醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)操作指南電子病歷管理系統(tǒng)作為醫(yī)院信息化建設(shè)的核心工具，貫穿患者診療全流程，承擔(dān)著病歷記錄、信息共享、醫(yī)療質(zhì)量管控的重要職能。本指南結(jié)合臨床實際場景，從系統(tǒng)登錄到數(shù)據(jù)安全，分模塊講解核心操作要點與實用技巧，助力醫(yī)護(hù)人員、管理人員規(guī)范流程、提升效率，確保醫(yī)療數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、安全性與可追溯性。一、系統(tǒng)登錄與身份驗證（一）賬號登錄流程系統(tǒng)支持角色化登錄：醫(yī)護(hù)人員使用工號+密碼登錄，行政/管理人員通過分配的賬號登錄（若賬號權(quán)限與職責(zé)不符，需聯(lián)系信息科或科室管理員調(diào)整）。登錄入口為醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)指定地址（或集成于HIS系統(tǒng)），輸入賬號信息后點擊“登錄”；首次登錄需修改初始密碼（密碼需含字母、數(shù)字及特殊字符，長度≥8位）。（二）身份二次驗證高權(quán)限操作（如修改歸檔病歷、導(dǎo)出患者數(shù)據(jù)）需觸發(fā)二次驗證：系統(tǒng)向綁定的工作手機(jī)發(fā)送驗證碼，或通過院內(nèi)OA系統(tǒng)的身份令牌生成動態(tài)密碼，輸入驗證后即可繼續(xù)操作。（三）密碼管理與找回密碼修改：登錄后點擊右上角“個人中心”-“賬戶設(shè)置”-“修改密碼”，按提示完成新舊密碼替換，建議每季度更新一次。二、病歷基礎(chǔ)操作：創(chuàng)建、編輯與保存（一）病歷創(chuàng)建1.門診病歷：從“患者管理”模塊檢索患者（支持姓名、就診卡號模糊查詢），點擊“新建門診病歷”，系統(tǒng)自動加載患者基本信息（性別、年齡、既往史等），需填寫主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、初步診斷、診療計劃等核心字段（帶\*為必填項），可選擇科室模板（如內(nèi)科、外科模板）快速錄入。2.住院病歷：在“住院管理”中選擇在院患者，點擊“新建住院病歷”，需關(guān)聯(lián)住院登記信息（床號、病區(qū)、入院時間）；首次病程記錄需在患者入院8小時內(nèi)完成，后續(xù)病程記錄按診療節(jié)點（如查房、手術(shù)、出院前）及時補(bǔ)充。（二）病歷編輯技巧結(jié)構(gòu)化錄入：系統(tǒng)內(nèi)置“癥狀庫”“診斷庫”等標(biāo)準(zhǔn)化字典，點擊字段旁的“字典”圖標(biāo)，可快速選擇術(shù)語（如“咳嗽”“高血壓2級”），避免手動輸入導(dǎo)致的術(shù)語不規(guī)范。時間軸記錄：診療操作（如用藥、手術(shù)）需按時間順序記錄，點擊“添加時間節(jié)點”，選擇操作類型、時間、執(zhí)行人，系統(tǒng)自動生成時間軸，便于追溯診療過程。（三）保存與提交審核系統(tǒng)默認(rèn)每5分鐘自動保存草稿，也可點擊“手動保存”確保數(shù)據(jù)實時同步；完成編輯后，點擊“提交審核”，系統(tǒng)流轉(zhuǎn)至上級醫(yī)師/質(zhì)控員處（未提交的病歷僅本人可見，提交后不可直接修改，需申請“回退修改”）。版本追溯：點擊病歷右上角“版本記錄”，可查看每次修改的時間、修改人及內(nèi)容差異，便于質(zhì)控與責(zé)任追溯。三、病歷檢索與查閱：精準(zhǔn)定位與權(quán)限管理（一）患者信息檢索通過“病歷檢索”模塊，可按姓名、就診卡號、住院號等關(guān)鍵詞檢索患者，支持“模糊查詢”（如輸入“張\*”可匹配所有姓張的患者）。檢索結(jié)果支持按“就診時間”“科室”“診斷”篩選，點擊患者姓名即可進(jìn)入病歷詳情頁。（二）病歷查閱權(quán)限控制醫(yī)護(hù)人員默認(rèn)僅可查閱本科室、本管床患者的病歷，如需跨科室查閱（如會診時），需在“權(quán)限申請”中填寫申請原因、查閱范圍，經(jīng)對方科室主任/質(zhì)控員審批后，系統(tǒng)開放24小時臨時權(quán)限。管理人員（如醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）可通過“批量查閱”功能，按科室、時間段篩選病歷，但需通過“數(shù)據(jù)脫敏”設(shè)置隱藏患者隱私信息（如姓名僅顯示“張\*\*”，身份證號隱藏中間6位）。（三）歷史病歷對比與導(dǎo)出對比分析：在患者病歷頁點擊“歷史病歷”，選擇2次及以上就診記錄，系統(tǒng)自動高亮顯示診斷變化、用藥調(diào)整、檢驗指標(biāo)波動等差異，輔助臨床決策。四、病歷歸檔與權(quán)限管理：流程規(guī)范與數(shù)據(jù)安全（一）病歷歸檔流程患者診療結(jié)束（出院、轉(zhuǎn)院、死亡）后，主治醫(yī)生需在7個工作日內(nèi)完成病歷終末質(zhì)控（檢查完整性、規(guī)范性），點擊“提交歸檔”，系統(tǒng)自動生成“病歷歸檔號”；歸檔后病歷進(jìn)入“只讀”狀態(tài)，如需修改需提交“病歷修改申請”（注明修改原因、修改內(nèi)容），經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，由信息科技術(shù)人員在審計日志記錄下完成修改。（二）權(quán)限精細(xì)化設(shè)置科室管理員可通過“角色管理”模塊，為醫(yī)護(hù)人員分配細(xì)分權(quán)限（如“僅可查看檢驗報告”“可修改病程記錄”“可導(dǎo)出數(shù)據(jù)”），并設(shè)置“操作日志”（記錄所有增刪改操作的時間、人員、內(nèi)容），便于追溯責(zé)任。（三）數(shù)據(jù)備份與災(zāi)難恢復(fù)系統(tǒng)每日凌晨自動備份全量數(shù)據(jù)至異地服務(wù)器，科室管理員可在“數(shù)據(jù)管理”中手動觸發(fā)備份（如重大操作前）。若遇系統(tǒng)故障（如服務(wù)器宕機(jī)、數(shù)據(jù)損壞），聯(lián)系信息科啟動“災(zāi)難恢復(fù)”流程，通過備份數(shù)據(jù)恢復(fù)病歷；恢復(fù)期間可使用“離線病歷模板”手寫記錄，待系統(tǒng)恢復(fù)后補(bǔ)錄。五、系統(tǒng)設(shè)置與個性化操作：提升效率的實用技巧（一）個人界面自定義布局調(diào)整：點擊右上角“設(shè)置”-“界面布局”，可拖動模塊（如“待辦病歷”“消息通知”）調(diào)整顯示順序，或隱藏不常用模塊?？旖菽０澹涸凇皞€人中心”-“模板管理”中，可創(chuàng)建個人常用模板（如“糖尿病隨訪記錄”），編輯時點擊“插入模板”即可快速填充內(nèi)容。（二）科室級系統(tǒng)配置科室主任/管理員可在“科室設(shè)置”中，自定義病歷模板（如添加?？铺赜械脑\斷術(shù)語、檢驗項目）、設(shè)置“診療提醒”（如術(shù)后3天換藥提醒、出院隨訪提醒），并將配置同步至本科室所有賬號。（三）消息與提醒管理待辦事項：系統(tǒng)自動推送“待審核病歷”“待完成病程記錄”等提醒，點擊“待辦”可直接跳轉(zhuǎn)至對應(yīng)操作頁。系統(tǒng)公告：定期查看“公告中心”，獲取系統(tǒng)升級通知、病歷質(zhì)控要求更新等重要信息，避免因操作不規(guī)范導(dǎo)致病歷退回。六、異常情況處理與技術(shù)支持（一）常見問題排查登錄失?。簷z查賬號密碼是否正確（注意大小寫）、醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)是否連通（可嘗試切換Wi-Fi/有線網(wǎng)絡(luò)）；若仍失敗，聯(lián)系信息科排查賬號鎖定狀態(tài)。保存/上傳失?。簷z查網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性（可刷新頁面重試）、文件格式/大小是否符合要求（如附件過大需壓縮）；若提示“數(shù)據(jù)庫沖突”，聯(lián)系信息科排查數(shù)據(jù)重復(fù)錄入問題。（二）技術(shù)支持申請遇到系統(tǒng)故障（如界面卡死、數(shù)據(jù)丟失），可通過以下方式反饋：1.點擊系統(tǒng)右下角“在線客服”，描述問題并上傳錯誤截圖；2.撥打信息科值班電話（分機(jī)號：XXX），說明科室、賬號及問題場景；3.緊急情況（如搶救患者時系統(tǒng)故障），可使用“離線病歷本”手寫記錄，待系統(tǒng)恢復(fù)后補(bǔ)錄，同時聯(lián)系信息科優(yōu)先處理。（三）數(shù)據(jù)安全與合規(guī)合規(guī)自查：定期在“質(zhì)控中心”查看個人病歷的“合規(guī)評分”（系統(tǒng)從完整性、規(guī)范性、及時性三方面評分），針對扣分項（如“現(xiàn)病史未記錄誘因”）及時整改，避免影響科室質(zhì)控排名。結(jié)語電子病歷管理系統(tǒng)的規(guī)范操作，是保障醫(yī)療質(zhì)量、