登革熱診療指南登革熱是由登革病毒引起的急性蚊媒傳染病，主要通過埃及伊蚊和白紋伊蚊叮咬傳播。本病臨床表現(xiàn)多樣，部分病例可進(jìn)展為重癥甚至死亡，早期識別和規(guī)范治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。以下從病原學(xué)、流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷與鑒別診斷、治療及預(yù)防等方面系統(tǒng)闡述診療要點(diǎn)。一、病原學(xué)與流行病學(xué)特征登革病毒（DENV）屬于黃病毒科黃病毒屬，分為4個血清型（DENV-1至DENV-4），各型間無交叉免疫保護(hù)。病毒基因組為單股正鏈RNA，包膜蛋白（E蛋白）是主要抗原，與病毒感染細(xì)胞及誘導(dǎo)中和抗體密切相關(guān)。病毒對熱敏感（56℃30分鐘可滅活），常用消毒劑（如75%乙醇、含氯制劑）可有效殺滅。傳染源主要為登革熱患者（發(fā)病前1天至病程第6天血液中病毒載量最高）及隱性感染者（無明顯癥狀但可傳播病毒）。傳播媒介為埃及伊蚊（主要分布于熱帶地區(qū)）和白紋伊蚊（分布更廣，溫帶地區(qū)亦可見），雌蚊吸血后病毒在唾液腺復(fù)制8-10天即可傳播。人群普遍易感，感染后對同型病毒產(chǎn)生終身免疫，但對異型病毒僅產(chǎn)生短暫交叉保護(hù)，二次感染（尤其不同血清型）發(fā)生重癥風(fēng)險顯著升高。本病流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，我國主要流行區(qū)為廣東、廣西、海南、云南等南方省份，夏秋季（5-11月）為高發(fā)季節(jié)，多因輸入性病例引發(fā)本地傳播。二、臨床表現(xiàn)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，登革熱可分為典型登革熱、重癥登革熱及登革熱休克綜合征（DSS），病程通常分為發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期。（一）發(fā)熱期（病程第1-5天）以突發(fā)高熱為首發(fā)癥狀，體溫可達(dá)39-40℃，持續(xù)3-7天，部分病例呈雙峰熱（熱退1-2天后再次升高）。伴隨癥狀包括：①劇烈頭痛（多位于前額或眼眶后）、肌肉及關(guān)節(jié)痛（俗稱“斷骨熱”）；②食欲減退、惡心、嘔吐；③結(jié)膜充血（類似“紅眼”）、面部及上胸皮膚潮紅（“醉酒貌”）；④病程2-3天可出現(xiàn)皮膚黏膜出血傾向，如注射部位瘀點(diǎn)、鼻出血、牙齦出血，嚴(yán)重者可見嘔血或黑便。（二）極期（病程第3-7天，退熱前后）為病情關(guān)鍵轉(zhuǎn)折期，部分病例因毛細(xì)血管通透性增加出現(xiàn)“滲漏綜合征”，表現(xiàn)為：①血漿滲漏：球結(jié)膜水腫、胸腔積液、腹腔積液（超聲或CT可檢出）；②循環(huán)功能障礙：心動過速、脈壓差縮小（<20mmHg）、血壓下降，嚴(yán)重者發(fā)展為休克（DSS）；③出血加重：皮膚瘀斑、鼻/牙齦出血不止、消化道或呼吸道出血。重癥預(yù)警指標(biāo)包括：持續(xù)高熱>5天、退熱后病情無改善、劇烈嘔吐或腹痛、尿量減少（<0.5ml/kg/h）、血小板計數(shù)進(jìn)行性下降（<50×10?/L）、血細(xì)胞比容升高（較基礎(chǔ)值增加20%以上）等。（三）恢復(fù)期（病程第7-10天）極期后患者體溫穩(wěn)定，滲漏逐漸吸收，血小板計數(shù)開始回升。此階段可出現(xiàn)乏力、食欲恢復(fù)緩慢，部分病例皮膚脫屑或短暫脫發(fā)，通常2-4周內(nèi)完全康復(fù)。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）常規(guī)檢查1.血常規(guī)：病程第2天起白細(xì)胞計數(shù)降低（<4×10?/L），中性粒細(xì)胞減少；血小板計數(shù)于病程第3-5天開始下降（<100×10?/L），重癥病例可降至<20×10?/L；血細(xì)胞比容（HCT）在極期因血液濃縮升高（較發(fā)熱期增加≥20%提示滲漏）。2.尿常規(guī)：可見蛋白尿（+至+++），部分病例有紅細(xì)胞。（二）病原學(xué)與血清學(xué)檢測1.病毒核酸檢測（RT-PCR）：發(fā)病5天內(nèi)陽性率最高（血標(biāo)本或組織標(biāo)本），可用于早期診斷及血清型鑒定。2.抗原檢測：NS1抗原檢測（發(fā)病1-7天陽性），敏感性隨病程延長下降，可作為RT-PCR補(bǔ)充。3.血清學(xué)檢測：①IgM抗體（發(fā)病3-5天出現(xiàn)，持續(xù)3個月）：單次陽性需結(jié)合臨床；雙份血清（間隔14天）IgM滴度4倍升高可確診。②IgG抗體（發(fā)病7-14天出現(xiàn)，終身存在）：恢復(fù)期IgG陽性提示既往感染，急性期與恢復(fù)期雙份血清IgG滴度4倍升高可確診。（三）其他檢查1.凝血功能：部分病例PT、APTT延長，纖維蛋白原降低（提示DIC可能）。2.肝腎功能：ALT、AST輕至中度升高（可達(dá)正常上限5倍）；重癥病例血肌酐升高（提示腎損傷）。3.影像學(xué)：超聲或CT可發(fā)現(xiàn)胸腔/腹腔積液、心包積液；肺部滲出提示毛細(xì)血管滲漏累及肺。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)1.疑似病例：①發(fā)病前14天內(nèi)有登革熱流行區(qū)居住或旅行史；②符合發(fā)熱期臨床表現(xiàn)（高熱+頭痛/肌肉痛/皮疹/出血傾向）。2.臨床診斷病例：疑似病例+實(shí)驗(yàn)室提示（血小板減少+HCT升高或NS1抗原陽性）。3.確診病例：臨床診斷病例+病原學(xué)證據(jù)（RT-PCR陽性、病毒分離陽性或雙份血清IgG/IgM滴度4倍升高）。（二）鑒別診斷1.流行性感冒：無出血傾向及血小板減少，流感抗原檢測陽性。2.基孔肯雅熱：關(guān)節(jié)痛更突出（多為小關(guān)節(jié)腫脹），病毒核酸檢測可鑒別。3.瘧疾：周期性寒戰(zhàn)高熱，血涂片找瘧原蟲陽性。4.傷寒：持續(xù)高熱、相對緩脈、玫瑰疹，肥達(dá)試驗(yàn)陽性，血培養(yǎng)傷寒桿菌陽性。5.腎綜合征出血熱（漢坦病毒感染）：“三紅三痛”（面、頸、胸潮紅；頭痛、腰痛、眼眶痛），病程早期出現(xiàn)蛋白尿及腎功能損傷，漢坦病毒抗體陽性。五、治療原則登革熱尚無特效抗病毒藥物，治療以支持對癥為主，重點(diǎn)是早期識別重癥、防治并發(fā)癥。（一）一般治療1.隔離：患者需防蚊隔離至退熱（病程7天或熱退后24小時），避免蚊蟲叮咬傳播。2.休息與飲食：急性期臥床休息，避免劇烈活動（防內(nèi)臟出血）；給予清淡易消化飲食，補(bǔ)充維生素及水分（口服為主）。3.監(jiān)測：每4-6小時監(jiān)測體溫、心率、血壓、尿量；每日查血常規(guī)（重點(diǎn)血小板計數(shù)及HCT）；重癥病例需監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、動脈血?dú)饧澳δ?。（二）對癥治療1.退熱：首選對乙酰氨基酚（每次10-15mg/kg，每日≤4g），避免使用阿司匹林、布洛芬等非甾體抗炎藥（可能加重出血）。物理降溫（溫水擦?。┻m用于高熱伴寒戰(zhàn)者。2.止痛：肌肉關(guān)節(jié)痛可短期使用對乙酰氨基酚，嚴(yán)重者可予小劑量糖皮質(zhì)激素（如潑尼松10-20mg/d，療程≤3天）。3.補(bǔ)液：發(fā)熱期以口服補(bǔ)液為主（WHO推薦ORS液），每日入量約2000-3000ml（根據(jù)出汗量調(diào)整）；極期出現(xiàn)滲漏時，需靜脈補(bǔ)液（先晶體液，如乳酸林格液，后膠體液如羥乙基淀粉），目標(biāo)維持尿量≥0.5ml/kg/h、收縮壓≥90mmHg、CVP5-10cmH?O。避免過度補(bǔ)液（可能誘發(fā)肺水腫）。4.止血：皮膚黏膜出血可局部壓迫；鼻出血可用腎上腺素棉片填塞；消化道出血予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mg靜注qd）；嚴(yán)重出血（如嘔血、顱內(nèi)出血）需輸注血小板（血小板<20×10?/L或有活動性出血時）或新鮮冰凍血漿（補(bǔ)充凝血因子）。（三）重癥病例處理1.液體復(fù)蘇：滲漏期快速補(bǔ)充晶體液（10-20ml/kg靜滴，1-2小時內(nèi)），若血壓無改善加用膠體液（5-10ml/kg），必要時使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素0.05-0.2μg/kg/min）。2.糾正凝血障礙：DIC患者予低分子肝素抗凝（50-70U/kg皮下注射q12h），同時補(bǔ)充冷沉淀（10-15U）或纖維蛋白原（目標(biāo)≥1.5g/L）。3.器官支持：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）予機(jī)械通氣（小潮氣量6ml/kg）；急性腎損傷（AKI）予連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）。（四）恢復(fù)期管理監(jiān)測血小板計數(shù)至正常（>100×10?/L），逐步恢復(fù)活動（2周內(nèi)避免重體力勞動）。部分患者恢復(fù)期持續(xù)乏力，可予維生素B?、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)。六、預(yù)防措施1.滅蚊防蚊：清除蚊蟲孳生地（如積水容器、廢舊輪胎），定期噴灑殺蟲劑（如氯氰菊酯）；個人防護(hù)使用避蚊胺（DEET）驅(qū)蚊液、蚊帳或長袖衣褲。2.疫苗接種：目前全球已上市的登革熱疫苗（如Dengvaxia）為四價減毒活疫苗，推薦用于9-45歲曾感染過登革病毒的人群（未感染者接種可能增加重癥風(fēng)險），需接種3劑（0、6、1