骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折-診療指南及技術(shù)操作診療規(guī)范骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加為特征的全身性骨代謝疾病，好發(fā)于絕經(jīng)后女性及老年男性。隨著人口老齡化加劇，骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折的發(fā)生率顯著上升，其中椎體壓縮性骨折（OsteoporoticVertebralCompressionFracture,OVCF）是最常見的類型之一，約占所有骨質(zhì)疏松性骨折的40%。該疾病不僅導(dǎo)致患者腰背部疼痛、脊柱畸形及功能障礙，還可能引發(fā)呼吸循環(huán)系統(tǒng)受累、心理障礙等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量并增加死亡率。規(guī)范的診療流程對改善預(yù)后、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。一、臨床表現(xiàn)與評估OVCF的臨床表現(xiàn)因骨折急慢性及嚴(yán)重程度而異。急性骨折患者多表現(xiàn)為突發(fā)性腰背部疼痛，疼痛性質(zhì)為銳痛或酸痛，活動(dòng)、咳嗽或翻身時(shí)加重，平臥休息可緩解；疼痛可向胸腹部放射，易被誤診為內(nèi)臟疾病。部分患者無明確外傷史（如輕微扭轉(zhuǎn)、提重物），或僅表現(xiàn)為隱匿性疼痛。慢性骨折患者疼痛程度較輕但持續(xù)時(shí)間長，常伴脊柱后凸畸形（“駝背”）、身高縮短（通常>2cm）及活動(dòng)受限。嚴(yán)重病例可因骨折塊突入椎管或脊髓受壓出現(xiàn)下肢麻木、無力、步態(tài)不穩(wěn)，甚至大小便失禁等神經(jīng)功能障礙。體格檢查需重點(diǎn)關(guān)注：①疼痛定位：棘突及棘突旁壓痛、叩擊痛陽性，對應(yīng)椎體節(jié)段活動(dòng)受限；②脊柱形態(tài)：測量胸腰椎后凸角度（Cobb角），評估是否存在局部后凸畸形；③神經(jīng)功能：檢查雙下肢肌力、感覺、腱反射及病理征，明確是否存在脊髓或神經(jīng)根受壓；④全身狀態(tài)：評估患者營養(yǎng)狀況、肌力水平及平衡能力，判斷跌倒風(fēng)險(xiǎn)。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與輔助檢查（一）診斷依據(jù)OVCF的診斷需結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查。病史采集應(yīng)包括：年齡、絕經(jīng)時(shí)間（女性）、脆性骨折史（如髖部、腕部骨折）、長期糖皮質(zhì)激素使用史、甲狀腺/甲狀旁腺疾病史等。符合以下條件可確診：①存在骨質(zhì)疏松（骨密度T值≤-2.5SD）或骨量減少（T值-2.5~-1.0SD）合并脆性骨折危險(xiǎn)因素；②影像學(xué)證實(shí)椎體壓縮性骨折（椎體高度較正常降低≥20%或高度丟失≥4mm）。（二）輔助檢查1.影像學(xué)檢查-X線平片：為首選初篩手段，可顯示椎體楔形變（前柱高度丟失）、雙凹征（中柱塌陷）或扁平椎（三柱均受累），并評估骨折節(jié)段及相鄰椎體情況。需注意：約30%的早期骨折因骨痂未形成可能漏診，建議拍攝正側(cè)位及雙斜位片。-CT掃描：可清晰顯示骨皮質(zhì)連續(xù)性、骨折線走向、椎弓根受累情況及椎管占位（骨塊突入程度），對判斷骨折穩(wěn)定性及手術(shù)方案制定有重要價(jià)值。三維重建可更直觀評估椎體形態(tài)。-MRI檢查：對早期骨折（72小時(shí)內(nèi)）敏感度達(dá)95%以上，通過T1加權(quán)像低信號、T2加權(quán)像或STIR序列高信號（骨髓水腫）鑒別新鮮與陳舊骨折；同時(shí)可排除腫瘤、感染等其他原因引起的椎體破壞。-骨密度檢測（DXA）：采用雙能X線吸收法測量腰椎或髖部骨密度，T值≤-2.5SD為骨質(zhì)疏松，T值-2.5~-1.0SD為骨量減少。對于無法行DXA檢測者，可通過定量CT（QCT）評估骨密度。2.實(shí)驗(yàn)室檢查-基礎(chǔ)指標(biāo)：血鈣、血磷、堿性磷酸酶（ALP）、肝腎功能，排除甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎性骨病等繼發(fā)性骨質(zhì)疏松。-骨代謝標(biāo)志物：血清Ⅰ型膠原C端肽（CTX）、N端肽（NTX）反映骨吸收，骨鈣素（OC）、Ⅰ型前膠原N端肽（P1NP）反映骨形成，用于評估骨轉(zhuǎn)換速率及藥物療效。-維生素D檢測：25-羥基維生素D[25(OH)D]水平<20ng/mL提示缺乏，需補(bǔ)充維生素D。三、治療原則與技術(shù)操作規(guī)范（一）保守治療適用于：①無神經(jīng)功能障礙；②骨折穩(wěn)定（椎體高度丟失<50%，后凸角度<30°）；③疼痛可耐受或經(jīng)藥物控制后緩解；④合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù)者。1.鎮(zhèn)痛治療-非甾體抗炎藥（NSAIDs）：如塞來昔布（200mgbid）、依托考昔（60mgqd），為一線鎮(zhèn)痛藥物，需注意胃腸道及心血管風(fēng)險(xiǎn)，療程不超過2周。-阿片類藥物：僅用于NSAIDs無效的中重度疼痛，可選羥考酮緩釋片（5-10mgbid），短期使用（≤7天），避免成癮。-降鈣素：鮭魚降鈣素（50IUqd皮下注射）或鰻魚降鈣素（20IUqw肌注），可抑制破骨細(xì)胞活性、減輕骨痛，連續(xù)使用不超過3個(gè)月。2.抗骨質(zhì)疏松治療-基礎(chǔ)補(bǔ)充：碳酸鈣D3（元素鈣1000-1200mg/日+維生素D800-1000IU/日），空腹或餐后1小時(shí)服用，避免與鐵劑、甲狀腺素同服。-骨吸收抑制劑：雙膦酸鹽（阿侖膦酸鈉70mg/周口服，或唑來膦酸5mg/年靜脈輸注）為一線藥物，需監(jiān)測腎功能（肌酐清除率>35mL/min）；地舒單抗（60mgq6m皮下注射）適用于不能耐受雙膦酸鹽或腎功能不全者。-骨形成促進(jìn)劑：特立帕肽（20μgqd皮下注射）用于高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者（如已發(fā)生≥2次脆性骨折），療程≤24個(gè)月。3.支具固定與康復(fù)訓(xùn)練-支具選擇：使用胸腰椎矯形支具（TLSO），需覆蓋胸骨上緣至恥骨聯(lián)合，確保骨折節(jié)段制動(dòng)。佩戴時(shí)間6-8周，每日不超過16小時(shí)（避免肌肉萎縮），睡眠時(shí)可取下。-康復(fù)訓(xùn)練：早期（1-2周）以軸向翻身（保持脊柱中立位）為主，避免坐起；2周后逐步開始床上腰背肌等長收縮訓(xùn)練（如五點(diǎn)支撐法）；4周后可在支具保護(hù)下離床活動(dòng)，6周后增加抗阻訓(xùn)練（如小燕飛），避免前屈、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。（二）手術(shù)治療手術(shù)指征：①疼痛劇烈，保守治療2-4周無效（VAS評分≥7分）；②椎體高度丟失>50%或后凸角度>30°（進(jìn)展性后凸畸形）；③骨折不愈合或假關(guān)節(jié)形成（MRI顯示骨折線持續(xù)存在>6個(gè)月）；④神經(jīng)功能障礙（肌力≤3級或出現(xiàn)感覺障礙）；⑤椎體后壁破裂伴骨塊突入椎管（占位>30%）；⑥多發(fā)骨折導(dǎo)致脊柱失穩(wěn)（≥3個(gè)連續(xù)椎體受累）。1.經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PercutaneousVertebroplasty,PVP）-操作步驟：患者取俯臥位，腹部懸空以減少椎體壓力；C臂透視定位傷椎（正位顯示椎弓根內(nèi)緣，側(cè)位顯示椎體中前1/3）；局部麻醉（1%利多卡因）后，經(jīng)椎弓根入路（胸腰椎采用“外上象限”進(jìn)針點(diǎn)）穿刺至椎體前中1/3；注入調(diào)配好的骨水泥（PMMA，黏稠度呈“牙膏狀”時(shí)注入），胸椎注入量3-5mL，腰椎5-8mL，透視監(jiān)測避免滲漏。-注意事項(xiàng)：骨水泥滲漏是最常見并發(fā)癥（發(fā)生率5%-30%），需控制注入速度及壓力；若滲漏至椎管內(nèi)壓迫神經(jīng)，需立即停止注入并考慮急診減壓；對凝血功能異常（INR>1.5）、嚴(yán)重感染（局部或全身）、椎體完全塌陷（高度丟失>70%）者禁忌。2.經(jīng)皮后凸成形術(shù)（PercutaneousKyphoplasty,PKP）-操作步驟：與PVP類似，但需先置入球囊至椎體前中1/3，緩慢充氣擴(kuò)張（壓力≤300psi），恢復(fù)椎體高度并形成空腔，再注入骨水泥。球囊擴(kuò)張可降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，并部分糾正后凸畸形。-優(yōu)勢：較PVP可更好恢復(fù)椎體高度（平均恢復(fù)10%-15%），減少后凸角度（平均糾正5°-10°），適用于椎體高度丟失明顯或后凸畸形患者。（三）術(shù)后管理1.即刻處理：術(shù)后臥床2-4小時(shí)，監(jiān)測生命體征（尤其呼吸、血壓），警惕骨水泥肺栓塞（表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難，需立即吸氧、抗凝治療）。2.疼痛管理：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)VAS評分通?！?分，若疼痛加劇需復(fù)查CT排除骨水泥滲漏或新發(fā)骨折。3.活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后24小時(shí)可在支具保護(hù)下離床活動(dòng)，避免彎腰、提重物（>5kg）3個(gè)月；3個(gè)月后逐步恢復(fù)正?；顒?dòng)。4.抗骨質(zhì)疏松延續(xù)：術(shù)后1周啟動(dòng)抗骨質(zhì)疏松治療（優(yōu)先選擇雙膦酸鹽或地舒單抗），長期維持治療（≥5年），每6-12個(gè)月復(fù)查骨密度及骨代謝標(biāo)志物。四、并發(fā)癥防治與隨訪（一）常見并發(fā)癥1.骨水泥滲漏：分為椎旁軟組織滲漏（無癥狀，無需處理）、靜脈/椎間孔滲漏（可能引發(fā)肺栓塞或神經(jīng)根刺激，需密切觀察）、椎管內(nèi)滲漏（需急診手術(shù)減壓）。預(yù)防關(guān)鍵：控制骨水泥注入時(shí)機(jī)（黏稠期）、避免過度填充、透視實(shí)時(shí)監(jiān)測。2.相鄰椎體骨折：發(fā)生率約5%-15%，與骨水泥強(qiáng)化后應(yīng)力轉(zhuǎn)移有關(guān)。術(shù)后需加強(qiáng)抗骨質(zhì)疏松治療，避免長期使用硬質(zhì)支具，指導(dǎo)正確姿勢（避免久坐、久站）。3.感染：包括淺表切口感染（局部紅腫、滲液，予抗生素治療）和深部感染（椎體骨髓炎，需清創(chuàng)+萬古霉素骨水泥填充）。術(shù)前嚴(yán)格皮膚消毒，術(shù)中無菌操作，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素（頭孢類，24小時(shí)內(nèi)）。（二）隨訪方案術(shù)后1個(gè)月復(fù)查X線評估骨水泥填充及椎體高度；3個(gè)月復(fù)查CT觀察骨折愈合情況；6個(gè)月及1年復(fù)查DXA監(jiān)測骨密度變化；長期隨訪（每2年）評估脊柱形態(tài)、功能狀態(tài)及再骨折風(fēng)險(xiǎn)。對高?；颊撸挲g>75歲、T值<-3.0SD、≥2次骨折史）需縮短隨訪間隔（每6個(gè)月）。五、預(yù)防策略1.基礎(chǔ)預(yù)防：≥50歲人群每年檢測骨密度；絕經(jīng)后女性及65歲以上男性常規(guī)補(bǔ)充鈣劑及維生素D。