骨盆骨折診療指南骨盆骨折是高能量損傷中常見(jiàn)的嚴(yán)重創(chuàng)傷，多由交通事故、高處墜落或重物擠壓等暴力因素引起，常合并失血性休克、腹腔臟器損傷、尿道或神經(jīng)損傷等危及生命的并發(fā)癥。其診療需遵循“評(píng)估-分類(lèi)-干預(yù)-康復(fù)”的系統(tǒng)流程，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作與個(gè)體化處理原則。一、臨床評(píng)估與早期識(shí)別病史采集需重點(diǎn)關(guān)注外傷機(jī)制（如側(cè)方撞擊、前后擠壓或垂直剪切力）、傷后癥狀（持續(xù)性骨盆區(qū)疼痛、活動(dòng)受限、會(huì)陰部麻木或排尿困難）及傷后生命體征變化（如血壓下降、心率增快提示失血性休克）。需追問(wèn)是否存在意識(shí)喪失或嘔吐，以排除合并顱腦或胸腹腔損傷的可能。體格檢查應(yīng)遵循“ABCDE”原則（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能、Exposure充分暴露）。首先評(píng)估生命體征，注意有無(wú)面色蒼白、四肢濕冷等休克表現(xiàn)；觸診骨盆前環(huán)（恥骨聯(lián)合、恥骨支）及后環(huán)（骶髂關(guān)節(jié)、髂骨翼），觀(guān)察是否存在壓痛、畸形或異?；顒?dòng)；行骨盆擠壓分離試驗(yàn)（雙手向內(nèi)外側(cè)擠壓髂嵴，引發(fā)疼痛提示前環(huán)損傷）及“4”字試驗(yàn)（屈膝屈髖外展外旋，誘發(fā)骶髂關(guān)節(jié)疼痛提示后環(huán)損傷）；檢查會(huì)陰部、腹股溝區(qū)是否存在瘀斑（如“Battle征”提示骶骨骨折），下肢是否不等長(zhǎng)（提示垂直移位）；同時(shí)評(píng)估下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能（重點(diǎn)檢查坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)支配區(qū)域）及排尿情況（導(dǎo)尿困難或血尿提示尿道損傷）。二、影像學(xué)檢查與分型X線(xiàn)平片為初始篩查手段，常規(guī)拍攝骨盆前后位片，可顯示恥骨聯(lián)合分離（正常＜5mm）、恥骨支骨折、骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬（正常＜3mm）或髂骨翼骨折線(xiàn)。入口位（球管向頭側(cè)傾斜45°）可評(píng)估骨盆內(nèi)旋/外旋移位及骶骨骨折的冠狀面移位；出口位（球管向足側(cè)傾斜45°）可顯示垂直方向移位（如骶骨骨折的矢狀面移位或髂骨向上脫位）。CT掃描是明確骨折細(xì)節(jié)的核心檢查，推薦行全骨盆64排螺旋CT平掃+三維重建，層厚≤1mm?？汕逦@示：①骨折線(xiàn)走行（如骶骨Denis分區(qū)：Ⅰ區(qū)（骶孔外側(cè)）、Ⅱ區(qū)（骶孔區(qū)）、Ⅲ區(qū)（骶管區(qū)））；②關(guān)節(jié)脫位程度（骶髂關(guān)節(jié)脫位＞5mm提示韌帶完全斷裂）；③骨折塊移位方向（如垂直剪切傷的髂骨向上移位）；④合并損傷（如髖臼骨折、腹腔積血）。MRI檢查主要用于評(píng)估軟組織損傷，如骶髂韌帶復(fù)合體（前、后骶髂韌帶及骶結(jié)節(jié)、骶棘韌帶）斷裂、神經(jīng)損傷（骶叢水腫或斷裂）或隱匿性骨挫傷（X線(xiàn)/CT陰性但臨床高度懷疑者）。分型系統(tǒng)是指導(dǎo)治療的關(guān)鍵依據(jù)，常用以下兩種：1.Tile分型（基于穩(wěn)定性）：-A型（穩(wěn)定型）：骨折無(wú)移位或僅前環(huán)輕微損傷（如單側(cè)恥骨支骨折），后環(huán)完整，骨盆環(huán)穩(wěn)定性未破壞；-B型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定）：后環(huán)部分韌帶損傷（如骶髂前韌帶斷裂），允許骨盆前環(huán)外旋移位（B1型，開(kāi)書(shū)樣損傷）或內(nèi)旋移位（B2型，側(cè)方擠壓傷），但垂直方向無(wú)移位；-C型（旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定）：后環(huán)韌帶完全斷裂（骶髂前后韌帶及骶結(jié)節(jié)、骶棘韌帶均損傷），常伴骨盆垂直移位（如垂直剪切傷），多為雙側(cè)損傷（C1單側(cè)、C2雙側(cè)、C3合并髖臼骨折）。2.Young-Burgess分型（基于致傷機(jī)制）：-側(cè)方擠壓（LC）型：外力自側(cè)方作用于骨盆，導(dǎo)致前環(huán)內(nèi)收移位（恥骨支骨折重疊）、后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)壓縮或髂骨翼骨折；-前后擠壓（APC）型：外力自前后方向作用，前環(huán)分離（恥骨聯(lián)合增寬或恥骨支骨折分離）、后環(huán)骶髂關(guān)節(jié)分離（APCⅠ型：輕度分離，韌帶部分損傷；APCⅡ型：明顯分離，骶髂前韌帶斷裂，后韌帶完整；APCⅢ型：完全分離，后韌帶斷裂，垂直不穩(wěn)定）；-垂直剪切（VS）型：外力沿下肢縱軸向上傳導(dǎo)（如高處墜落），導(dǎo)致骨盆后環(huán)完全脫位（髂骨向上移位＞1cm），常伴前環(huán)恥骨聯(lián)合分離或恥骨支骨折；-復(fù)合暴力（CM）型：同時(shí)存在兩種以上致傷機(jī)制（如LC+VS型）。三、急診處理與損傷控制首要目標(biāo)是控制出血、糾正休克并預(yù)防致命并發(fā)癥。1.止血與容量復(fù)蘇：-骨盆骨折出血來(lái)源包括骨折端滲血（約500-1500ml）、盆腔靜脈叢損傷（低壓持續(xù)出血）及動(dòng)脈損傷（如臀上動(dòng)脈分支，高壓噴射性出血）。-早期使用骨盆外固定架或抗休克褲（PASG），通過(guò)機(jī)械穩(wěn)定骨盆環(huán)，減少骨折端活動(dòng)及靜脈出血。外固定架適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，于髂前上棘后方2cm處置入兩枚螺紋釘（深度達(dá)髂骨內(nèi)板），連接橫桿并適當(dāng)加壓（避免過(guò)度擠壓加重神經(jīng)損傷）。-液體復(fù)蘇遵循“損傷控制復(fù)蘇”原則：初始輸注晶體液（如乳酸林格液）1-2L，若血壓仍低，立即輸注濃縮紅細(xì)胞（RBC）、新鮮冰凍血漿（FFP）及血小板（PLT），目標(biāo)比例為1:1:1（如RBC6U+FFP6U+PLT1U），維持血紅蛋白＞70g/L、INR＜1.5、血小板＞50×10?/L。-若經(jīng)上述處理仍持續(xù)低血壓（收縮壓＜90mmHg），需考慮動(dòng)脈性出血，緊急行數(shù)字減影血管造影（DSA）+選擇性動(dòng)脈栓塞（栓塞臀上動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈等出血分支），或開(kāi)腹行骨盆填塞（經(jīng)腹膜外間隙填塞紗條壓迫止血）。2.合并損傷處理：-腹腔臟器損傷（如肝脾破裂、腸穿孔）：超聲（FAST）或診斷性腹腔穿刺陽(yáng)性時(shí)，立即行剖腹探查；-尿道損傷（多見(jiàn)于男性）：導(dǎo)尿失敗或尿道口滴血提示尿道斷裂，需暫行恥骨上膀胱造瘺，3個(gè)月后行尿道會(huì)師術(shù)；-直腸損傷（會(huì)陰部撕裂或指檢有血跡）：立即行結(jié)腸造瘺+直腸修補(bǔ)，避免糞便污染盆腔；-神經(jīng)損傷（下肢麻木、肌力下降）：需記錄神經(jīng)功能基線(xiàn)，早期使用甲鈷胺（0.5mgtid）及鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子（30μgqd），嚴(yán)重壓迫（如骶管內(nèi)骨折塊）需手術(shù)減壓。四、確定性治療選擇治療決策需綜合骨折分型、患者全身狀態(tài)及合并損傷情況，目標(biāo)是恢復(fù)骨盆環(huán)解剖結(jié)構(gòu)、重建穩(wěn)定性并促進(jìn)功能恢復(fù)。1.保守治療：適用于TileA型及部分穩(wěn)定的TileB1型（如開(kāi)書(shū)樣損傷分離＜2.5cm）。-臥床休息4-6周，軸向翻身避免骨盆扭轉(zhuǎn)；-疼痛緩解后開(kāi)始下肢主動(dòng)活動(dòng)（股四頭肌收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)）預(yù)防深靜脈血栓（DVT）；-6周后復(fù)查X線(xiàn)，若骨折線(xiàn)模糊可逐步坐起，8-12周后部分負(fù)重（拄拐行走），3個(gè)月后完全負(fù)重。2.手術(shù)治療：適用于TileB2、B3及所有TileC型骨折，或合并神經(jīng)、血管損傷需解剖復(fù)位者。-外固定架：作為臨時(shí)固定（如急診止血）或definitive治療（如老年患者無(wú)法耐受開(kāi)放手術(shù)）。固定針需避開(kāi)髖臼（位于髂前上棘與髂后上棘連線(xiàn)中后1/3），連接架需跨越骨盆前環(huán)，維持恥骨聯(lián)合或骨折端間距。-內(nèi)固定術(shù)：-前環(huán)固定：恥骨聯(lián)合分離＞2.5cm或恥骨支骨折明顯移位時(shí)，采用恥骨上緣鋼板固定（3.5mm重建鋼板，跨越骨折線(xiàn)4-5孔）；-后環(huán)固定：骶髂關(guān)節(jié)脫位＞5mm或骶骨骨折移位＞1cm時(shí)，可行經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)拉力螺釘固定（在CT引導(dǎo)下，從髂骨經(jīng)骶骨翼置入2枚6.5mm空心螺釘，避免損傷骶神經(jīng)）；骶骨DenisⅢ區(qū)骨折伴骶管狹窄時(shí)，需開(kāi)放復(fù)位+骶骨鋼板固定；-復(fù)合骨折：如合并髖臼骨折（TileC3型），需分期處理（先穩(wěn)定骨盆后處理髖臼），或同期行骨盆-髖臼聯(lián)合固定。五、并發(fā)癥預(yù)防與康復(fù)管理常見(jiàn)并發(fā)癥包括失血性休克（早期死亡主因）、DVT/肺栓塞（PE）、感染（切口或盆腔膿腫）、神經(jīng)功能障礙及骨盆畸形愈合（如雙下肢不等長(zhǎng)、慢性疼痛）。預(yù)防措施：-DVT：所有患者均需機(jī)械預(yù)防（彈力襪、間歇性氣壓泵），無(wú)禁忌時(shí)術(shù)后12-24小時(shí)開(kāi)始低分子肝素（4000IUqd），持續(xù)至完全負(fù)重；-感染：術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用頭孢呋辛（1.5giv），污染傷口加用甲硝唑（0.5giv），術(shù)后體溫正常3天后停藥；-畸形愈合：嚴(yán)格遵循解剖復(fù)位原則（移位＜5mm），術(shù)后定期復(fù)查CT評(píng)估復(fù)位質(zhì)量，殘留移位＞1cm需二次手術(shù)?？祻?fù)訓(xùn)練分三階段：-早期（術(shù)后1-2周）：臥床為主，行股四頭肌等長(zhǎng)收縮（50次/組，3組/日）、踝泵運(yùn)動(dòng)（30次/組，5組/日），預(yù)防肌肉萎縮及DVT；-中期（術(shù)后3-6周）：根據(jù)骨折愈合情況（CT顯示骨痂形成），在助行器輔助下部分負(fù)重（10-20kg），逐步增加行走時(shí)間（從5分鐘/次到20分鐘/次）；-后期（術(shù)后6周后）：完全負(fù)重，加強(qiáng)核心肌群訓(xùn)練（橋式運(yùn)動(dòng)、平板支撐）及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（屈髖＜90°避免內(nèi)固定失效），3個(gè)月后恢復(fù)正?；顒?dòng)（避免劇烈運(yùn)動(dòng)至術(shù)后6個(gè)月）。六、特殊人群處理-兒童骨盆骨折：骨骺未閉合，多為青枝骨折或骺板損傷，優(yōu)先保守治療（臥床3-4周），手術(shù)僅用于嚴(yán)重移位（如骶髂關(guān)節(jié)脫位＞1cm），避免損傷骨骺；-老年患者：常合并骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定需選擇鎖定鋼板或附加骨水泥增強(qiáng)，術(shù)后延遲負(fù)重（6-8周），同