綜合醫(yī)院等級復審流程及職責說明醫(yī)院等級復審是對醫(yī)療機構服務能力、管理水平與質(zhì)量安全的系統(tǒng)性檢驗，既是對既往工作的全面“體檢”，更是推動醫(yī)院持續(xù)優(yōu)化發(fā)展的重要契機。科學規(guī)范的復審流程與清晰明確的職責分工，是確保復審工作高效推進、取得實效的核心保障。本文結合實踐經(jīng)驗，對綜合醫(yī)院等級復審的全流程及各主體職責進行梳理說明，為醫(yī)療機構開展相關工作提供參考。一、等級復審全流程梳理（一）籌備啟動階段：筑牢組織與制度基礎醫(yī)院需成立等級復審工作領導小組，由院長擔任組長，分管業(yè)務、管理的副院長任副組長，成員涵蓋各職能部門、臨床醫(yī)技科室負責人。領導小組的核心任務是統(tǒng)籌規(guī)劃復審工作，明確“時間表”與“路線圖”：結合最新版《醫(yī)院評審標準》，分解評審指標，將千余項評審要點細化至具體科室、崗位；制定《等級復審工作實施方案》，明確各階段目標、任務分工及考核機制；召開全院動員大會，統(tǒng)一思想認知，強調(diào)復審工作與日常醫(yī)療質(zhì)量提升的融合性。（二）自評自查階段：全面“問診”找差距此階段是發(fā)現(xiàn)問題、明確改進方向的關鍵。醫(yī)院需組建自評工作小組（由質(zhì)控、醫(yī)務、護理等部門骨干及臨床專家組成），對照評審標準開展多輪自查：指標對標檢查：按“醫(yī)療質(zhì)量與安全”“醫(yī)院管理”“服務流程”等維度，逐項核查制度落實、數(shù)據(jù)支撐、現(xiàn)場管理等情況，形成《自評問題清單》；科室交叉檢查：組織臨床、醫(yī)技科室開展“互查互評”，從不同專業(yè)視角發(fā)現(xiàn)管理盲區(qū)（如手術室與檢驗科的院感防控協(xié)作、內(nèi)科與外科的危急值管理銜接等）；模擬患者體驗：通過“神秘訪客”“患者座談會”等形式，從服務對象視角評估就醫(yī)流程、醫(yī)患溝通、隱私保護等環(huán)節(jié)的合理性，補充自查維度。（三）整改提升階段：靶向施策促優(yōu)化針對自評發(fā)現(xiàn)的問題，需建立“問題-原因-措施-責任-時限”的閉環(huán)整改機制：分類整改：將問題分為“立即整改項”（如標識不清、記錄不規(guī)范）、“限期整改項”（如流程優(yōu)化、制度修訂）、“持續(xù)改進項”（如學科建設、科研創(chuàng)新），實行“銷號管理”；資源保障：對需人力、資金支持的整改項目，由領導小組統(tǒng)籌調(diào)配，如增設信息化模塊優(yōu)化病歷質(zhì)控、選派骨干外出進修提升技術能力；過程督導：由質(zhì)控部門牽頭，定期召開整改推進會，通過“PDCA循環(huán)”跟蹤整改進度，確?！案恼?、改實、改到位”。（四）迎檢準備階段：細節(jié)打磨強底氣復審前1-2個月，需聚焦“硬件+軟件+人文”的全方位準備：資料梳理：按評審要求分類整理近3年的規(guī)章制度、質(zhì)量數(shù)據(jù)、培訓記錄、應急演練資料等，確保“查之有據(jù)、據(jù)之能核”；現(xiàn)場優(yōu)化：對院區(qū)環(huán)境、設備設施、標識系統(tǒng)進行“煥新”，如優(yōu)化急診綠色通道布局、更新醫(yī)療設備操作指引；人員培訓：開展全員“評審標準應知應會”培訓，組織重點崗位（如窗口服務、后勤保障）進行情景模擬演練，提升應急響應與溝通能力。（五）現(xiàn)場評審階段：專業(yè)呈現(xiàn)顯實力評審專家組進駐期間，需做好三方面配合：高效接待：指定專人對接，按評審日程精準安排迎檢路線、資料調(diào)閱、訪談對象，確保評審流程順暢；專業(yè)應答：臨床、醫(yī)技、職能部門人員需熟悉本科室/部門的工作亮點、整改成效，以數(shù)據(jù)、案例支撐匯報內(nèi)容（如“近一年我院危急值處置及時率提升，得益于三級質(zhì)控體系的完善”）；反思改進：評審過程中同步記錄專家意見，會后第一時間整理分析，為后續(xù)改進提供方向。（六）結果反饋與持續(xù)改進：以評促建謀長遠評審結束后，醫(yī)院需：召開結果解讀會，深入分析評審反饋的優(yōu)勢與不足，將專家建議轉(zhuǎn)化為“持續(xù)改進任務書”；建立長效機制：把評審標準融入日常質(zhì)量管理，如將“患者安全目標”納入科室績效考核，通過“季度質(zhì)控分析會”跟蹤改進成效；打造特色品牌：結合評審反饋，提煉醫(yī)院在學科建設、服務創(chuàng)新等方面的特色，形成差異化發(fā)展優(yōu)勢（如“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”延伸、多學科聯(lián)合診療模式優(yōu)化）。二、各主體職責分工說明（一）醫(yī)院領導班子：戰(zhàn)略引領與資源保障院長：作為第一責任人，統(tǒng)籌復審全局，主持召開領導小組會議，決策重大整改項目，協(xié)調(diào)內(nèi)外部資源（如與主管部門、醫(yī)聯(lián)體單位的溝通）；分管業(yè)務副院長：牽頭醫(yī)療、護理、醫(yī)技等業(yè)務條線的復審工作，督導臨床科室落實質(zhì)量安全核心制度，推動學科能力提升；分管管理副院長：負責行政、后勤、信息化等管理維度的整改優(yōu)化，如推進智慧醫(yī)院建設、完善后勤應急保障體系。（二）職能部門：專業(yè)督導與協(xié)同推進醫(yī)務部/醫(yī)療質(zhì)量管理科：主導醫(yī)療質(zhì)量與安全相關指標的自查整改，如手術分級管理、合理用藥監(jiān)控、臨床路徑實施，牽頭組織多學科會診（MDT）機制優(yōu)化；護理部：負責護理質(zhì)量管控、優(yōu)質(zhì)護理服務落實，如護士分層培訓、護理敏感指標監(jiān)測（壓瘡發(fā)生率、導管相關感染率），推動“無陪護病房”“延續(xù)性護理”等服務創(chuàng)新；醫(yī)院感染管理科：督導院感防控全流程，如手術室、供應室的消毒滅菌質(zhì)量，醫(yī)療廢物管理，牽頭開展院感暴發(fā)應急演練；質(zhì)量管理辦公室：統(tǒng)籌自評自查工作，設計“評審指標跟蹤表”，督導各部門整改落地，定期向領導小組匯報進展；人力資源部/財務部：保障人員配置（如醫(yī)護比、床護比達標）、績效激勵（將復審任務納入考核），統(tǒng)籌整改所需資金的預算與撥付。（三）臨床與醫(yī)技科室：落地執(zhí)行與創(chuàng)新實踐科主任：作為科室復審第一責任人，組織科室人員學習評審標準，梳理本科室質(zhì)量安全薄弱環(huán)節(jié)（如急診科院前急救流程、檢驗科危急值報告時效），牽頭制定整改方案并督導落實；護士長：配合科主任做好護理質(zhì)量管理，優(yōu)化護理排班、細化分級護理落實，收集患者對護理服務的反饋并持續(xù)改進；醫(yī)護人員：熟練掌握本科室核心制度（如首診負責、三級查房），規(guī)范診療行為（如病歷書寫、操作流程），主動參與科室質(zhì)量改進項目（如“降低術后并發(fā)癥發(fā)生率”QC小組）。（四）全體員工：細節(jié)踐行與文化傳承從窗口服務人員到后勤保障人員，需將復審要求融入日常工作：行政后勤人員：優(yōu)化服務流程（如縮短患者入院手續(xù)辦理時間）、保障設施安全（如電梯應急演練）、維護院區(qū)環(huán)境整潔；一線醫(yī)護人員：強化患者溝通（如術前談話的知情告知、出院隨訪的健康指導）、規(guī)范醫(yī)療行為（如手衛(wèi)生依從性、耗材合理使用）；全員需樹立“以評促建不是臨時任務，而是質(zhì)量文化養(yǎng)成”的意識，將評審標準轉(zhuǎn)化為職業(yè)習慣。三、復審工作的關鍵保障要點（一）理念融合：避免“迎檢式”整改等級復審的本質(zhì)是“以評促改、以評促建”，需杜絕“為評審而評審”的形式主義。醫(yī)院應將評審標準與“國考”（國家三級公立醫(yī)院績效考核）、DRG/DIP支付方式改革等政策要求相融合，通過復審推動醫(yī)院管理從“被動合規(guī)”向“主動優(yōu)化”轉(zhuǎn)型。（二）數(shù)據(jù)治理：夯實質(zhì)量“硬支撐”評審中對數(shù)據(jù)的準確性、連貫性要求極高。醫(yī)院需建立“數(shù)據(jù)質(zhì)控體系”：職能部門定期核查臨床數(shù)據(jù)（如手術并發(fā)癥率、平均住院日）與臺賬記錄的一致性；利用信息化手段（如醫(yī)院信息系統(tǒng)、質(zhì)控平臺）實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動抓取、實時分析，避免人工統(tǒng)計誤差。（三）人文關懷：彰顯服務“軟實力”評審不僅關注“硬指標”，更重視患者體驗。醫(yī)院需從細節(jié)入手：優(yōu)化“一老一小”就醫(yī)流程（如老年患者陪診服務、兒科急診綠色通道）；關注醫(yī)務人員職業(yè)健