腸外營養(yǎng)素應(yīng)用指南——氨基酸腸外營養(yǎng)（ParenteralNutrition,PN）是通過靜脈途徑為無法經(jīng)胃腸道攝入或攝入不足的患者提供能量及營養(yǎng)素的支持手段，其中氨基酸作為蛋白質(zhì)合成的基本單位，是腸外營養(yǎng)的核心組分。合理應(yīng)用氨基酸制劑不僅能維持氮平衡、促進組織修復(fù)，還可調(diào)節(jié)代謝狀態(tài)、改善患者預(yù)后。以下從生理基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用原則、制劑選擇、劑量與輸注方案、安全性監(jiān)測及特殊人群管理等方面系統(tǒng)闡述腸外營養(yǎng)中氨基酸的應(yīng)用要點。一、氨基酸的生理功能與代謝特點氨基酸在體內(nèi)主要參與蛋白質(zhì)合成（占每日攝入氨基酸的75%-80%），剩余部分通過脫氨基作用參與能量代謝或轉(zhuǎn)化為其他含氮物質(zhì)（如嘌呤、嘧啶、神經(jīng)遞質(zhì)）。人體需通過外源性攝入滿足9種必需氨基酸（EAA）需求（異亮氨酸、亮氨酸、賴氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、蘇氨酸、色氨酸、纈氨酸、組氨酸），非必需氨基酸（NEAA）雖可由體內(nèi)合成，但在應(yīng)激狀態(tài)下（如創(chuàng)傷、感染）合成能力下降，需外源性補充。條件必需氨基酸如谷氨酰胺（Gln）、精氨酸（Arg）在特定病理狀態(tài)下（如腸黏膜損傷、免疫抑制）需額外供給，前者是腸黏膜細胞和免疫細胞的主要能源，后者可促進一氧化氮合成、增強免疫功能。正常成人每日蛋白質(zhì)需求約0.8-1.2g/kg，對應(yīng)氮量約0.13-0.2g/kg（1g氮≈6.25g蛋白質(zhì)）。應(yīng)激狀態(tài)下（如大手術(shù)、燒傷、膿毒癥），分解代謝增強，蛋白質(zhì)需求增至1.2-2.0g/kg/d（氮量0.2-0.32g/kg/d），部分危重癥患者甚至需更高劑量（2.0-2.5g/kg/d），但需結(jié)合肝腎功能調(diào)整。氨基酸代謝受胰島素、生長激素、皮質(zhì)醇等激素調(diào)控，胰島素促進氨基酸進入細胞并加速蛋白質(zhì)合成，皮質(zhì)醇則促進肌肉分解、釋放氨基酸。二、腸外營養(yǎng)中氨基酸的應(yīng)用原則1.適應(yīng)癥：當(dāng)患者無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）滿足≥60%的蛋白質(zhì)需求時，需啟動腸外氨基酸支持。具體包括：-胃腸道功能障礙（如短腸綜合征、腸梗阻、重癥胰腺炎）；-高分解代謝狀態(tài)（嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥）；-經(jīng)口/EN攝入不足（惡性腫瘤放化療、神經(jīng)性厭食）；-圍手術(shù)期營養(yǎng)支持（預(yù)計術(shù)后7天以上無法經(jīng)口進食）。2.禁忌癥：-嚴(yán)重肝性腦病未控制（血氨顯著升高，BCAA/AAA比值＜1.0）；-非終末期急性腎衰竭（無血液凈化支持時，高氮負(fù)荷加重尿毒癥）；-氨基酸代謝障礙（如楓糖尿病、苯丙酮尿癥）；-嚴(yán)重酸中毒未糾正（pH＜7.2）；-對氨基酸制劑成分過敏（如罕見的某些氨基酸異構(gòu)體過敏）。3.應(yīng)用時機：對于無嚴(yán)重代謝紊亂的患者，建議在入院或術(shù)后24-48小時內(nèi)啟動早期腸外營養(yǎng)（EPN）；但對于存在嚴(yán)重應(yīng)激（如感染性休克）的患者，需延遲至血流動力學(xué)穩(wěn)定后（通常72小時內(nèi)）再開始，避免“營養(yǎng)過度”加重代謝負(fù)擔(dān)。三、氨基酸制劑的分類與選擇目前臨床常用氨基酸制劑按用途分為平衡型、疾病專用型及特殊功能型三類，需根據(jù)患者病理生理狀態(tài)選擇。1.平衡型氨基酸：含18-20種氨基酸，EAA/NEAA比例約1:1（如1:1.2），適用于大多數(shù)非特定器官功能障礙的患者（如圍手術(shù)期、慢性消耗性疾?。?。典型配方中，支鏈氨基酸（BCAA：亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）占總氨基酸的20%-25%，可通過血腦屏障競爭芳香族氨基酸（AAA：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）的轉(zhuǎn)運，改善腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)代謝；含硫氨基酸（蛋氨酸、半胱氨酸）占比約5%-8%，需控制劑量以避免高同型半胱氨酸血癥風(fēng)險。2.疾病專用型氨基酸：-肝病專用型：BCAA比例提高至35%-45%，AAA比例降低（如BCAA/AAA比值＞3.5），適用于肝硬化、肝性腦病患者。高BCAA可減少AAA進入腦內(nèi)，降低假性神經(jīng)遞質(zhì)生成；同時BCAA作為肌肉能量底物，可減少肌肉分解、促進氨的利用。-腎病專用型：以EAA為主（占80%-90%），總氮量低（約2-3g/1000ml），適用于非終末期腎衰竭患者。通過補充EAA，利用體內(nèi)潴留的尿素氮合成非必需氨基酸，減少氮負(fù)荷，延緩腎功能惡化；終末期腎?。ㄐ柩簝艋┗颊呖蛇x用平衡型制劑，但需結(jié)合透析頻率調(diào)整劑量（如血液透析后補充0.2-0.3g/kg/d）。-創(chuàng)傷/燒傷專用型：增加精氨酸（5%-8%）、谷氨酰胺（需以二肽形式添加，如丙氨酰-谷氨酰胺）、半胱氨酸等，精氨酸可促進膠原合成和免疫細胞增殖，谷氨酰胺可保護腸黏膜屏障、減少細菌移位。3.特殊功能型氨基酸：-谷氨酰胺雙肽制劑：因游離谷氨酰胺在溶液中不穩(wěn)定，臨床常用丙氨酰-谷氨酰胺（Ala-Gln）或甘氨酰-谷氨酰胺（Gly-Gln），需與其他營養(yǎng)素混合后輸注。適用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、腸瘺、骨髓移植等患者，推薦劑量0.3-0.5g/kg/d（以游離Gln計）。-兒童專用型：模擬母乳氨基酸模式，增加組氨酸（嬰兒必需）、半胱氨酸、酪氨酸比例，減少苯丙氨酸、蛋氨酸含量（避免神經(jīng)毒性），適用于早產(chǎn)兒、低體重兒及兒童患者。四、劑量與輸注方案優(yōu)化1.劑量確定：-成人非應(yīng)激狀態(tài)：0.8-1.2g/kg/d（氮量0.13-0.2g/kg/d）；-應(yīng)激狀態(tài)（如大手術(shù)、感染）：1.2-2.0g/kg/d（氮量0.2-0.32g/kg/d）；-嚴(yán)重?zé)齻ǎ?0%體表面積）、多器官功能障礙（MODS）：2.0-2.5g/kg/d（需監(jiān)測血尿素氮、血氨）；-兒童：1.5-3.0g/kg/d（嬰兒需更高，可達3.5g/kg/d），需結(jié)合生長曲線調(diào)整；-老年人：1.0-1.5g/kg/d（因肌肉減少癥，需避免不足，但肝腎功能減退時需降低劑量）。2.熱氮比：為保證氨基酸被有效用于蛋白質(zhì)合成，需提供充足非蛋白熱卡（NPC），推薦熱氮比（kcal:g）為100-150:1。NPC由葡萄糖（占50%-60%）和脂肪乳（占40%-50%）提供，避免葡萄糖過量（＞5mg/kg/min）導(dǎo)致高血糖、肝脂肪變性；脂肪乳推薦中長鏈混合制劑（MCT/LCT），減少游離脂肪酸堆積。3.輸注方式：-持續(xù)輸注：推薦24小時勻速輸注，避免血氨基酸濃度波動過大，減少尿素生成（短時間大量輸注時，未被利用的氨基酸快速分解為尿素）；-間歇輸注：僅適用于需限制液體量的患者（如心功能不全），但需控制輸注速度（＜0.1g/kg/h），避免高滲性靜脈炎或高氨血癥；-全營養(yǎng)混合液（TNA）：將氨基酸、葡萄糖、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素等混合于同一袋中輸注，可減少污染風(fēng)險、維持恒定營養(yǎng)供給，需注意配伍禁忌（如鈣與磷濃度乘積＜4.4mmol2/L2，避免磷酸鈣沉淀）。五、安全性監(jiān)測與并發(fā)癥處理1.代謝指標(biāo)監(jiān)測：-每日監(jiān)測：血糖（目標(biāo)4.4-10.0mmol/L，重癥患者8.3-10.0mmol/L）、電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂）；-每周2-3次：肝腎功能（ALT、AST、ALP、總膽紅素、血尿素氮、肌酐）、血氨（肝病患者）；-每周1次：血漿氨基酸譜（評估是否存在某種氨基酸缺乏或過量，如苯丙氨酸＞120μmol/L提示可能過量）、前白蛋白（反映近期蛋白質(zhì)合成狀態(tài)，半衰期2-3天，優(yōu)于白蛋白）。2.臨床癥狀觀察：-輸注反應(yīng)：寒戰(zhàn)、發(fā)熱（可能為內(nèi)毒素污染或過敏，需立即停止輸注并送檢）；-酸堿平衡：高氯性酸中毒（某些制劑含鹽酸鹽，如精氨酸鹽酸鹽），需監(jiān)測血氣分析（目標(biāo)pH7.35-7.45）；-肝毒性：長期（＞2周）應(yīng)用可能出現(xiàn)膽汁淤積（直接膽紅素升高）、肝酶異常（ALT/AST＞2倍正常上限），需減少劑量或換用支鏈氨基酸為主的制劑；-神經(jīng)毒性：色氨酸過量可導(dǎo)致5-羥色胺綜合征（嗜睡、震顫），苯丙氨酸過量（如苯丙酮尿癥患者）可引起智力障礙，需根據(jù)血漿氨基酸譜調(diào)整。3.并發(fā)癥處理：-高氨血癥（血氨＞100μmol/L）：減少總氮量，換用肝病專用制劑，必要時給予門冬氨酸鳥氨酸（促進氨代謝）；-高血糖：調(diào)整葡萄糖劑量（＜5mg/kg/min），加用胰島素（初始0.1-0.3U/g葡萄糖），監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c）評估長期控制；-電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥（補鉀40-80mmol/d）、低磷血癥（補磷0.2-0.4mmol/kg/d），需緩慢糾正避免心律失常；-靜脈炎：選擇中心靜脈（如PICC、CVC）輸注，或使用外周靜脈高滲制劑（滲透壓＜900mOsm/L），局部熱敷或外敷喜遼妥。六、特殊人群的個體化調(diào)整1.肝病患者：優(yōu)先選擇肝病專用制劑（BCAA/AAA＞3.5），總氮量0.8-1.2g/kg/d（血氨正常時）或0.6-0.8g/kg/d（血氨升高時），避免使用含芳香族氨基酸高的平衡型制劑。合并腹水時需限制鈉（＜2g/d），但需保證鉀（40-60mmol/d）以維持細胞功能。2.腎病患者：非透析患者選用腎病專用制劑（EAA為主，總氮量0.6-0.8g/kg/d），透析患者可增加至1.0-1.2g/kg/d（血液透析后補充0.2g/kg，腹膜透析每日補充0.3-0.5g/kg）。需監(jiān)測血尿素氮（BUN＜30mmol/L），避免氮質(zhì)血癥加重。3.危重癥患者：早期（72小時內(nèi)）以“允許性低攝入”為主（0.8-1.2g/kg/d），待炎癥反應(yīng)緩解（C反應(yīng)蛋白下降）后逐步增加至目標(biāo)劑量（1.2-2.0g/kg/d）。合并MODS時，需減少含硫氨基酸（蛋氨酸、半胱氨酸）以降低氧化應(yīng)激，增加谷氨酰胺雙肽（0.3-0.5g/kg/d）保護腸黏膜。4.兒童患者：早產(chǎn)兒需更高劑量（2.5-3.5g/kg/d）以滿足生