會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)1/1文書模板-小學(xué)生在校用藥申請(qǐng)書致：[學(xué)校名稱，如：XX市XX區(qū)第一小學(xué)][孩子所在年級(jí)及班級(jí)，如：三年級(jí)（2）班]班主任/學(xué)校醫(yī)務(wù)室尊敬的老師/校醫(yī)：您好！我是貴校[年級(jí)及班級(jí)]學(xué)生[學(xué)生姓名]的家長(zhǎng)[家長(zhǎng)姓名]，身份證號(hào)碼[家長(zhǎng)身份證號(hào)碼]，聯(lián)系電話[家長(zhǎng)手機(jī)號(hào)碼]。因孩子近期[患病原因，如：“感冒引發(fā)咳嗽、過敏性鼻炎復(fù)發(fā)、需長(zhǎng)期服用維生素補(bǔ)充劑”]，經(jīng)[醫(yī)院名稱，如：XX市兒童醫(yī)院/XX社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心]醫(yī)生診斷，需在[用藥周期，如：未來5天/本學(xué)期內(nèi)]按醫(yī)囑服用藥物?？紤]到孩子白天在校期間需按時(shí)用藥以保障治療效果，特向?qū)W校申請(qǐng)?jiān)试S孩子在校期間（或由校醫(yī)/班主任協(xié)助）服用指定藥物，具體情況說明如下，懇請(qǐng)審核批準(zhǔn)。一、申請(qǐng)人與學(xué)生基本信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容家長(zhǎng)姓名[家長(zhǎng)姓名]家長(zhǎng)身份證號(hào)碼[家長(zhǎng)身份證號(hào)碼]聯(lián)系電話[家長(zhǎng)手機(jī)號(hào)碼，確保24小時(shí)暢通]學(xué)生姓名[學(xué)生姓名]學(xué)生所在年級(jí)及班級(jí)[如：二年級(jí)（1）班]學(xué)生身份證號(hào)/學(xué)籍號(hào)[學(xué)生身份證號(hào)碼（如有）/學(xué)籍號(hào)，如：G410102XXXXXXXXX]家庭住址[詳細(xì)家庭地址，如：XX市XX區(qū)XX街道XX小區(qū)6號(hào)樓1單元302室]緊急聯(lián)系人及電話[除家長(zhǎng)外的緊急聯(lián)系人，如：孩子外婆XXX]；聯(lián)系電話：[緊急聯(lián)系人手機(jī)號(hào)碼]二、申請(qǐng)用藥的原因與醫(yī)學(xué)依據(jù)（一）患病情況與診斷結(jié)果孩子于[日期，如：2025年11月5日]出現(xiàn)[癥狀描述，如：“持續(xù)咳嗽（夜間加重）、鼻塞流涕、皮膚瘙癢”]癥狀，遂帶其至[醫(yī)院名稱]就診，經(jīng)[科室，如：兒科/耳鼻喉科]醫(yī)生[醫(yī)生姓名]診斷，確診為[疾病名稱，如：“急性支氣管炎、季節(jié)性過敏性鼻炎、維生素D缺乏癥”]。醫(yī)生根據(jù)孩子的年齡（[X]歲）、體重（[X]公斤）及病情，開具了針對(duì)性治療藥物，并明確要求“需按時(shí)服藥以避免病情反復(fù)/保障治療效果”。（附：醫(yī)院出具的《診斷證明書》復(fù)印件、醫(yī)生處方單復(fù)印件，標(biāo)注醫(yī)生聯(lián)系方式以便學(xué)校核實(shí)）（二）在校用藥的必要性治療需求：孩子的藥物需按“[用藥頻率，如：每日3次/每日1次（午餐后）]”服用，其中[X次]需在白天在校期間（如：午餐后、課間）服用，若遺漏將影響血藥濃度，導(dǎo)致治療效果下降（如：咳嗽加重、鼻炎癥狀反復(fù)）；安全考量：孩子年齡較小（[X]歲），對(duì)藥物的服用劑量、時(shí)間認(rèn)知不足，若僅靠孩子自行記憶，可能出現(xiàn)“漏服、多服、錯(cuò)服”風(fēng)險(xiǎn)；若由家長(zhǎng)中午接送回家用藥，將耽誤孩子午休及下午課程，且來回奔波易導(dǎo)致孩子疲勞，不利于病情恢復(fù)；醫(yī)生建議：就診時(shí)醫(yī)生特別叮囑“需嚴(yán)格按時(shí)間間隔服藥”，并表示“若學(xué)校條件允許，在校期間由專人協(xié)助監(jiān)督用藥更為穩(wěn)妥”，進(jìn)一步說明在校用藥的合理性。三、藥品信息與用藥方案（嚴(yán)格按醫(yī)囑填寫）為確保用藥安全，現(xiàn)將孩子需服用的藥物信息及具體用藥方案詳細(xì)說明，所有內(nèi)容均嚴(yán)格遵循醫(yī)生處方要求：藥品名稱藥品規(guī)格生產(chǎn)廠家主要功效服用劑量服用時(shí)間服用方式注意事項(xiàng)[藥品1名稱，如：小兒止咳糖漿][規(guī)格，如：10ml/支][廠家，如：XX制藥廠]緩解咳嗽、稀釋痰液每次5ml每日3次（早中晚飯后）口服（用自帶量杯量?。┓幒蟀胄r(shí)內(nèi)不喝水，避免影響藥效[藥品2名稱，如：氯雷他定糖漿][規(guī)格，如：60ml/瓶（0.1%）][廠家，如：XX藥業(yè)]緩解過敏性鼻炎引起的鼻塞、流涕每次5ml每日1次（早餐后）口服避免與其他抗過敏藥物同時(shí)服用[藥品3名稱，如：維生素D滴劑][規(guī)格，如：400IU/粒][廠家，如：XX生物制藥]補(bǔ)充維生素D，促進(jìn)鈣吸收每次1粒每日1次（午餐后）口服（可直接吞服/剪開膠囊擠入口腔）需隨餐服用以利于吸收（附：所有藥品的外包裝復(fù)印件、藥品說明書復(fù)印件，重點(diǎn)標(biāo)注“兒童用法用量”“不良反應(yīng)”“禁忌”等內(nèi)容）四、用藥管理與安全承諾為保障孩子在校用藥安全，避免任何風(fēng)險(xiǎn)，我鄭重作出以下承諾，并積極配合學(xué)校做好用藥管理：（一）藥品交付與保管每日早晨送孩子上學(xué)時(shí)，將當(dāng)日所需劑量的藥物（按“服用時(shí)間”分裝好，如：早中晚劑量分別裝入標(biāo)注清晰的小藥盒）交給[指定負(fù)責(zé)人，如：班主任XX老師/校醫(yī)XX醫(yī)生]，并當(dāng)面核對(duì)藥品名稱、劑量及服用要求；藥品包裝上會(huì)清晰標(biāo)注“學(xué)生姓名、班級(jí)、藥品名稱、服用時(shí)間、劑量”，避免與其他同學(xué)的藥品混淆；絕不將“處方藥、過期藥、與病情無關(guān)的藥物”帶入學(xué)校，所有藥品均為正規(guī)醫(yī)院開具或藥店購(gòu)買的兒童專用藥。（二）用藥監(jiān)督與反饋若孩子具備自主服藥能力（需經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)，如：8歲以上可自行吞服片劑），將提前教導(dǎo)孩子“按劑量服用、不與同學(xué)分享藥品”，并懇請(qǐng)班主任/校醫(yī)在服藥時(shí)段提醒孩子；若孩子年齡較?。ㄈ纾?歲以下），懇請(qǐng)由校醫(yī)/班主任協(xié)助喂藥（如：剪開滴劑膠囊、量取糖漿劑量）；每日傍晚接孩子回家后，會(huì)詢問孩子在校用藥情況（是否按時(shí)服用、有無不適），并及時(shí)與班主任/校醫(yī)溝通；若孩子出現(xiàn)“惡心、皮疹、頭暈”等不良反應(yīng)，將立即帶其就醫(yī)，并第一時(shí)間告知學(xué)校；用藥周期結(jié)束后（或病情好轉(zhuǎn)無需繼續(xù)服藥時(shí)），將及時(shí)告知學(xué)校，停止在校用藥申請(qǐng)。（三）責(zé)任承擔(dān)若因以下情況導(dǎo)致任何問題，由我本人承擔(dān)全部責(zé)任：未如實(shí)告知孩子的過敏史（如：對(duì)某類藥物成分過敏）或基礎(chǔ)疾病；提供的藥品信息（劑量、服用時(shí)間）與醫(yī)生處方不符；孩子自行更改用藥劑量或與他人分享藥品（已提前對(duì)孩子進(jìn)行安全教育，若因孩子不遵守規(guī)定導(dǎo)致問題，愿承擔(dān)責(zé)任）。五、附件材料清單（均需提供復(fù)印件并簽字確認(rèn)）家長(zhǎng)身份證復(fù)印件（需家長(zhǎng)簽字確認(rèn)“與原件一致”）；醫(yī)院出具的《診斷證明書》復(fù)印件（需加蓋醫(yī)院公章，標(biāo)注醫(yī)生姓名及聯(lián)系方式）；醫(yī)生開具的處方單復(fù)印件（需清晰顯示藥品名稱、劑量、服用頻次）；所有藥品的外包裝、說明書復(fù)印件（重點(diǎn)內(nèi)容用波浪線標(biāo)注）；《小學(xué)生在校用藥安全承諾書》（需家長(zhǎng)手寫簽字，模板可由學(xué)校提供或自行撰寫）。我深知學(xué)校對(duì)學(xué)生在校用藥的管理嚴(yán)格，也理解此舉是為了保障所有學(xué)生的安全。此次申請(qǐng)完全基于孩子的健康需求，且所有藥品與方案均經(jīng)專業(yè)醫(yī)生確認(rèn)。懇請(qǐng)老師/校醫(yī)綜合考慮孩子的病情，批準(zhǔn)在校用藥申請(qǐng)。若有任何需補(bǔ)充的材料或需進(jìn)一步溝通的事宜