/分，律齊；腹軟，無(wú)壓痛，腸鳴音正常。輔助檢查：指尖血糖“HI”（＞33.3mmol/L）；血酮體5.2mmol/L；血?dú)夥治觯簆H7.23，HCO??12mmol/L，BE-15mmol/L；血常規(guī)：WBC13.5×10?/L，N%85%；電解質(zhì)：K?3.2mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L。入院診斷：糖尿病酮癥酸中毒；2型糖尿??；低鉀血癥；上呼吸道感染（誘因）。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估1.生命體征：體溫略高（感染誘因），心率快（脫水、酸中毒致循環(huán)負(fù)荷增加），呼吸深快（Kussmaul呼吸，代償酸中毒），血壓偏低（有效循環(huán)血容量不足）。2.癥狀與體征：惡心嘔吐（酮癥刺激胃腸道）、脫水貌（體液丟失＞5%）、呼吸爛蘋(píng)果味（丙酮排出）、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血糖顯著升高，血酮體陽(yáng)性，代謝性酸中毒（pH＜7.35，HCO??降低），白細(xì)胞升高（感染或應(yīng)激）。（二）心理-社會(huì)評(píng)估1.心理狀態(tài)：患者意識(shí)轉(zhuǎn)清后表現(xiàn)出焦慮，擔(dān)心疾病預(yù)后及醫(yī)療費(fèi)用；家屬因突發(fā)急癥存在緊張情緒，對(duì)DKA認(rèn)知不足。2.社會(huì)支持：家庭經(jīng)濟(jì)一般，子女可輪流陪護(hù)；患者既往自行停藥，對(duì)糖尿病管理依從性差。四、護(hù)理問(wèn)題與干預(yù)措施（一）體液不足與DKA致滲透性利尿、嘔吐、攝入不足有關(guān)護(hù)理措施：1.補(bǔ)液管理：建立兩路靜脈通道，先快后慢補(bǔ)液。初始2小時(shí)內(nèi)輸入生理鹽水1000~2000ml（根據(jù)脫水程度調(diào)整），之后根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整速度，24小時(shí)總補(bǔ)液量約4000~6000ml（避免過(guò)量）。2.病情觀察：每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量（目標(biāo)＞30ml/h）、皮膚彈性、口渴感；每2小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，記錄出入量。3.電解質(zhì)補(bǔ)充：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（尿量＞40ml/h時(shí)），靜脈補(bǔ)鉀速度≤20mmol/h，監(jiān)測(cè)血鉀變化（每2~4小時(shí)復(fù)查）。（二）酮癥酸中毒與胰島素缺乏、糖代謝紊亂致酮體生成過(guò)多有關(guān)護(hù)理措施：1.胰島素治療：小劑量短效胰島素（0.1U/kg·h）持續(xù)靜脈泵入，每1小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖下降速度（每小時(shí)下降3.9~6.1mmol/L為宜）調(diào)整泵速；血糖降至13.9mmol/L時(shí)，改為5%葡萄糖+胰島素（比例2~4g:1U）靜滴，維持血糖在10~13.9mmol/L。2.酮體與血?dú)獗O(jiān)測(cè)：每2~4小時(shí)復(fù)查血酮、血?dú)夥治?，觀察pH、HCO??回升情況，評(píng)估酸中毒糾正效果。3.感染防控：遵醫(yī)囑使用抗生素（針對(duì)上呼吸道感染），監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)變化；加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)感染。（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與糖代謝紊亂、嘔吐致?tīng)I(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)護(hù)理措施：1.飲食過(guò)渡：DKA糾正后（血糖≤13.9mmol/L、酮體轉(zhuǎn)陰、食欲恢復(fù)），給予糖尿病低鹽低脂飲食，計(jì)算每日總熱量（25~30kcal/kg），分配為碳水化合物50%~60%、蛋白質(zhì)15%~20%、脂肪25%~30%。2.飲食指導(dǎo)：選擇低GI食物（如燕麥、糙米），少量多餐（每日5~6餐），避免高糖、高脂食物；嘔吐緩解后先予流質(zhì)飲食（如菜湯、米湯），逐步過(guò)渡至普食。（四）焦慮與病情危急、對(duì)預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)護(hù)理措施：1.心理支持：向患者及家屬解釋DKA的可逆性，介紹成功救治案例，緩解焦慮；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理，增強(qiáng)患者安全感。2.信息溝通：用通俗易懂的語(yǔ)言講解治療進(jìn)展（如“血糖已從很高降到15了，酮體也在減少”），避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)造成誤解。（五）知識(shí)缺乏：缺乏DKA誘因、自我管理知識(shí)護(hù)理措施：1.誘因教育：講解DKA常見(jiàn)誘因（感染、停藥、飲食失控、應(yīng)激等），指導(dǎo)患者避免受涼、按時(shí)服藥、規(guī)律飲食。2.自我管理指導(dǎo)：演示胰島素注射方法（若需長(zhǎng)期注射），教會(huì)使用血糖儀（空腹、餐后2小時(shí)、睡前監(jiān)測(cè)）；發(fā)放圖文手冊(cè)，標(biāo)注“出現(xiàn)口渴加重、惡心、呼吸異味時(shí)立即就醫(yī)”。（六）潛在并發(fā)癥：低血糖、腦水腫、急性腎損傷護(hù)理措施：1.低血糖預(yù)防：胰島素治療期間，床旁備糖果、餅干；血糖≤3.9mmol/L時(shí)，立即停用胰島素，給予糖水或靜推葡萄糖。2.腦水腫監(jiān)測(cè)：若患者意識(shí)障礙加重、瞳孔不等大、血壓驟升，警惕腦水腫，立即報(bào)告醫(yī)生（予甘露醇脫水等處理）。3.腎損傷觀察：監(jiān)測(cè)尿量、尿色、腎功能（血肌酐、尿素氮），補(bǔ)液后尿量仍＜30ml/h時(shí)，排查腎灌注不足或急性腎損傷。五、健康宣教要點(diǎn)（一）疾病認(rèn)知強(qiáng)調(diào)DKA是糖尿病急性并發(fā)癥，早期識(shí)別“三多一少加重+惡心嘔吐+呼吸爛蘋(píng)果味”可挽救生命，避免自行停藥、隨意增減藥量。（二）飲食管理1.定時(shí)定量進(jìn)餐，避免暴飲暴食；2.限制單糖（如糖果、甜飲料），增加膳食纖維（如芹菜、魔芋）；3.外出就餐時(shí)主動(dòng)告知“糖尿病飲食”，避免高油高糖菜品。（三）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)病情穩(wěn)定后，每周進(jìn)行150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、太極拳），避免空腹運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶糖果預(yù)防低血糖。（四）自我監(jiān)測(cè)1.血糖：空腹、三餐后2小時(shí)、睡前監(jiān)測(cè)，記錄結(jié)果供醫(yī)生調(diào)整方案；2.尿酮體：感冒、嘔吐或血糖＞13.9mmol/L時(shí)，用尿酮試紙檢測(cè)，陽(yáng)性及時(shí)就醫(yī)。（五）應(yīng)急處理若出現(xiàn)“心慌、手抖、出冷汗”（低血糖），立即吃15g碳水化合物（如2塊餅干）；若出現(xiàn)DKA先兆（惡心、口渴加重），立即測(cè)血糖、尿酮，聯(lián)系醫(yī)生或急診。六、查房總結(jié)本次查房圍繞DKA患者的急危重癥護(hù)理展開(kāi)，明確了“補(bǔ)液+胰島素+并發(fā)癥防控”的核心護(hù)